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三短一長”方案是臨床上常用的胰島素強(qiáng)化治療方法之一。因大多數(shù)人每日3次正餐,“三短一長”方案是指每次正餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類似物,早餐前或睡前注射長效胰島素或其類似物,。 該方案比較接近生理性胰島素分泌的模式 “三短一長”方案中長效胰島素或其類似物補(bǔ)充了基礎(chǔ)胰島素的不足,每餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類似物補(bǔ)充了餐時胰島素的不足,。該方案可較精細(xì)、周到地調(diào)控全天血糖,。理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)能覆蓋全天24小時,無明顯峰值,避免空腹和餐前低血糖,。方案中長效胰島素或其類似物(如甘精胰島素)較符合要求。餐時胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值,從而通過抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖,。此外,理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎(chǔ)水平,避免下餐前出現(xiàn)低血糖,。方案中采用的短效人胰島素或超短效胰島素類似物(如門冬胰島素)起效快、作用時間短,能較好地模擬生理性餐時胰島素分泌,。 方案的適宜和不適宜對象 下列情況可采用“三短一長”方案:在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后,餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者;在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上,血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者;血糖較高如空腹血糖超過13.9mmol/L的初發(fā)2型糖尿病患者,。所有的1型糖尿病患者都可以采用這種胰島素治療方案。 凡是低血糖發(fā)生后對患者可能造成的危害比血糖達(dá)標(biāo)的益處更大時,不宜長期采用“三短一長”胰島素強(qiáng)化治療,包括:嚴(yán)重低血糖高?；颊?如最近有嚴(yán)重低血糖史者,、對低血糖缺乏感知者、腎上腺皮質(zhì)功能不全,、β-阻滯劑治療者,、垂體功能低下者);幼年或高齡患者;有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植者除外);有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者;酒精中毒和有藥物成癮者;精神病或智障者。 “三短一長”方案如何實(shí)施? 胰島素每日總量依據(jù)個體血糖等情況估計,?；A(chǔ)餐時胰島素分配是以胰島素總劑量的50%作為基礎(chǔ)量,剩余部分分配到餐前注射。較保守的開始治療劑量可定為早,、中,、晚餐前各4～6單位短效胰島素或超短效胰島素類似物,睡前注射8～10單位長效胰島素或其類似物,然后根據(jù)餐前和睡前血糖的水平分別增減睡前和三餐前的胰島素用量,每3～5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次增減的劑量為1～4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)?？崭?早餐前)血糖過高,有可能是由于前一天睡前胰島素應(yīng)用不足;若中餐前血糖高(≥7.0mmol/L),常提示早餐前胰島素不夠;若晚餐前糖過高,可加中餐前胰島素劑量;若睡前血糖過高,可加晚餐前胰島素劑量,。在治療早期,患者血糖不穩(wěn)定,可住院觀察,并調(diào)節(jié)胰島素用量;血糖穩(wěn)定后,患者方可在家自行監(jiān)測血糖,每周測1～2天血糖譜(餐前、睡前),并依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,。 “三短一長”方案強(qiáng)化治療分兩類,一類是短期治療,主要是針對新診斷的2型糖尿病患者或口服降糖藥繼發(fā)失效的患者,目的是消除葡萄糖毒性,恢復(fù)B細(xì)胞功能,使患者獲得較長時間的部分緩解或完全緩解,。另一類是長期治療,主要是針對2型糖尿病口服藥物繼發(fā)失效的患者,目的是修復(fù)胰島B細(xì)胞功能中能夠恢復(fù)的部分,不能恢復(fù)者就用強(qiáng)化血糖控制來減少并發(fā)癥的發(fā)生。因而“三短一長”方案的療程宜個體化,也可簡化治療,。 實(shí)施“三短一長”方案的注意事項(xiàng) 開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅持生活方式干預(yù),。仍應(yīng)注意控制飲食,減輕體重。因?yàn)橐葝u素用量偏大,會增加食欲,如果不注意控制飲食,就不可避免增加體重,。 進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生,。低血糖是胰島素治療中最為突出的隱患,不僅危險,還會阻礙血糖控制達(dá)標(biāo),低血糖引起的高血糖假象還可能對病情判斷造成誤導(dǎo),。胰島素劑量調(diào)節(jié)遵循低劑量開始,小劑量增加的原則,非常適合于家庭治療者和老年患者。新診斷的2型糖尿病友采用“三短一長”方案強(qiáng)化治療,可以很快控制血糖,。在自身胰島功能部分逆轉(zhuǎn)后,可能會發(fā)生低血糖,此時需要及時減少胰島素劑量甚至停用胰島素,。患有嚴(yán)重的胃輕癱者,用超短效胰島素類似物可能導(dǎo)致即刻的餐后低血糖和隨后的高血糖,因?yàn)橐葝u素類似物會在營養(yǎng)物在小腸吸收前,發(fā)揮降糖作用,。這樣的患者應(yīng)用人短效胰島素,則胰島素作用與食物的吸收能夠更好地匹配,。腎衰竭可改變胰島素的體內(nèi)過程,應(yīng)關(guān)注由于胰島素的蓄積所導(dǎo)致的延遲性低血糖。 由于大部分2型糖尿病患者存在明顯的胰島素抵抗,即使使用生理劑量的胰島素仍然不足以控制高血糖,胰島素的日劑量明顯增大,。為避免高胰島素血癥,可以聯(lián)合使用雙胍類,、糖苷酶抑制劑或格列酮類協(xié)助控制血糖,減少外源胰島素用量。 |
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