來(lái)源：糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)

DR的早期診斷,、早期治療可顯著減少失明的風(fēng)險(xiǎn)，部分DR或DME患者可以無(wú)癥狀,，因此醫(yī)師必須重視且積極開(kāi)展DR篩查并及時(shí)管理（圖1）,。

（一）篩查DR為糖尿病高度特異的慢性并發(fā)癥之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群,，包括白內(nèi)障,、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等,，因此推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進(jìn)行,，眼部檢查項(xiàng)目主要包括視力、眼壓,、房角,、虹膜、晶體和眼底（觀察：微血管瘤,、視網(wǎng)膜內(nèi)出血,、硬性滲出、棉絨斑,、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,、靜脈串珠、新生血管,、玻璃體積血,、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等,。

1. 篩查方法：傳統(tǒng)的眼底鏡檢查包括直接眼底鏡,、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡等,，這些方法簡(jiǎn)便,、快速,，不需特殊、昂貴的儀器,，受檢者容易配合,，但是檢查需要醫(yī)師的主觀判斷，要求有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師采用檢眼鏡進(jìn)行散瞳眼底檢查,，以完成DR篩查,。7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視野眼底照相技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí),，且常需散瞳下進(jìn)行,；熒光素眼底血管造影需要使用造影劑和眼科專業(yè)設(shè)備，價(jià)格較為昂貴且為有創(chuàng)檢查,，通常這些檢查宜在眼科進(jìn)行,。免散瞳眼底攝片篩查DR具有較好的靈敏度和特異度，高質(zhì)量的眼底照片可以篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR^[9],。免散瞳眼底攝片還具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）直觀：通過(guò)數(shù)碼照相,，可以在電腦中放大，晰觀察眼底情況,；（2）可記錄：可以前后對(duì)比,，客觀記錄；（3）操作簡(jiǎn)單：便于操作者掌握,；（4）減少進(jìn)一步檢查以及治療費(fèi)用：可用于患者隨診,；（5）可整合遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高篩查效率：這種模式將基層社區(qū)醫(yī)療資源充分應(yīng)用起來(lái),，便利了糖尿病患者,，同時(shí)避免了眼科專家在往返基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)時(shí)間和費(fèi)用，可以為缺乏有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師的區(qū)域提供有效的DR篩查,，極大地提高了篩查效率,。本共識(shí)推薦內(nèi)分泌科醫(yī)師采用免散瞳眼底攝片篩查DR，同時(shí)建議內(nèi)分泌科醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師共同閱片,。但是應(yīng)當(dāng)指出,，免散瞳眼底攝片不能完全替代全面的眼科檢查，譬如無(wú)法有效篩查DME,。若出現(xiàn)嚴(yán)重的DME或中度非增生期以上的DR征象,，建議在眼科醫(yī)師處行光學(xué)相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查，必要時(shí)行眼底超聲檢查,。部分糖尿病患者瞳孔過(guò)小和（或）患有白內(nèi)障時(shí),，免散瞳眼底照片的拍攝質(zhì)量常不達(dá)標(biāo)，這時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)一步檢查明確眼底情況,。

2. 篩查時(shí)機(jī)：澳大利亞和加拿大指南均提到,，青春期前診斷的1型糖尿病患者應(yīng)在青春期后開(kāi)始篩查眼底,，而英國(guó)指南建議12歲開(kāi)始篩查；美國(guó)和加拿大指南推薦,，在青春期之后診斷的糖尿病患者應(yīng)在診斷3~5年后開(kāi)始篩查眼底,。我國(guó)建議青春期前或青春期診斷的1型糖尿病患者在青春期后（12歲后）開(kāi)始檢查眼底，青春期后診斷1型糖尿病的患者建議在病程5年內(nèi),，必須進(jìn)行第一次DR篩查,。2型糖尿病患者則建議在確診后盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查。已確診糖尿病的患者,，妊娠期間視網(wǎng)膜病變有發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)于計(jì)劃妊娠和妊娠早期進(jìn)行全面眼科檢查。特別指出,，妊娠期確診糖尿病的患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)不增高,，因此孕期不需要進(jìn)行眼底檢查。另外,，DR和DKD密切相關(guān),，2型糖尿病診斷DKD時(shí)需參考是否伴發(fā)DR，因此2型糖尿病伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率下降者需檢查有無(wú)DR,。

3. 篩查頻率：1型糖尿病患者開(kāi)始篩查DR后建議至少每年復(fù)查一次，2型糖尿病無(wú)DR者推薦每1~2年檢查一次,。若已出現(xiàn)DR,，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間。輕度NPDR患者每年一次,，中度NPDR患者每3~6個(gè)月一次,，重度NPDR患者及PDR患者應(yīng)每3個(gè)月一次。糖尿病患者在妊娠后建議在妊娠各期和產(chǎn)后1年內(nèi)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變程度的變化,。如果DR持續(xù)進(jìn)展,，應(yīng)該交由眼科醫(yī)師給予更頻繁的隨訪和相應(yīng)處理。

DR主要臨床表現(xiàn)為：DME,，包括黃斑區(qū)域彌漫性或局灶性的血管滲漏,，其常由滲出性改變導(dǎo)致，包括脂蛋白滲漏（硬性滲出）,、血液（點(diǎn)狀出血等）,；進(jìn)展性血管病變，包括微血管瘤,、視網(wǎng)膜內(nèi)出血,、血管迂曲和血管畸形，最終導(dǎo)致異常毛細(xì)血管生成,；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞,，熒光造影常顯示無(wú)灌注,，是公認(rèn)的潛在致盲并發(fā)癥，且缺乏有效的治療手段,。國(guó)際較為通用的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要采用2002年由美國(guó)眼科協(xié)會(huì)和國(guó)際眼病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（表2,、3）。

