Jens Fiehler, MD, PhD

University Medical Center Hamburg-Eppendorf

Stroke. 2018;49:811-812.

目前,，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病(ICAD)患者行顱內(nèi)支架植入術(shù)（ICS）可獲得的最佳證據(jù),，來源于卒中的二級預(yù)防研究。然而，通過這些數(shù)據(jù)并不能對ICS治療急性腦卒中患者的安全性或有效性得出任何結(jié)論,。

Chang等人報道了頸動脈供血區(qū)急性缺血性卒中的患者，行機械取栓術(shù)（MT）失敗后,，將永久性顱內(nèi)支架置入作為補救治療的多中心經(jīng)驗,。該研究中，591例頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1閉塞的患者,，有148名(25%)行MT失敗,。這一比率超過了最近大型MT試驗中8%-18%的再通不佳率，其部分原因可以通過試驗人群ICAD的發(fā)病率差異來解釋,。

在其研究中Chang等人發(fā)現(xiàn),，補救性應(yīng)用ICS的患者，結(jié)局明顯優(yōu)于單純支架取栓,，同時癥狀性顱內(nèi)出血率或死亡率并沒有增加（mRS評分為0-2,；兩組為39.6% vs 22.0%；P=0.031）,。是否行ICS由具有良好判斷力的術(shù)者決定,。為了更好的理解這一結(jié)果，我們有必要幫助大家回顧一下先前的觀察性研究,。

十余年前,，數(shù)個研究組分享了令人鼓舞的經(jīng)驗，他們使用自膨支架行永久性ICS,，作為前循環(huán)急性卒中患者的一線治療選擇,。這些以栓塞性卒中為主的單臂研究，其再通率和預(yù)后均還不錯,，但隨著支架取栓相關(guān)經(jīng)驗的發(fā)表,，這種做法就被廢棄了。支架取栓無需永久性支架置入,，在避免其潛在風(fēng)險同時,，可獲得更好的結(jié)果。

針對新的適應(yīng)證,，Chang等人對該方法進(jìn)行了重新研究: 由于可能存在ICAD,，機械取栓失敗后，以ICS作為補救措施,。在這種復(fù)雜,、富有挑戰(zhàn)性的條件下，他們得到的結(jié)果不如上述研究令人鼓舞,，因為上述研究將永久性支架置入作為大多數(shù)栓塞性卒中患者的一線治療手段,。

然而，MT再通失敗后行ICS的患者，其結(jié)局要優(yōu)于沒有接受進(jìn)一步侵入性治療的患者,。從既往研究中我們可以知道,，再通失敗（TIMI分級,，0-1）的卒中患者,，術(shù)后90天時，只有約15%可以獲得較好的結(jié)局,。

與栓子閉塞引起的急性卒中不同,，ICAD病變部位原位血栓形成可能對諸如單純支架取栓，或單純吸栓的傳統(tǒng)機械取栓術(shù)反應(yīng)不佳,。一個核心問題是在初次成功再通后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi),，動脈存在再閉塞的可能。只取栓雖然可以擴寬動脈管腔,，但有些情況下,，還需要一個額外的機械支架來支撐翻起的內(nèi)膜，保障動脈血流,。但不幸的是,，目前沒有什么可靠的方法將這些情況同良性的殘余狹窄相鑒別。

（圖片引自Mayfield Clinic）

支架的這一優(yōu)勢可能會被額外的抗血小板治療所抵消,，因為后者可能會增加再灌注相關(guān)的出血風(fēng)險,。該風(fēng)險被認(rèn)為與梗死的大小和灌注不良的程度相關(guān)。在我們的一篇報道中,，發(fā)現(xiàn)使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑進(jìn)行相對強化治療就可以改善預(yù)后,。聯(lián)合靜脈應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑和半量的動脈內(nèi)rt-PA，同時行經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)/支架治療,，似乎可以改善急性椎基底動脈閉塞的神經(jīng)功能預(yù)后,。

Chang等人的報道是前循環(huán)行機械取栓術(shù)失敗的最大病例系列，但并不是第一例,。目前已證實,，ICAD相關(guān)的動脈閉塞，手術(shù)時間較長,、臨床結(jié)局較差,。近來，急診行顱內(nèi)血管成形術(shù)被建議作為MT后發(fā)現(xiàn)潛在ICAD的有效治療措施,。例如,，Yoon等的報道中，應(yīng)用此方法血管成功再通率為95%,， 65%預(yù)后較好,。Kim等對比了46例急診行顱內(nèi)血管成形術(shù)，置入及未置入支架的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性卒中患者。其中,，血管成形術(shù)治療欠佳的患者再閉塞的發(fā)生率增加了28倍,。

綜上所述，對于疑有ICAD的特定急性卒中患者,，急診ICS似乎是MT失敗后的一個有效選擇,。考慮到不同的人種和地理位置,，該方法可應(yīng)用于5% - 30%的MT治療。應(yīng)開展前瞻性單臂研究進(jìn)一步分析,。如結(jié)果證實了Chang等人的觀察,，那么邏輯上下一步應(yīng)進(jìn)行RCT研究。