【臨床資料】

男性，75歲,。右上腹脹痛2小時(shí)入院,?；颊哂?小時(shí)前在無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適伴惡心,，無嘔吐，無腰背放射痛,，無發(fā)熱,。體格檢查：右上腹輕壓痛,，Murphy征（ ）,。B型超聲：膽囊結(jié)石、膽囊炎,；右肝后葉顯示77 mmx56 mm大小的不均質(zhì)性較低回聲區(qū),，邊界尚清，欠規(guī)則,。既往有膽囊結(jié)石病史多年,。AFP 1.10 ng/ml。

圖1肝腺瘤伴癌變

A

B

C

D

【影像學(xué)檢查】

A.CT平掃見肝右葉有一橢圓形低密度腫塊,，邊界欠清,，密度欠均，大小約45 mmx60 mm,；

B.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊不均勻輕度強(qiáng)化,，邊界模糊不清，與正常肝組織分界不清,，另見肝左葉高灌注,；

C.門脈期腫塊仍輕度不均勻強(qiáng)化，稍低于正常肝組織,，邊界欠清,，肝中靜脈被累及顯示不清；

D.平衡期腫塊強(qiáng)化程度與正常肝組織相仿,，基本呈等密度,，其內(nèi)可見低密度區(qū)

【最后診斷】肝腺瘤伴癌變（高分化 術(shù)后病理）。

術(shù)中所見：膽囊約8 cmx3 cm大小,，內(nèi)可觸及結(jié)石,，肝臟無明顯硬化，腫瘤位于右肝VIII段,，侵及肝段下腔靜脈及肝中靜脈,，腫瘤向下侵及肝尾狀葉，且腫瘤固定,，不易推動(dòng),，腫瘤無法切除。

【診斷要點(diǎn)】

肝腺瘤（hepatic adenoma）是肝臟一種少見的良性腫瘤,，好發(fā)于青壯年,。歐美報(bào)道在口服避孕藥的年輕女性中發(fā)病率較高，國內(nèi)這一特點(diǎn)并不明顯,。腫瘤一般為單發(fā),，多為圓形，常有較完整的包膜，大小不一,。病理上肝腺瘤由分化良好,、形似正常肝細(xì)胞的腺瘤細(xì)胞組成，可有空泡形成,，基質(zhì)為毛細(xì)血管及結(jié)締組織,，易出血，肝細(xì)胞腺瘤存在潛在惡變的危險(xiǎn),。

1.臨床表現(xiàn)：一般無明顯臨床癥狀和陽性體征,，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)，也可因腫塊巨大導(dǎo)致壓迫癥狀而就診,。

2.CT表現(xiàn)：

1）CT平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度占位性病變,，出血、鈣化部位為高密度,，邊緣光滑,，周圍可見“透明環(huán)”影，常為特異性表現(xiàn),。

2）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤均勻性明顯強(qiáng)化,，門脈期病變密度下降與正常肝組織呈等密度，平衡期呈低密度,。周圍假包膜動(dòng)脈期無增強(qiáng)表現(xiàn),，門脈期或平衡期常可出現(xiàn)延時(shí)強(qiáng)化,。

3.MRI表現(xiàn)：

1）MRI表現(xiàn)為圓形,、邊界清晰的腫物，多為單發(fā),。

2）T1WI為低信號(hào),，T2WI為高信號(hào)，如腫瘤合并出血,，依血腫時(shí)期而表現(xiàn)不同,。

3）周圍可見低信號(hào)“包膜”影,。

【分析思路】

診斷依據(jù)：

1.右上腹脹痛2小時(shí)人院,。AFP 1.10 ng/ml。

2.CT平掃見肝右葉有一橢圓形低密度腫塊影,，邊界欠清,，密度欠均。

3.動(dòng)脈期示腫塊不均勻輕度強(qiáng)化,，邊界模糊,，與正常肝組織分界不清。門脈期腫塊仍輕度不均勻強(qiáng)化,，稍低于正常肝組織,，邊界欠清,，肝中靜脈被累及消失。平衡期腫塊強(qiáng)化程度與正常肝組織強(qiáng)化程度無明顯差異,，基本呈等密度,，其內(nèi)可見低密度影。

4.該病例無肝細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出”特點(diǎn),，而且AFP正常,，所以肝細(xì)胞癌可以排除。

5.肝中靜脈受累提示惡性征象,。

鑒別診斷：

1.肝細(xì)胞癌：①肝細(xì)胞癌一般動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,，門脈期大多數(shù)強(qiáng)化程度明顯下降，呈低密度,，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn),。②多有乙肝病史，CT上有肝硬化表現(xiàn),。③AFP常增高,。

2.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：為富血供的腫瘤樣病變，不含脂肪,。動(dòng)脈期可顯示FNH的滋養(yǎng)血管,，增強(qiáng)掃描FNH強(qiáng)化均勻一致（除中心瘢痕外），病灶中心呈放射狀分布的低密度纖維性瘢痕影為其特征性表現(xiàn),。

3.肝血管瘤：一般邊界清晰,，動(dòng)脈期周邊部結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨掃描時(shí)間延遲,，對(duì)比劑逐漸向病灶內(nèi)填充,，呈“早出晚歸”特點(diǎn)。