DR是可防,、可控,、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷,、有效治療對(duì)延緩病變進(jìn)展,、減少視力喪失至關(guān)重要。DR研究組和DR早期防治研究組的研究結(jié)果證實(shí),，DR患者定期隨診,，接受必要、適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療,，可以使90%的患者避免嚴(yán)重視力下降,。

美國(guó)威斯康辛糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究顯示：從1980至2007年，PDR發(fā)病率下降了77%,，視力受損下降57%^[9],，Beaver Dam眼科研究也得到了一致性的結(jié)論^[10]。通過(guò)對(duì)血糖,、血壓和血脂等危險(xiǎn)因素的控制,，期望DR不再是成年人的首位致盲因素^[11]。

（一）健康教育

糖尿病患者應(yīng)該早期進(jìn)行眼底檢查,，并通過(guò)對(duì)糖尿病患者及其家屬的健康教育,，使其能夠掌握DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式,，遵循有效的隨訪計(jì)劃,，進(jìn)而達(dá)到DR的早防早治。大慶研究的后續(xù)20年隨訪結(jié)果顯示：與正常組相比,，生活方式干預(yù)組具有更低的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平,，且嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率降低47%。對(duì)于暫無(wú)眼部癥狀的糖尿病患者,，應(yīng)全面告知：即使目前視力及眼底情況良好,，仍有發(fā)生嚴(yán)重眼底疾病的可能，需要適當(dāng)治療,。強(qiáng)調(diào)常規(guī)眼底檢查及每年隨訪的重要性,，早期、及時(shí)管理效果最佳。指導(dǎo)患者,，積極控制血糖,、血脂、血壓是防治DR及其進(jìn)展的關(guān)鍵,。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變,，需要轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)一步治療。

（二）代謝紊亂的控制

大量證據(jù)顯示糾正代謝紊亂可改善DR狀態(tài),，降低血糖,、降低血壓及調(diào)節(jié)血脂是防治DR的基本措施。

1. 血糖的管理：血糖的波動(dòng)以及低血糖會(huì)加重眼底改變^[22],，而良好的血糖控制,，可以預(yù)防和（或）延緩DR的發(fā)生及進(jìn)展。推薦個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),，科學(xué)降糖,，同時(shí)重視降糖的速度與幅度。

2. 血壓的控制：腎素-血管緊張素系統(tǒng)研究（Renin Angiotensin System Study,，RASS）顯示,，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）阻斷劑對(duì)1型及2型糖尿病的DR發(fā)生和（或）進(jìn)展有保護(hù)作用,，無(wú)論是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑還是血管緊張素II受體拮抗劑在HbA1c＞7.5%的患者均可延緩DR進(jìn)程 ,，針對(duì)HbA1c≤7.5%的患者尚需更大樣本更長(zhǎng)期的研究?？?/span>地沙坦治療糖尿病腎病試驗(yàn)（DiabeticRetinopathy Candesartan Trials,，DIRECT）提示血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可減少DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可改善輕中度的DR,。此外，有系統(tǒng)性綜述數(shù)據(jù)顯示血壓下降對(duì)DR有明顯益處,，但各種降壓藥物之間無(wú)明顯區(qū)別,。另一項(xiàng)包含21項(xiàng)針對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑對(duì)在DR中作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（13 823例患者）的系統(tǒng)性綜述結(jié)果提示：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥可減少DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并增加DR恢復(fù)的可能性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可增加DR恢復(fù)或改善的可能性,，但對(duì)眼病進(jìn)展未見(jiàn)明顯作用,。RAS阻斷劑在DR中獨(dú)立于血壓之外的預(yù)防及治療作用并不十分確定。共識(shí)建議：糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物,，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預(yù)防視網(wǎng)膜病變的藥物,。

3. 血脂的調(diào)節(jié)：伴有高甘油三酯血癥的輕度NPDR患者，可采用非諾貝特治療,。非諾貝特干預(yù)降低糖尿病事件（The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes,，FIELD）^[12]研究顯示，非諾貝特治療組（200 mg/d）患者的首次激光治療需求較安慰劑組減少31%。FIELD 眼科子研究顯示DME患者采用非諾貝特治療,，較安慰劑顯著減少DR進(jìn)展,。控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial,，ACCORD）^[13]眼科子研究結(jié)果顯示,，與辛伐他汀單藥治療相比，非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀治療減少DR進(jìn)展達(dá)40%,，對(duì)于基線有DR的患者,，非諾貝特顯著減少視網(wǎng)膜病變進(jìn)展高達(dá)57%。非諾貝特在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂,、炎癥,、氧化應(yīng)激、血管新生和細(xì)胞凋亡等方面有一定作用,，可能與改善DR的發(fā)生發(fā)展相關(guān)^[14],。

（四）針對(duì)DR的內(nèi)科治療

1. 改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量：羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性,，抑制血小板聚集因子的合成和釋放,，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成,，阻止微血管基底膜增厚,。臨床證據(jù)顯示其可改善早期DR，如微血管瘤,、出血,、硬性滲出，對(duì)中重度DR的效果等待進(jìn)一步證實(shí),。

（五）眼科治療

1. 根據(jù) DR 的嚴(yán)重程度以及是否合并DME來(lái)決策是否選擇激光治療,，必要時(shí)可行玻璃體切除手術(shù)。

2. DME的治療方法包括激光治療,、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療和糖皮質(zhì)激素治療,。

（六）妊娠合并DR的治療

對(duì)于女性糖尿病患者，妊娠會(huì)加速DR的發(fā)生和發(fā)展,，激光光凝術(shù)可用于治療孕期重度NPDR和PDR,。

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