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中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會2017年神經(jīng)介入學(xué)術(shù)交流項(xiàng)目《神經(jīng)介入資訊》 翻譯：陳豪 校譯：陳如東 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 Spetzler-Martin級系統(tǒng)將腦動靜脈畸形（intracranial arteriovenous malformations，AVM）分為低級別（I-II級）,、中等級別（III級）和高級別（IV-V級）三個等級,，該分級系統(tǒng)最初用于預(yù)測手術(shù)治療AVM的預(yù)后情況，有研究顯示其用于預(yù)測立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery,，SRS）治療小AVM的預(yù)后也是可靠的；SM分級IV-V級AVM因其體積大,、血管構(gòu)筑復(fù)雜,、部位險要等特點(diǎn)，難以成功治療,；SRS已廣泛用于治療手術(shù)切除困難的小AVM,，但其治療SM分級IV-V級AVM的有效性目前尚無共識。 針對上述問題,，Jason P. Sheehan等人進(jìn)行了一項(xiàng)多中心,、回顧性隊(duì)列研究，該研究目的有三：1.描述SRS治療SM分級IV-V級AVM的預(yù)后情況,；2.確定影響預(yù)后的相關(guān)因素,；3.比較SRS治療未破裂和已破裂SM分級IV-V級AVM的預(yù)后情況。 作者從8個伽馬刀治療中心回顧性收集了233例經(jīng)單次SRS（single-session SRS）治療的SM分級IV-V級AVM患者（表1）,，納入標(biāo)準(zhǔn)為：1.SM分級IV-V級AVM,；2.接受單次SRS治療；3.基本資料足以評估病例的人口學(xué)信息,、臨床表現(xiàn),、既往出血史,、畸形團(tuán)特點(diǎn)（直徑、體積,、部位）,、放療前栓塞史以及SRS劑量參數(shù)等；4.SRS治療后隨訪時間≥12個月,；所有病例均接受同種伽瑪?shù)对O(shè)備（Elekta AB）治療,。隨后進(jìn)行臨床隨訪（神經(jīng)功能狀態(tài)）和影像學(xué)隨訪（MRI和血管造影），并將預(yù)后良好定義為：AVM閉塞（隨訪MRI無流空現(xiàn)象,，血管造影無異常動靜脈溝通）,、無放療后出血（post-SRS hemorrhage）、無永久癥狀性放療相關(guān)改變（radiation-induced changes,，RIC）,，平均隨訪時間為84.5個月（12個月~275.6個月）。分析結(jié)果如下： 1.61例患者（26.2%）預(yù)后良好,，單因素分析顯示大型AVM（P=0.002）和既往出血史（P=0.044）與預(yù)后不良相關(guān),，而多因素分析顯示僅大型AVM（P=0.04）與預(yù)后不良相關(guān)。 2.隨訪3年,、7年,、10年、12年,，AVM閉塞率分別為15%,、34%、37%,、42%,，多因素分析顯示放療前無栓塞史（P=0.024）和淺表部位AVM（P=0.019）分別為放療后AVM閉塞的獨(dú)立影響因素，而與AVM直徑無關(guān),。 3.SRS治療后共39例出血,，總出血率為16.7%，標(biāo)化后的年出血率為3%,，多因素分析顯示大型AVM（P=0.049）為放療后出血的獨(dú)立影響因素,。 4.總RIC率為32.6%，其中癥狀性RIC為10.3%,，永久性RIC為3.9%,，分析顯示放療前無栓塞史（P=0.05）與低RIC率相關(guān)。 5.在單次SRS治療未破裂SM分級IV-V級AVM和已破裂者亞組比較中,，未破裂組共110例,，預(yù)后良好22例（20%），AVM閉塞31例（28.2%）,；已破裂組共123例,，預(yù)后良好39例（31.7%）,，AVM閉塞52例（42.3%）。分析顯示未破裂組SM分級IV-V級AVM的良好預(yù)后率和閉塞率顯著低于已破裂組,，而兩組間放療后出血率,、RIC率、癥狀性RIC率,、永久性RIC率無明顯差異（表2）,。 綜上所述，作者認(rèn)為單次SRS治療SM分級IV-V級AVM的有效性有限,，良好預(yù)后率并不高,，尤其未破裂組良好預(yù)后率更低，因此不推薦將單次SRS作為治療SM分級IV-V級AVM的常規(guī)方法,。 ▲專家點(diǎn)評（于加?。喝A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，神經(jīng)外科） 這是一篇關(guān)于單次SRS治療SM分級IV-V級AVM有效性的多中心,、回顧性研究,，總體來看，研究設(shè)計(jì)合理,，統(tǒng)計(jì)方法得當(dāng),，思維邏輯清晰，但也有一些不足之處： 1.應(yīng)該注意到,，這雖是一個多中心研究（個別中心僅提供了1個病例）,，但不是一個前瞻性研究，且樣本量不大,，故說服力不夠強(qiáng),。 2.本研究結(jié)果顯示，單次SRS治療前有栓塞史較無栓塞史的AVM閉塞率更低,。作者分析原因可能與栓塞材料的阻擋影響定位、栓塞材料對射線的散射或吸收,、栓塞誘導(dǎo)的血管再生以及栓塞后血管再通有關(guān),。但是也應(yīng)該考慮到臨床工作中SRS治療前栓塞的目的和臨床效果，如靶向栓塞畸形團(tuán)中的動脈瘤和高流量動靜脈瘺,，可以降低AVM出血風(fēng)險和緩解臨床癥狀,。 3.從文章可以看出，單次SRS治療SM分級IV-V級AVM的總出血率為16.7%,，標(biāo)化后年出血率為3%,，與其自然破裂率相當(dāng)，故獲益不明顯,，且永久性RIC較高,，故不支持單次SRS治療此類病變,。 4.對于已閉塞的AVM（83例），文中有19例（8.2%）僅靠MRI判斷,，另64例（27.5%）用MRI聯(lián)合血管造影判斷,。