摘要：妊娠期高血壓性心臟病是在妊娠期高血壓疾病基礎上發(fā)生的心臟泵血功能減退,，嚴重者甚至出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭綜合征,，其病情兇險，病死率高,，發(fā)病隱匿,，早期癥狀易被忽略。對于妊娠期高血壓疾病患者要采取積極降壓等治療,，動態(tài)進行心功能評估,，積極糾正高危因素，預防心力衰竭（心衰）的發(fā)生,。已發(fā)生急性心衰者,，按照一般急性心衰的原則治療的同時應治療導致子癇前期的原發(fā)病，并及時終止妊娠,。

關鍵詞：子癇前期,；妊娠期高血壓疾病,；心力衰竭

妊娠期高血壓疾病長時間血壓控制不佳導致心臟后負荷增加和心肌缺血損害,，可以并發(fā)妊娠期高血壓性心臟病，嚴重者發(fā)生心力衰竭,，是重度子癇前期最嚴重的并發(fā)癥之一［1］,。產婦病死率占妊娠期高血壓疾病死亡者的25%，圍產兒死亡率11.43%,。該病多發(fā)生于孕晚期或產后,，其病情兇險，發(fā)病較隱匿,。如能早期診斷并采取恰當?shù)姆乐未胧?，可有效降低孕產婦及圍產兒死亡率［2］。本文旨在探討妊娠期高血壓性心臟病的早期診斷和預防以及心衰的治療，減少妊娠期高血壓疾病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,。

1    病理生理基礎

        妊娠期高血壓疾病患者由于長期血壓控制不佳,，全身小動脈廣泛痙攣，外周血管阻力增加,，左房左室壓力增大，導致心臟射血阻力（即心臟后負荷）增加,；冠狀動脈痙攣,，引起心肌缺血、血管內皮細胞通透性增加導致心肌細胞間質水腫,，心肌收縮功能減退,，對心肌活檢可見病理性心肌細胞肥大、點狀出血等不同程度的心肌損傷,；當心肌嚴重受損,，左心功能失代償時，就會出現(xiàn)左心衰竭,，最終導致全心衰竭,。同時由于妊娠期高血壓疾病患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經系統(tǒng)過度興奮，不僅使全身外周血管阻力增加,，加重高血壓程度,，亦導致一系列神經內分泌因子的激活，從而產生心肌重構,，而心肌重構反過來又使RAAS和交感神經系統(tǒng)進一步興奮,，加重高血壓和心肌重構，形成惡性循環(huán),。妊娠期高血壓疾病患者腎損害,、蛋白丟失引起低蛋白血癥，膠體滲透壓降低,，引起組織液向肺泡和肺間質滲漏,，加之左心功能不全和低蛋白血癥的出現(xiàn)，極易發(fā)生急性肺水腫,。妊娠期貧血,、感染、多胎妊娠等都是引起左心衰的附加因素,。在糾正低蛋白血癥和貧血,，輸注白蛋白和紅細胞的過程中，由于膠體的輸注增加了心臟的前負荷,，誘發(fā)心衰,。因此，在低排高阻型血流動力學改變的基礎上出現(xiàn)心肌嚴重受損和容量負荷過多是引起妊娠期高血壓性心臟病和心衰的主要原因。

2    常見臨床表現(xiàn)

2.1    癥狀    沒有心臟基礎疾病的育齡女性往往有較好的心臟代償功能,，妊娠期高血壓性心臟病早期沒有臨床表現(xiàn),，或者僅出現(xiàn)乏力、疲倦,、頭昏,、心悸、體重增加明顯等非特異性改變,，隨疾病加重,，可以出現(xiàn)心功能失代償表現(xiàn)，如氣促,、咳嗽,、咳痰、咯血,、不能平臥需高枕位,、半臥位或端坐呼吸困難，心衰極重者可以出現(xiàn)嚴重低氧血癥,，心源性休克,，煩躁、神智模糊,、昏迷甚至死亡,。

