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病例：李**,，男，68歲,，2014年11月3日來診,。患者胃癌術(shù)后2月余（胃切除三分之一）,，現(xiàn)化療中,。靜點(diǎn)化療藥物后惡心、嘔吐不消化食物或痰涎,、胃脘滿悶,，不欲飲食，呃逆,，腸鳴,，便不暢。乏力神疲,，面色晦暗,，脈細(xì)短，苔白膩,，舌面瘀斑,。辨為寒熱互結(jié)、脾胃失和,，內(nèi)有停飲,，給予生姜瀉心湯加味： 生姜20g 姜半夏30g 黨參15g 黃連10g 黃芩15g 干姜10g 炙甘草15g 紅棗15g 炒白術(shù)10g 刀豆子30g 14劑 水煎服 2014年11月17日復(fù)診，患者藥后惡心嘔吐漸止,，胃脘滿悶減輕,，食欲逐漸恢復(fù)，腸鳴止,，排便通暢,。已順利結(jié)束第一次化療，休息一周,，現(xiàn)開始第二階段化療第三天,，惡心嘔吐等反應(yīng)較前輕。脈細(xì)弦,，苔薄白質(zhì)暗瘀斑,。給予香砂六君子加減調(diào)護(hù)脾胃善后。 本案患者為胃癌術(shù)后化療者,，本為脾胃之病,，手術(shù)后損傷氣血，脾胃功能更弱，有應(yīng)用毒性很大的化療藥物更重傷脾胃,，胃失和降,，故胃脘滿悶、呃逆,、嘔吐,，脾失健運(yùn)則腸鳴、便不暢,。飲停于胃則嘔吐痰涎、停于腸間則腸鳴瀝瀝,。故用生姜瀉心湯和胃消痞,、散結(jié)消水，取效后再以香砂六君健脾和胃,，調(diào)養(yǎng)鞏固,。 生姜瀉心湯出自《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治法》：“傷寒汗出，解之后,，胃中不和,，心下痞硬，干噫食臭,，脅下有水氣,，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之,?！痹瓰?a target="_blank">傷寒表證已解之后，胃中不和而出現(xiàn)的癥候而設(shè),。原有脾胃虛弱或脾胃失和的病人,，因寒邪凝滯，脾胃氣機(jī)被冰伏凝滯,，經(jīng)辛溫發(fā)散藥物治療后,，表邪雖已解，但脾胃功能尚未恢復(fù),，氣機(jī)升降不利,，則心下痞硬，消化不良,，胃內(nèi)腐熟的食物不能隨胃氣和降,，則干噫食臭，脾運(yùn)失常,，水濕停聚于脅下,、腸間，故腹中雷鳴、下利,。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,，上述癥狀為胃腸功能紊亂的表現(xiàn)，既有胃排空障礙,，消化功能不良,，又有腸蠕動(dòng)過快的癥狀。因此,，本方在現(xiàn)代多用于治療胃腸功能紊亂見腹脹,、呃逆、腹瀉癥狀者,。方中重用生姜四兩,，健胃散水，半夏,、干姜辛溫開結(jié)散寒,，黃連黃芩苦寒以除余熱，黨參,、炙甘草,、紅棗甘溫益氣補(bǔ)中，共奏和胃消痞,、散結(jié)消水之功,。本方有兩個(gè)特點(diǎn)：一是辛開苦降甘調(diào)、寒熱并用,，八味藥中,，用辛散、苦降,、甘調(diào)補(bǔ)多種途徑起到散邪,、扶正、調(diào)理氣機(jī),、恢復(fù)脾胃功能的作用,。寒熱并用，既有苦寒直折的藥物清利郁熱,，又合溫散之品溫化停聚的水濕,；而是生姜干姜并用，二者來源相同,，但生姜發(fā)散力強(qiáng),，更擅長(zhǎng)健胃消水，干姜溫性則更強(qiáng),，更長(zhǎng)于溫里寒,，本方主證是心下痞結(jié),、水濕停聚，故重用生姜健胃散水,，干姜用量則稍減,。 《傷寒論》中方名冠以“瀉心湯”者有五：大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯,、半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,。方中主證均有“心下痞”,，辨其區(qū)別如下：大黃黃連瀉心湯藥僅二味，用于治療熱結(jié)之痞,，即熱結(jié)于心下,，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，心下痞滿不適,，但“按之濡”，辯證要點(diǎn)是“關(guān)上浮”,，即所謂陽(yáng)脈,，提示有熱象，故僅用大黃黃連兩位苦寒之品清熱散結(jié),。附子瀉心湯為熱痞兼有表陽(yáng)虛而設(shè),，用于“心下痞，而復(fù)惡寒,，汗出者”,，因而寒熱并用，以大黃黃連黃芩清熱解毒消痞,，附子扶助陽(yáng)氣,。半夏瀉心湯為柴胡證誤治而致脾胃受傷，升降氣機(jī)失調(diào)而致寒熱之氣互結(jié)痞塞于心下,，沒有有形物質(zhì)的壅滯,，故只有心下痞滿而不硬，可有嘔而無酸腐之氣,。甘草瀉心湯也是傷寒誤下所致,，重傷脾胃之氣，既有心下寒熱之氣互結(jié)之痞證,，又有胃失和降,、虛熱內(nèi)擾的“干嘔、心煩不得安”,，更有脾氣下陷,，下利“日數(shù)十行”,，因而本方更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中益氣，故重用甘草四兩側(cè)重補(bǔ)中焦之虛,。生姜瀉心湯則是素有脾胃虛弱者傷寒汗出已解之后,，脾胃功能未能恢復(fù)，氣機(jī)升降失調(diào)的主方,，辯證要點(diǎn)在于既有胃失和降,、心下痞硬，又有胃內(nèi)腐熟的食物不降反逆而“干噫食臭”,，也有脾胃不運(yùn)的腸鳴下利,，但不似甘草瀉心湯證嚴(yán)重。 小結(jié)：臨床中這幾個(gè)瀉心湯,，尤其是后三者廣泛用于各種胃腸疾病的治療,，但其治療的重點(diǎn)和范圍卻不盡相同。如大黃黃連瀉心湯用于僅有胃脘脹滿,，脈象滑數(shù)有熱證者,，附子瀉心湯用于心下痞滿而兼有寒證者；半夏瀉心湯主要治療胃脹且不硬,，或兼見干嘔者,；生姜瀉心湯主要治療胃反酸，口有異味,，干噦,，脹而且硬兼腸鳴下利；而甘草瀉心湯主要治療胃有燒灼感,，脹硬而且滿,，干嘔，心煩,，兼腸鳴下利次數(shù)多者,。 史老師批語(yǔ)： 舉一反三，聯(lián)想排比是理論聯(lián)系實(shí)踐的重要思維方法,，比較才能有鑒別,。（賀琳總結(jié)） 本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu |
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