中國口腔頜面外科雜志

2018年5月第16卷第3期

聚桂醇硬化劑治療口腔頜面部血管瘤和脈管畸形專家共識

中華口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學組

提要：

 血管瘤和脈管畸形是一組復雜的來源于脈管系統(tǒng)的疾病,。 嬰幼兒血管瘤以內(nèi)皮細胞增殖為特征,，是最常見的嬰幼兒良性腫瘤。 脈管畸形是胚胎發(fā)育時期脈管系統(tǒng)發(fā)育異常所致,，超過 60%的脈管畸形發(fā)生于頭頸部,。 血管瘤和脈管畸形可能引起嚴重的面部畸形和功能障礙，硬化治療是其常用的治療方法,。 過去常用的硬化劑有平陽霉素,、博來霉素、無水乙醇,、十四烷基硫酸鈉,、OK-432、強力霉素,、魚肝油酸鈉等,。 近年來，國產(chǎn)硬化劑聚桂醇被廣泛用于血管瘤和脈管畸形的治療,， 泡沫化硬化治療技術的發(fā)展推動了其臨床應用,， 其治療有效性和安全性已被大量研究所證實。 為了進一步規(guī)范該技術的應用,，我們組織專家制定了該專家共識,。 今后將依據(jù)最新出版的文獻和臨床治療經(jīng)驗及時更新，為該領域的臨床醫(yī)師提供指導,。

關鍵詞：

口腔頜面部,；血管瘤；脈管畸形,；聚多卡醇,；聚桂醇；泡沫化硬化治療

文獻編號：

DOI：10.19438/j.cjoms.2018.03.017

硬化治療是口腔頜面部脈管疾病常用的治療方法。過去常用的硬化劑有平陽霉素,、博萊霉素,、無水乙醇、OK-432,、聚多卡醇,、強力霉素、十四烷基硫酸鈉,、魚肝油酸鈉等。近年來,，國產(chǎn)硬化劑聚桂醇（lauromacrogol）越來越廣泛地用于脈管疾病的治療,。聚桂醇的化學名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，分子式為C12H25（OCH2CH2）nOH（n=9）,，與德國產(chǎn)聚多卡醇（polidocanol,，POL）注射液（安束喜，Aethoxysklerol）是同一種化合物,。POL研發(fā)于1931年,，最初被用作局部麻醉劑[1]。1963年,，德國醫(yī)師Peter Lunkenheimer首次應用泡沫化POL治療靜脈曲張[2],。腔內(nèi)注射可能導致紅細胞、血小板溶解以及血小板衍生微粒形成等[3],，但其發(fā)揮硬化作用的主要機制仍然是血管內(nèi)皮細胞損傷,，血管內(nèi)膜剝離及內(nèi)膜下膠原纖維暴露，血小板聚集,、凝血系統(tǒng)激活,，血栓形成、成纖維細胞增生以及靜脈纖維化[4],。

1990年代以后,，泡沫化制備技術日益成熟[5]。泡沫化硬化治療技術（foam sclerotherapy）顯著提高了硬化劑的治療效果,。液體硬化劑與氣體混合后形成的泡沫,，增加了硬化劑與血管壁接觸的表面積，可以更有效地發(fā)揮對血管內(nèi)皮細胞的損傷作用,。硬化劑泡沫化后,，使用總劑量明顯減少，有利于降低其對機體潛在的損害,。對于部分低流速脈管畸形,，泡沫化硬化劑能夠置換畸形管腔內(nèi)的血液或淋巴液，維持硬化劑的初始濃度，最大限度地發(fā)揮硬化治療作用,。多項臨床對照研究證實,，POL泡沫在閉鎖曲張靜脈方面明顯優(yōu)于POL液體[6-7]。