2.2    體征    心功能代償期，除了高血壓,、水腫等妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)外其他體征不明顯,，僅心率加快，容易忽略和漏診,。心功能失代償時以急性左心衰為多見,，生命體征不平穩(wěn)，呼吸急促,、心率加快,、面色灰白、大汗淋漓,、口唇發(fā)紺,、心臟擴大、P2亢進,、舒張期奔馬律,、肺底直至全肺聞及濕性啰音。瀕死狀態(tài)時血氧飽和度（SpO2）下降,、心率由快變慢,、血壓由高變低。

2.3    早期心衰    通常重度子癇前期治療不及時可以并發(fā)心衰，但少數(shù)患者以心衰為重度子癇前期的首發(fā)表現(xiàn),，并且發(fā)病兇險,。當患者出現(xiàn)下述癥狀和體征，應考慮為早期心力衰竭：（1）輕度自身活動后即出現(xiàn)心悸,、胸悶,、氣短。（2）安靜狀態(tài)時心率仍然大于110次/min,，呼吸大于20次/min,。（3）平臥時因胸悶而坐起呼吸。（4）肺底持續(xù)性濕性啰音,，咳嗽后不消失［3］。

3    輔助檢查的意義

        結合率先發(fā)生的子癇前期的典型臨床表現(xiàn),，配合相關的輔助檢查,，便于妊娠期高血壓性心臟病的診斷和鑒別診斷。

        超聲心動圖和心電圖是輔助診斷的主要手段,，也是妊娠期高血壓性心臟病與其他心臟病相鑒別的主要方法,。妊娠期高血壓性心臟病，12導聯(lián)心電圖和24h動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)心率加快,、各種心律失常和心肌缺血等表現(xiàn),。超聲心動圖表現(xiàn)出射血分數(shù)的降低，心臟舒張功能受損,，左室壁增厚,、左房增大甚至心包積液。同時排除心臟結構異常,，可以和先天性心臟病及風濕性心臟病相鑒別,；圍產期心肌病的超聲心動圖表現(xiàn)可以相似，但結合沒有高血壓和蛋白尿的臨床表現(xiàn),，可以相鑒別,。

        重度子癇前期診治過程中要關注心功能。肌鈣蛋白,、心肌酶學和B型利鈉肽（BNP）異常升高是提示心肌受損的敏感指標,，盡早檢測可以在臨床心衰表現(xiàn)出現(xiàn)前幫助早期診斷妊娠期高血壓性心臟病。在子癇前期尤其是重度者水腫明顯或體重增加較快,，伴有貧血和低蛋白血癥者,，檢測這些生化指標可以幫助診斷是否有早期心衰的發(fā)生。

4  預防心衰的發(fā)生

        妊娠期高血壓性心臟病的發(fā)生與高阻低排型血流動力學改變有關,。妊娠期高血壓疾病的多種病理生理變化和器官損傷如低蛋白血癥,、貧血、腎臟損害等均是導致心衰的不良誘因。因此,，要預防心衰的發(fā)生,，首先要積極治療原發(fā)病，控制血壓,，消除心衰發(fā)生的不良誘因,；其次要加強孕期監(jiān)管，早期發(fā)現(xiàn)心衰,，及時終止妊娠,。

4.1    病因治療    及時恰當診斷和治療妊娠期高血壓疾病，是預防的關鍵,。要早期診斷妊娠期高血壓疾病,，尤其是重度子癇前期，及時給予充分的降壓,、解痙,、抗凝等治療，其中以降壓尤為重要,，以解除血管痙攣,，可以降低心臟后負荷，增加冠脈供血,，改善心肌供血供氧狀況,。

4.2    減少和消除誘因

4.2.1    呼吸道感染    呼吸道感染，尤其是肺炎,，肺組織炎癥充血,，增加肺循環(huán)阻力，同時發(fā)熱,、心率增快等加重心臟負擔,；頻繁咳嗽可引起暫時性肺動脈高壓，加重右心室負荷,。多種因素加重心臟病,，誘發(fā)心衰［4］。孕期應減少前往人流較多的場所,，避免發(fā)生上呼吸道感染,。若妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)夜間嗆咳等癥狀，不要輕易診斷呼吸道感染,，應與心衰的早期癥狀加以鑒別,，以免造成心衰的誤診和漏診，耽誤治療,。

