當今社會,，各種甲狀腺疾病的發(fā)生率逐漸升高，尤其是在這個腫瘤隨處可見的時代,，甲狀腺結(jié)節(jié)也讓許多患者“談結(jié)色變”,，認為結(jié)節(jié)就等同于惡性腫瘤。其實這種憂慮大可不必,，所有甲狀腺結(jié)節(jié)中,，只有5%左右的結(jié)節(jié)才是惡性腫瘤,，另外95%的結(jié)節(jié)可以是退行性變、炎癥,、良性腫瘤,、鈣化,、纖維疤痕組織、血腫,、囊腫或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,。好大夫工作室核醫(yī)學(xué)科吳震宇

    甲狀腺結(jié)節(jié)是指在正常甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的細胞增生引起的腫塊，其質(zhì)地,、形態(tài)以及血供情況與正常甲狀腺不同,，大約有80%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)是通過B超檢查發(fā)現(xiàn)的。那B超報告中的哪些特征對于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有幫助呢,？一般我們可以通過以下幾方面來鑒別：

    首先要看的就是結(jié)節(jié)內(nèi)是否有鈣化,。由于大約80%左右的惡性腫瘤內(nèi)有鈣化，而只有大約50%的良性結(jié)節(jié)內(nèi)才有鈣化,，因此鈣化是一個甲狀腺癌的重要標識,。當然，并非所有類型的鈣化都提示甲狀腺癌,，這其中還可以細分為：1）微鈣化：表現(xiàn)為后方帶或不帶聲影的點狀強回聲,，大多為沙粒體或髓樣癌內(nèi)部淀粉沉積物繼發(fā)的鈣化和纖維化，在大約40%~60%的甲狀腺癌內(nèi)可有此表現(xiàn),；2）邊緣鈣化：指的是位于甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部位的鈣化,，常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是良性結(jié)節(jié)的標志,；3）粗鈣化和鈣化斑：是指單個粗大鈣化灶,，且在鈣化區(qū)域超聲未顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，常見于甲狀腺良性病變,，比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,、甲亢等甲狀腺彌漫性病變中。許多老年人的甲狀腺內(nèi)粗鈣化,、邊緣鈣化或鈣化斑,，大多是由于甲狀腺組織退變、炎癥以及營養(yǎng)不良造成的,。

    有文獻報道,，以45歲為年齡分界，甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化與良惡性發(fā)生率有明顯差異（P=0.002）,。也就是說,，年輕患者（<45歲）有甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)時應(yīng)高度警惕惡性可能。

    除了結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化可以鑒別以外,，其他一些的結(jié)節(jié)特征也很有診斷意義,，包括

1）結(jié)節(jié)邊界不清晰。大約80%~90%的甲狀腺惡性腫瘤的邊界是不清或者欠清晰的，而大部分良性結(jié)節(jié)的邊界都是非常清晰的,，僅有15%左右邊界不清的表現(xiàn),。

2）回聲不均勻。研究發(fā)現(xiàn),，>90%的惡性腫瘤的回聲不均勻,。雖然也有2/3的良性結(jié)節(jié)的回聲不均，但一旦B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)回聲均勻,，基本上可以認為其惡性可能很小了,。

3）囊性成分不均勻。一般來說,，囊性成分越多,，良性結(jié)節(jié)的可能性越大。那些含纖維分隔的多房性囊性,、呈“蜂窩狀”圖像的結(jié)節(jié)基本就可以肯定是良性結(jié)節(jié)了,。而小的囊性結(jié)節(jié)內(nèi)有強回聲伴后方增強，即伴“彗星尾征”偽像的囊性結(jié)節(jié)也是良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn),。而囊實性成分混合的結(jié)節(jié),，尤其是囊壁有結(jié)節(jié)狀隆起，囊壁厚度不均勻者都要高度懷疑惡性腫瘤的可能性了,。

4）低回聲結(jié)節(jié),。幾乎所有的惡性結(jié)節(jié)和大部分（約90%）的良性結(jié)節(jié)都是屬于低回聲結(jié)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)回聲屬于等回聲或高回聲的,，基本可以看作良性結(jié)節(jié)處理了,。

5）結(jié)節(jié)內(nèi)血流表現(xiàn)。各種良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)均會有血流表現(xiàn),，但惡性結(jié)節(jié)還是有其特異性的,。一般惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的血流在彩色多普勒超聲上顯示為多血供型，而且結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂,。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特點是可見血流在結(jié)節(jié)間穿行,、繞行,；而腺瘤的內(nèi)部血流信號呈點狀或條束狀分布,；當發(fā)現(xiàn)腺瘤周邊血流信號較豐富時，一般提示是囊腺瘤,。

6）頸部淋巴結(jié)腫大,。除了甲狀腺結(jié)節(jié)本身的特征表現(xiàn)以外，頸部淋巴結(jié)也是一個非常重要的鑒別證據(jù),。一般來說,，正常腫大的淋巴結(jié)在B超上表現(xiàn)為橢圓型，并可見淋巴門或臍結(jié)構(gòu)。如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)同時伴有頸部淋巴結(jié)腫大,，且腫大淋巴結(jié)的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失,、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化,，血流信號紊亂時提示此結(jié)節(jié)為惡性且已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。需要指出的是，B超對頸部血管周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)比較敏感,，但對甲狀腺周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（中央組淋巴結(jié)）不是很敏感,，這可能與B超的工作原理有關(guān)。

    綜合說來,，如果發(fā)現(xiàn)一個甲狀腺結(jié)節(jié)屬于低回聲實性結(jié)節(jié)伴微鈣化,、邊界不清、回聲不均勻,、血流紊亂,，則其為惡性結(jié)節(jié)的可能性將超過90%。如果同時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大伴淋巴結(jié)構(gòu)異常,，則更應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤,，必要時可以直接手術(shù)確診。而發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)屬于高回聲,、邊界清晰,、回聲均勻、囊性成分較多且頸部淋巴結(jié)無異常時,，其為良性結(jié)節(jié)的可能性也將超過九成,。有文獻報道，純囊性結(jié)節(jié)和由多個小囊泡占據(jù)50% 以上結(jié)節(jié)體積,、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)中,，幾乎100%為良性。

    最后再提一點,，甲狀腺結(jié)節(jié)的良,、惡性與結(jié)節(jié)的大小無直接關(guān)系。直徑小于lcm甚至只有1~2mm的結(jié)節(jié)中,，惡性并不少見,。結(jié)節(jié)的良惡性也與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)，是否可觸及僅和結(jié)節(jié)生長的部位有關(guān),。雖然已有不少文獻報道單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性比例高于多發(fā)結(jié)節(jié),，但在臨床上我們碰到的甲狀腺癌中多發(fā)病灶的也不少見。