POL硬化治療早期主要用于肢體靜脈曲張,，以后逐步應用到口腔頜面-頭頸部靜脈畸形,、淋巴管畸形的治療，且獲得了滿意的治療效果[8-12],。文獻中也可見將POL用于動靜脈畸形,、嬰幼兒血管瘤治療的報道[13-14]。盡管相關報道均對治療效果給予了肯定,，但是在應用方面需嚴格掌握適應證,。動靜脈畸形屬高流速血管畸形，在血液流速未有效控制的前提下,，硬化劑很難發(fā)揮對血管內(nèi)皮細胞的破壞作用,，且泡沫化硬化劑中的氣體可能形成氣栓，引起嚴重并發(fā)癥,。Grover等[14]在應用潑尼松龍口服與POL硬化治療相結(jié)合的方法治療嬰幼兒血管瘤時發(fā)現(xiàn)病變消退理想,，但是部分病例出現(xiàn)了缺血性壞死、潰瘍等并發(fā)癥,。如果病變位于口唇,、顏面部，則會對患者外觀造成影響,，所以在選擇病例時排除了面部血管瘤患者,。

POL和聚桂醇硬化治療技術的安全性和有效性已被大量研究證實，其推廣應用為脈管疾病的治療提供了一種新的選擇,，但是操作技術不當,、不合理應用也會給患者帶來不必要的并發(fā)癥和風險。為了進一步規(guī)范其臨床應用,，我們參閱了大量國內(nèi),、外學者的研究資料，結(jié)合部分專家的治療經(jīng)驗,，制定了該共識,。專家共識確定了POL和聚桂醇硬化治療血管瘤和脈管畸形的適應證、應用方法,、不良作用的預防處理措施,，以及對臨床應用起到指導作用。隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展,，研究的不斷深入,，本共識將根據(jù)該領域最新的研究成果，定期進行修改和更新。

1 適應證

（1）增殖期嬰幼兒血管瘤,、不消退型先天性血管瘤（NICH）以及血管瘤消退或治療后遺留的毛細血管擴張,；

（2）口腔黏膜微靜脈畸形，激光治療療效不佳的增生型微靜脈畸形,；

（3）淋巴管畸形,；

（4）靜脈畸形；

（5）經(jīng)動,、靜脈途徑實施有效栓塞硬化后,，血液流速顯著降低的動靜脈畸形；

（6）化膿性肉芽腫,。

2 禁忌證

（1）對聚桂醇過敏者,；

（2）脈管畸形急性炎癥期；

（3）伴有感染,、壞死的嬰幼兒血管瘤；

（4）流速快,、回流靜脈粗大的高回流靜脈畸形,；

（5）未經(jīng)控制的高流速動靜脈畸形；

（6）急性嚴重心臟病未經(jīng)有效治療者,、心臟卵圓孔未閉者,；

（7）急性肺部疾病（如支氣管哮喘）,，伴有呼吸困難者,。

3 治療前檢查及準備

（1）詢問病史：發(fā)病及經(jīng)治情況，藥物過敏史,，心血管系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng)病史等；

（2）體格檢查：大體檢查及脈管疾病?？茩z查等,；

（3）實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血,、肝腎功能檢查,，心電圖、胸片等常規(guī)檢查,；

（4）病變影像學評估：根據(jù)具體病情選擇B超,、CT/CTA、MRI/MRA,、DSA,、瘤腔造影等檢查，明確病變范圍、供血及回流情況等,；

（5）簽署知情同意書,。

4 治療操作

制劑硬化治療可選擇應用原液或泡沫化制劑。泡沫化制劑制備方法：準備10mL注射器,，三通閥,、無菌紗布、頭皮針等,，硬化劑為1%聚桂醇,。應用2副10mL注射器，按1∶3～1∶4比例分別抽取原液,、空氣或CO2氣體,，通過三通閥快速推注10～15次，制備成氣,、液混合充分的泡沫,。泡沫制備、注射過程中需觀察泡沫的穩(wěn)定性,，如果出現(xiàn)泡沫不均勻,、不穩(wěn)定或快速液化現(xiàn)象，可調(diào)整液,、氣比例或推注次數(shù),，也可加入少量（0.5mL）玻璃酸鈉注射液，以提高泡沫的穩(wěn)定性和維持時間,。