4.2.2    合并貧血,、低蛋白血癥和嚴重的水腫    長期嚴重的貧血導致心肌缺氧,，代償性心率加快，泵功能增加,，心臟可引起高排血量性血循環(huán),；低蛋白血癥導致心肌水腫，兩者均增加心臟負荷,，引起心臟擴大和肥厚,、心肌細胞缺氧、心臟代償功能下降,，發(fā)生心臟病甚至心衰［4］,。

4.2.3    不恰當?shù)闹委?   大量蛋白尿可以繼發(fā)低蛋白血癥，臨床上常補充白蛋白和血漿,，嚴重貧血者采用輸血治療,。膠體成分過多導致血容量增加，回心血量增加,，如果沒有及時同步利尿治療,，心臟負擔加重而誘發(fā)心衰和肺水腫。因此,，妊娠期高血壓疾病合并貧血或低蛋白血癥者應嚴格控制輸液量和補液速度，輸血或白蛋白后同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測心功能變化,。

        妊娠期高血壓疾病患者在孕期和圍手術期一定要控制液體入量和速度,，謹慎擴容治療。當有嚴重的液體丟失（如嘔吐,、腹瀉,、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足時增加補液,，高凝狀態(tài)者以抗凝為主［5］,。剖宮產終止妊娠后，如果沒有明顯的失血,，一般輸液1000mL左右,，補液速度以＜100mL/h為宜，在手術的最初3 d要出量大于入量,。

4.2.4    其他    避免使用腎臟毒性大的藥物,，積極治療妊娠期糖尿病和甲狀腺功能亢進。多胎妊娠,、羊水過多者要關注子癇前期的發(fā)生,。

4.3    孕期一般預防    保證充足的休息和睡眠時間，減少體力活動,；放松精神,，穩(wěn)定情緒,。側臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。合理營養(yǎng),，保證攝入足量的蛋白質和熱量,，防止貧血和低蛋白血癥。低脂清淡飲食,。

4.4    加強孕期監(jiān)管    對每例妊娠期高血壓疾病患者,，在降壓解痙等治療的同時要進行心功能的評估，及早診斷妊娠期高血壓性心臟病,。要關注是否存在胸悶,、氣促、乏力,、胸痛,、咳嗽等不適，要觀察水腫和尿量變化等,，重視血壓監(jiān)測,、心率（律）和心肺的聽診，定期定量復查蛋白尿,，酌情定期復查血紅蛋白,、血小板、肝腎功能,、電解質,、心肌酶學、肌鈣蛋白,、BNP（或pro-BNP）,、心電圖（或動態(tài)心電圖）、心臟超聲,、血氣分析等,，復查頻率根據(jù)疾病情況而定［5］。反復評估其心功能,，以及時發(fā)現(xiàn)早期心衰,，調整處理方案，決定繼續(xù)妊娠的可能性,。

4.5    及時終止妊娠    妊娠晚期,、分娩期和產褥期的最初3d是心臟負擔最重的3個高峰期。終止妊娠可以減輕心臟負荷,，改善心功能,。應針對孕周、胎兒大小,、病情程度進行分析和個體化評估,，同時考慮心衰發(fā)生及原發(fā)病進展,，確定是否終止妊娠。

4.6    產時及產后的預防    輕度子癇前期患者經陰道分娩過程中需要心電監(jiān)護,，嚴密監(jiān)測患者的自覺癥狀,、心肺情況。避免產程過長,；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛,，以減輕疼痛對于血流動力學的影響；盡量縮短心臟負荷較重的第二產程,，必要時可使用產鉗或胎頭吸引助產,。剖宮產手術中要加強心電監(jiān)護，必要時頸外靜脈插管便于中心靜脈壓的監(jiān)測,，選擇椎管內麻醉,，防止低血壓，同時控制補液速度和補液量,，防止血容量過多誘發(fā)或者加重心衰,。產褥期加用抗生素防止感染。研究表明,，產后繼續(xù)降壓,、鎮(zhèn)靜、利尿,，有利于降低遠期心血管疾病如心肌梗死,、心肌病的發(fā)生率［6］。

5    治療急性心衰

        在重度子癇前期基礎上發(fā)生的急性心力衰竭,，以急性肺水腫伴左心擴大為特征,。應積極治療子癇前期,，包括降壓,、解痙、鎮(zhèn)靜,、利尿,、抗凝等藥物治療，并同時糾正心衰,。治療原則是在嚴密的血流動力學監(jiān)測下積極開展各項搶救措施,，包括減輕肺水腫，降低心臟前后負荷,，増加心肌收縮力,，適時終止妊娠［3］。