已閉塞的83例AVM中有13例（占AVM閉塞例數(shù)的15.7%）發(fā)生放療后出血，文中并未提及這13例出血是否發(fā)生在上述19例中,，故單獨(dú)用MRI來判斷AVM閉塞的可靠性值得商榷,。 5.單次SRS治療后的亞組分析中，未破裂組放療后死亡率為7.3%,，高于破裂組（死亡率3.3%）2倍,，讓人難以理解，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，可能與樣本量小有關(guān),。文中未分析死亡原因。 6.無論SRS治療前栓塞與否,，單次SRS治療后都不能獲得滿意的良好預(yù)后,，那么分次栓塞后放療，或栓塞后分次放療是否更有效,，有待進(jìn)一步研究,。 7.隨著對AVM的發(fā)生發(fā)展、血管構(gòu)筑以及血流動力學(xué)的認(rèn)識進(jìn)一步加深,，隨著栓塞材料,、栓塞技術(shù)以及栓塞理念的進(jìn)一步改進(jìn)，未來AVM的栓塞效果無疑將得到進(jìn)一步提高,。文中SRS治療前栓塞的理念,、技術(shù)、材料皆不得而知,，故臨床醫(yī)生不能僅靠有栓塞史的AVM在SRS治療后閉塞率低這一點(diǎn)而否定治療前栓塞的作用,。 總之，SM分級IV-V級AVM的風(fēng)險主要為其破裂導(dǎo)致的死亡和嚴(yán)重殘疾,，治療充滿挑戰(zhàn),，到底何種治療方法更具優(yōu)勢，期待更大樣本,、更多中心,、更前瞻性的研究證實(shí)。 點(diǎn)評專家簡介：于加省,，醫(yī)學(xué)博士,、主任醫(yī)師、副教授,、碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)主任（2016年9月~）兼神經(jīng)外科副主任（2009年9月~）,。 學(xué)會任職：湖北省卒中學(xué)會副會長；湖北省卒中學(xué)會神經(jīng)外科分會首屆主任委員,；中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會第一屆青年委員會副主任委員,；中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)微侵襲治療專業(yè)委員會常務(wù)委員；中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會常委委員,；中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會第一屆委員會委員,；中國抗衰老促進(jìn)會神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會委員；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會第六屆青年委員,；中華醫(yī)學(xué)會湖北省神經(jīng)外科分會常務(wù)委員,；中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會第三、四屆神經(jīng)介入專家委員會委員,；中國醫(yī)師協(xié)會湖北省神經(jīng)外科學(xué)分會第一屆常務(wù)委員,；中華醫(yī)學(xué)會湖北省創(chuàng)傷學(xué)會第二屆委員會委員；湖北省病理生理學(xué)會神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會第四屆常務(wù)委員,；湖北省武漢市醫(yī)學(xué)會第三屆醫(yī)療鑒定專家,；湖北省武漢市臨床重點(diǎn)專科評審專家,；《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》審稿專家,；《神經(jīng)損傷與功能重建》審稿專家；《中國微侵襲神經(jīng)外科雜志》審稿專家,。 個人主要成績：從事神經(jīng)外科專業(yè)近20年,，擅長中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病的微創(chuàng)（介入及顯微手術(shù)）治療。曾在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心進(jìn)修學(xué)習(xí)（2002~2003）,。后來作為訪問學(xué)者至德國Erlangen-Nürnberg大學(xué)附屬神經(jīng)外科醫(yī)院（2008）,、美國南卡醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)介入中心（2012）學(xué)習(xí)交流。在同濟(jì)醫(yī)院開展了多項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù),，多次獲院青年基金和新技術(shù),、新業(yè)務(wù)基金及院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)一等獎,。承擔(dān)國家“十一五”科技支撐計(jì)劃橫向課題,、國家自然科學(xué)基金、省自然科學(xué)基金和市科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目多項(xiàng),。參編（參譯）《腦內(nèi)出血》,、《腦積水》,、《血管介入基本技術(shù)》,、《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》、《聽神經(jīng)瘤》,、《腦腫瘤學(xué)》,、《臨床神經(jīng)外科指南第二版》,、《臨床病例診療剖析》（外科學(xué)分冊）、《顱腦損傷》,、《小兒神經(jīng)外科學(xué)》,、等學(xué)術(shù)專著10余部。 文章來源： |
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