4.1 血管瘤的輔助治療

血管瘤治療以口服,、外敷藥物為主，聚桂醇硬化治療僅作為輔助療法,。硬化劑通過破壞增生的血管內(nèi)皮細胞以及瘤體內(nèi)的滋養(yǎng)或供血動脈發(fā)揮作用,。

操作方法：消毒皮膚后，取頭皮針從血管瘤周邊的正常皮膚向瘤體基底部單點或多點穿刺,，如果瘤體內(nèi)抽到回血,，每個穿刺點推注原液0.5～1mL，總量不超過3mL,；如果瘤體內(nèi)未抽到回血,，行瘤體內(nèi)多點注射，每個穿刺點推注原液不超過0.2mL,。也可應用泡沫化制劑,，總用量<5mL?？芍貜妥⑸?，治療間隔時間4周,。對增殖速度快、范圍廣,、血管豐富,，嚴重影響患者面容和功能的血管瘤，可選擇導管法腔內(nèi)治療+經(jīng)皮聯(lián)合治療技術,，閉塞血管瘤的滋養(yǎng)+供血動脈,，促使其向消退期轉(zhuǎn)化。

4.2 微靜脈畸形的硬化治療

原液或泡沫在微靜脈畸形的微血管內(nèi)有一定的流動性,，對畸形微血管具有破壞作用,，可用于口腔黏膜微靜脈畸形的治療。對于激光治療療效不佳的皮膚增生型微靜脈畸形,，也可嘗試應用該方法,。治療時需控制劑量，以避免組織壞死,、瘢痕形成,。

操作方法：頭皮針從正常組織內(nèi)穿刺進入病變區(qū)，注射泡沫,。先少量推注,，硬化劑在病變微血管內(nèi)流動后繼續(xù)推注，單次注射劑量2～8mL,。也可應用原液，其具體用量視病變大小而定,。治療間隔時間3～4周,。

4.3 靜脈畸形的硬化治療

靜脈畸形大部分病變可經(jīng)皮或經(jīng)黏膜穿刺直接注射，范圍廣泛,、位置深在的病變可在B超引導或熒光透視數(shù)字減影等影像設備輔助下治療,。

操作方法：治療區(qū)消毒后，用頭皮針穿刺,。同一囊腔可選擇2個穿刺點,，抽到回血后，一個穿刺針注射泡沫化制劑,，另一個穿刺針盡量抽出腔內(nèi)血液,，以利于藥液、血液置換及硬化劑彌散,。依據(jù)囊腔大小,，一般每點注射3～6mL硬化劑?？煞侄帱c注射,，每次治療泡沫總量<40mL具有更高的安全性,。面部病變治療后可采用彈力頭套加壓包扎48h。間隔3～4周后給予二次治療,，直至病變消退,。部分靜脈畸形也可直接應用原液（1%）注射，單次注射劑量不超過10mL,，具體用量視病變大小而定,。對于范圍較大（直徑＞3cm）或回流速度較快的靜脈畸形，可同時注射博萊霉素以提高療效,，縮短療程,。

4.4 淋巴管畸形的硬化治療

泡沫化聚桂醇對大囊型、微囊型淋巴管畸形的畸形淋巴管均有破壞作用,。大囊型淋巴管畸形常為多囊,，治療時需多個囊腔分別注射。必要時可在B超引導下操作,。盡量抽盡淋巴液以利于藥物與內(nèi)皮細胞充分接觸,，以更有效地發(fā)揮破壞作用。

大囊型淋巴管畸形的治療操作方法：治療區(qū)消毒后,，用頭皮針穿刺,。同一囊腔可放置2個頭皮針，一個穿刺針注射藥物,，另一穿刺針用于抽吸淋巴液并確定泡沫化制劑注射到囊腔內(nèi),。盡量抽盡淋巴液，以利于藥物與內(nèi)皮細胞充分接觸,，更有效地發(fā)揮破壞作用,。依據(jù)囊腔大小，一般每點注射3～6mL硬化劑,。治療間隔時間3～4周,，直至病變消退。面部病變治療后可采用彈力加壓包扎48h,。微囊型淋巴管畸形行病變區(qū)間質(zhì)內(nèi)注射,，可選擇原液或泡沫化制劑，注射劑量參考微靜脈畸形,。