5.1    糾正心衰的治療［3］

5.1.1    一般處理    半臥位或端坐位,，下垂下肢,；予高流量吸氧,，根據(jù)氧飽和度給予鼻導管吸氧、面罩吸氧或正壓給氧（無創(chuàng)或者有創(chuàng)）,；開放靜脈通道,，有條件者頸靜脈插管；心電監(jiān)測,，同時行胎心監(jiān)護了解胎兒宮內情況,。

5.1.2    藥物治療    降低心臟前后負荷，增加心肌收縮力,。

5.1.2.1    利尿劑    可以首選,。抑制水鈉重吸收而消除肺水腫、降低肺毛細血管契壓,、減輕肺淤血,、降低心臟前負荷改善左室功能。醫(yī)源性肺水腫,、子癇前期心衰首選利尿劑,，非常有效。靜脈注射袢利尿劑如呋塞米,、托拉塞米快速強效［3］,。首選負荷劑量（20～40mg），可以重復靜脈注射或靜脈滴注呋塞米或托拉塞米,，通?？偭浚?00mg/d，病情穩(wěn)定后口服利尿劑,，如口服氫氯噻嗪25～50mg,，每日2～3次；呋塞米20～40mg,，每日2～3次口服,；螺內酯20～40mg，每日3～4次,；氨苯蝶啶為50mg,，每日3次，口服［3,，7］,。反復應用利尿劑時要防止低血鉀發(fā)生。

5.1.2.2    血管擴張劑    血管擴張劑通過擴張容量血管（靜脈）和外周阻力血管（動脈）而減輕心臟前后負荷,，減少心肌耗氧量,，改善心功能。妊娠期高血壓疾病者同時伴有少尿及淤血體征的急性心衰患者,，血管擴張劑常作為一線藥［3］,。常用硝酸酯類和硝普鈉,，酚妥拉明等。對有二尖瓣,、主動脈瓣狹窄及其他流出道梗阻者不宜應用動脈擴張劑,，以靜脈擴張為主。低血壓者禁用,。硝酸甘油5～10mg加入5%葡萄糖液250mL,，靜脈滴注（靜滴）［7］。酚妥拉明20～40mg加入5%葡萄糖液250mL中靜滴,；硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液500mL中緩慢靜滴［7］,。為控制補液量，也可以用注射泵,。

5.1.2.3    正性肌力藥物    使用最佳劑量的利尿劑和擴血管藥無效時,，應使用正性肌力藥物。因為它能增加耗氧量,、鈣負荷,，應謹慎使用，正性肌力藥有潛在的洋地黃毒性［7］,。常用藥物有洋地黃類藥物（如毛花苷丙,、地高辛）或環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥（多巴酚丁胺，米力農等）,。毛花苷丙0.4mg,，以5%葡萄糖液20mL稀釋后，緩慢靜脈注射,，必要時2～4h后可再靜脈注射0.2～0.4mg,，24h內不超過1.2mg。地高辛每日0.125～0.5mg口服［7］,。多巴酚丁胺60mg加入生理鹽水60mL,，10mL/h［2.5～10μg/（kg·min）］靜推或者泵入，米力農5～10mg加入5%葡萄糖液250mL,，50mL/h［0.25～1.0μg/（kg·min）］靜脈滴注［7］,。

5.1.2.4    β受體阻滯劑    目前尚無應用β受體阻滯劑治療急性心衰改善癥狀的研究［7］,。相反,，在急性心衰時不主張應用β受體阻滯劑［7］。

5.1.2.5    嗎啡    嗎啡能夠使靜脈擴張,，也能使動脈輕度擴張,，并降低心率。一般用于患者煩躁不安和呼吸困難的嚴重急性心衰的早期階段,。一旦建立靜脈通道,，立即注射嗎啡3mg,，必要時還可以重復應用1次［7］。嗎啡2.5～5mg,，靜脈緩慢注射或皮下注射,、肌肉注射［7］。

