武XX,，女,，61，

2018-4-17初診

主訴：發(fā)作性心悸,、牙痛半月,，平素心口下堅(jiān)硬疼痛

現(xiàn)病史：患者半個(gè)月來常因步行引起心悸，伴咽部緊痛,、左側(cè)牙痛,、頭暈,、乏力，服用硝酸甘油緩解,。平素胃脘脹滿,，受涼則呃逆，手足冰涼,，納呆,。詳問病情，訴心口下如有一個(gè)疙瘩疼痛,，按之劍突下確有堅(jiān)硬感,。

既往：冠心病、心梗,、°房室傳導(dǎo)阻滯病史,，起搏器植入、支架3枚,。

舌脈：脈弦大尺弱,，舌質(zhì)暗苔白膩。

辨證：氣陰兩虛,，氣陷血瘀,，寒瘀互結(jié)，與升陷祛瘀湯,、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯合二仙湯,。

桂枝 10克、細(xì)辛 3克,、 黑附子 10克(先煎),、生麻黃 3克、生黃芪 30克,、北柴胡 10克,、桔梗 10克、醋三棱 10克,、醋莪術(shù) 15克,、黨參 15克、仙茅 3克,、 淫羊藿 10克,、酒山萸肉 10克、制巴戟天 10克,、當(dāng)歸 15克,、知母 10克、黃柏 10克、麥冬 20克,、醋五味子 10克,、香加皮 3克、 紅景天 30克

2018-5-8復(fù)診,，服藥三周,，心悸改善，近三周未用硝酸甘油,，且心下疙瘩減小,，能自己按揉消失 

按：

患者老年女性，冠心病,，久病體弱,，既往既有心梗又有心律失常，水晶介入治療及起搏器植入,，仍有不典型心絞痛發(fā)作,，新增心悸癥狀，辨證屬寒飲互結(jié),、氣陰兩虛,、血瘀阻絡(luò)，以上方治療后病癥迅速緩解,。

桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯值得分析,。

該方治水氣病,，《金匱要略》載：心下堅(jiān),，大如盤，邊如旋杯,，水飲所作,，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之，為寒飲結(jié)于心下所設(shè),。由桂枝去芍藥湯合麻黃附子細(xì)辛湯而成,。

麻桂附辛姜，等辛熱之藥于一方,，散心,、腎、脾三陰之寒飲,。本方之用,，一舉兩得，既針對水氣病,，更治心陽衰微,。桂枝去芍藥湯本為，“太陽病.下之后.脈促胸滿者”，病位在心,，麻黃附子細(xì)辛湯治,，“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者”，病位在腎,。兩方合并,，則少陰寒氣得散，陽氣得復(fù),，瘀血之邪孤立,。

結(jié)合氣陷血瘀及“陰維為病苦心痛”的基礎(chǔ)病機(jī)，另合升陷祛瘀湯及二仙湯,，以圖標(biāo)本兼顧,。

患者發(fā)作性心悸、咽痛發(fā)緊,、牙痛,、頭暈、乏力,，為不典型心絞痛發(fā)作,，且服硝酸甘油可緩解。

  (李進(jìn)整理)

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