4.5 動靜脈畸形的輔助治療

聚桂醇硬化治療不能作為動靜脈畸形的主要治療方法,。動靜脈畸形經(jīng)動、靜脈途徑有效栓塞硬化,，血液流速轉(zhuǎn)變?yōu)榈土魉贍顟B(tài)后,，聚桂醇原液或泡沫可用于治療殘余的畸形血管腔或皮膚內(nèi)增生的微血管。硬化劑注射方法和治療間隔時間同靜脈畸形,。

4.6 化膿性肉芽腫的硬化治療

聚桂醇原液或泡沫硬化治療對化膿性肉芽腫均有良好的破壞作用,。

操作方法：皮膚或黏膜消毒后,，取頭皮針從病變周邊向瘤體基底部單點或多點穿刺注射，病變區(qū)顏色發(fā)白后停止注射,。硬化劑用量視病變大小而定,。化膿性肉芽腫治療后病變區(qū)可能形成痂殼,，一般無需處理,，待其自然脫落。

5 不良反應的預防及處理[15-19]

硬化治療后早期可能會出現(xiàn)疼痛,、水腫,、炎癥反應等，多數(shù)在患者可接受范圍,；嚴重者可給予鎮(zhèn)痛劑,、冰袋冷敷、抗生素等處理,。輕度組織缺血性壞死,、淺表潰瘍大部分能夠自然愈合。泡沫注射后色素沉著發(fā)生率高于原液,，可通過減少硬化劑劑量及治療次數(shù)降低其發(fā)生率,，也可通過涂抹氫醌乳膏予以減輕。腮腺咬肌區(qū)注射偶爾會出現(xiàn)暫時性面癱,，一般能自行恢復,，預防方法是注射時盡量避開面神經(jīng)總干及主要分支區(qū)域。過敏反應有時會帶來嚴重風險,，發(fā)生后應立即做抗過敏,、對癥等處理，做好病歷記錄,，避免后期再次使用,。

硬化劑偶爾會進入到正常組織或組織間隙,，引起廣泛皮下淤血,、氣腫；嚴重者靜脈回流受阻,、組織壞死,，可能造成嚴重的顏面畸形和功能障礙。預防的關鍵是提高操作技術,，耳郭,、額顳部等末梢部位注射時一定要避開正常動脈走行，切勿將藥液注射到正常動脈內(nèi)或鄰近部位,，以免造成皮膚或耳郭缺血壞死,。B超引導或熒光透視下注射有助于提高治療的精準性,。此外，還需合理選擇適應證,，根據(jù)病變的部位,、范圍、血流情況等控制好治療劑量,。

肺栓塞,、心肌梗死、異常氣栓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血等不良反應發(fā)生率很低,，但是可能對機體帶來嚴重危害,。硬化劑注射前、注射過程中應充分評估病變的回流及血管交通情況,，控制藥物注射的劑量,、速度。部分患者在治療中或治療后5～10min出現(xiàn)不同程度嗆咳,，提示有空氣回流到肺部,，一般在給氧或安靜休息15～30min后消失。如果嗆咳嚴重,，患者有缺氧,、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，應立即停止硬化劑注射,，密切觀察患者生命體征并做進一步檢查,、處理。對于有先天性心臟病家族史的患者,，或需要大劑量硬化劑治療的患者,，需常規(guī)行超聲心動圖檢查，了解有無卵圓孔未閉,，預防腦血管氣栓或異常氣栓發(fā)生,。對于高流速動靜脈畸形，應嚴格選擇適應證技術應用,，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,。

總之，合理選擇病例,，詳細評估病情,，規(guī)范操作技術，控制劑量,，均有助于降低并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生率,。

（楊耀武、鄭家偉,、孫沫逸,、趙吉宏,、王緒凱、秦中平,、范新東,、高慶紅、朱聲榮執(zhí)筆整理）

利益沖突聲明：無,。