5.1.3    消除誘發(fā)因素    積極治療子癇前期,，包括降壓,、解痙、鎮(zhèn)靜,、抗凝等,，糾正貧血、低蛋白血癥,、電解質紊亂和酸堿平衡,，控制感染等。但輸注膠體時要同時利尿,，減輕心臟前負荷,。

5.2    肺水腫的治療    由于肺毛細血管血壓急劇升高，急性肺水腫癥狀的發(fā)展可以極為迅速而且危重,，發(fā)生低氧血癥,，甚至危及生命。治療原發(fā)病,，去除誘因,，控制心衰是治療妊娠合并肺水腫的基本原則。應積極而迅速地應用利尿劑和血管擴張劑,，使全身血管擴張,，周圍阻力下降，減輕心臟負荷,，改善心肌供血供氧狀態(tài),，使低排高阻轉為高排低阻。部分患者心臟泵功能尚正常,，是嚴重低蛋白血癥導致的肺水腫,，甚至伴有大量胸腔積液，可以通過輸注白蛋白,、血漿,，加用利尿劑來緩解肺水腫。

5.3    適時終止妊娠

5.3.1    終止妊娠的時機    終止妊娠可以糾正妊娠所導致的血流動力學改變,，能明顯改善心功能,。孕34周及以上，發(fā)生急性心衰時應抗心衰治療后及時終止妊娠。如果經過積極治療,，母胎情況好轉,，而孕周尚小（＜32周）,，則在治療妊娠期高血壓疾病的基礎上嚴密監(jiān)測心功能,，爭取延長孕周［3］。發(fā)生嚴重心衰而經心內科協(xié)助,，各種措施均未能奏效,，嚴重低氧，危及生命,，如繼續(xù)發(fā)展將導致母兒死亡時,，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產，取出胎兒,，去除妊娠因素,，可減輕心臟負擔以挽救母兒生命。

5.3.2    終止妊娠方式選擇    已經發(fā)生心衰的患者,，建議行剖宮產手術終止妊娠,，不推薦經陰道分娩。對于妊娠期高血壓性心臟病孕婦,，剖宮產分娩具有以下優(yōu)點：（1）在持續(xù)硬膜外麻醉下進行手術,，孕婦血壓、平均動脈壓及心率的波動均較經陰道分娩小,。麻醉師監(jiān)護生命體征更有效,。（2）手術結束分娩的用時較短，避免自然分娩中長時間陣發(fā)性的子宮收縮引起的血流動力學變化,，同時減輕疼痛和疲勞等引起的耗氧增加,。

5.3.3    圍手術期注意事項    術前準備工作要充分，請麻醉科會診,，選擇恰當?shù)穆樽矸椒?；術中需要心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的生命體征,，心肺情況和尿量,；必要時應反復行血氣分析和血電解質的測定、凝血酶原和纖維蛋白原的測定,；頸外靜脈插管中心靜脈壓測定便于監(jiān)測心功能和指導補液,；控制補液速度和補液量，防止血容量過多加重心衰,。胎兒娩出后可以腹部沙袋加壓,，防止腹壓變化而導致的回心血量增多或減少?？梢允褂每s宮素預防產后出血或使用其他宮縮劑治療產后出血,，但要防止血壓過度波動。在產后3d內因胎盤循環(huán)終止,，回心血量增加,，仍然是心衰的易發(fā)期，產婦應充分休息,，密切心電監(jiān)護,，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓,、利尿等治療,，控制每天的補液量（＜1000mL/d），出量大于入量,，使用足量抗生素預防感染,，防止低血鉀和低血鈉等電解質紊亂，維護重要器官功能,。

6    結語

        總之,，對于妊娠期高血壓疾病患者要積極降壓等治療，防止心臟負荷過重和心肌缺血,。在使用膠體時要配合利尿劑的應用,，防止心臟前負荷的增加。要盡早進行心功能的評估,，早期發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓性心臟病,。要積極糾正妊娠期高血壓性心臟病的高危因素，預防心衰的發(fā)生,。已經發(fā)生急性心衰者,，除了按照一般急性心衰的原則進行處理外，更重要的是針對原發(fā)病子癇前期的臨床和病理生理特點采取相應措施,，及時終止妊娠,。

參考文獻：略