目前我國有2.7億高血壓患者群,，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群比例由5%上升到10-20%，所以繼發(fā)性高血壓分級診療成為必然,。原醛癥患者人群多,，是繼發(fā)性高血壓分級診療工作首先必須解決的,。

1、原醛癥分級診療的意義與原則

早期繼發(fā)性高血壓診斷主要依靠典型癥狀,、特異性體征才能考慮到某一種疾?。蝗缓蠼邮芤话銓嶒炇覚z查即繼發(fā)性高血壓的篩查試驗初步懷疑這種疾??；最后進(jìn)行特異的定性、定因到定位確診檢查,。這就是當(dāng)時完整而系統(tǒng)的繼發(fā)性高血壓的診斷思路,。所以繼發(fā)性高血壓一直為疑難病例，只能到大中型醫(yī)院的相應(yīng)?？撇拍茉\斷明確,。

現(xiàn)在由于各級醫(yī)療機構(gòu)高血壓診療醫(yī)生有嚴(yán)格的培訓(xùn)，臨床資料收集與書寫有嚴(yán)格的要求,，各項常規(guī)檢查有明確的規(guī)定,，為繼發(fā)性高血壓原發(fā)疾病診斷提供很多線索，即篩查依據(jù),，各級醫(yī)療機構(gòu)參與到繼發(fā)性高血壓篩查與診療工作,，使得繼發(fā)性高血壓分級診療成為可能。

作者把原醛癥患者的癥流程歸納于圖1,，從圖1看出,，原醛癥患者診斷與處理內(nèi)容很多，既有普及的基本知識,，又有?？菩院軓姷奶厥庑詸z查,。

圖1原醛癥患者診斷與治療流程

診斷與診療聯(lián)系密切，診斷流程要有嚴(yán)格科學(xué)性,。根據(jù)圖1,，可以把診療內(nèi)容進(jìn)行分類與分工。

1）確定篩查對象是每一位初診高血壓患者必須接受的過程,。是縣和縣以下的醫(yī)療機構(gòu)重點的工作內(nèi)容,，因為我國90%以上高血壓患者在這些機構(gòu)就診。

2）完成腎上腺CT檢查主要在縣或地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)完成,。這里強點兩點：一是安排腎上腺CT檢查,，應(yīng)在患者完成證實試驗且結(jié)果為陽性才進(jìn)行，不能把腎上腺CT作為高血壓患者常規(guī)檢查人人都做,。二是患者以往所做過的腎上腺CT檢查資料,，可給以后就診各級醫(yī)療機構(gòu)參考，千萬不能到一家醫(yī)院做一次同樣檢查,。

3）接受AVS檢查是三甲醫(yī)院專業(yè)高血壓診療學(xué)科或內(nèi)分泌科進(jìn)行,，操作人員要接受專門的訓(xùn)練，檢查前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并做好準(zhǔn)備,，檢查過程必須嚴(yán)格認(rèn)真,，注重每一個細(xì)節(jié)。

2,、鄉(xiāng)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷原醛癥的主要工作是協(xié)助上級醫(yī)療機構(gòu)做好篩查,。原醛癥是最常見的繼發(fā)性高血壓，有特征性的臨床表現(xiàn)和化驗特點,，能被各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生發(fā)現(xiàn),，應(yīng)成為繼發(fā)性高血壓分級診療的典型病種，及時診斷這方面的病歷,，對于控制血壓、保護心腦腎有重要意義,。另一方面,，鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)生還可以觀察原醛癥的治療效果。

（1）協(xié)助篩查,。發(fā)現(xiàn)高血壓就是原醛癥最好的篩查啟動機制,，對每一位高血壓患者進(jìn)入高血壓鑒別診斷流程有重要的意義。

1）癥狀與體征,。原醛癥患者有頭痛,、夜尿增多、心悸,、乏力等典型癥狀,，而且這些癥狀有明顯的特點,，易于與其他病癥引起的同類癥狀相鑒別。原醛癥患者血壓中度升高,，對一般降壓藥物不理想,，靶器官損害比同水平原發(fā)性高血壓患者要嚴(yán)重。

2）實驗檢查結(jié)果,。最常見且易發(fā)現(xiàn)的結(jié)果為血鉀低,，基礎(chǔ)狀態(tài)下腎素水平低。

3）了解與完成上述檢查,?？椿颊邫z查的報告，基層醫(yī)生對患者的接觸時間長,，患者有重復(fù)接觸同一類醫(yī)生的機會,，所以便于高血壓患者是否完成了常規(guī)的檢查。也可以把患者體檢等方面的資料進(jìn)行閱讀和分析,。

（2）觀察治療效果,。鄉(xiāng)村與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生可以觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，對于手術(shù)者要繼續(xù)觀察血壓,、血鉀,、腎功能等，對于靶器官損害者,，可以觀察靶器官損害逆轉(zhuǎn)的程度,，心血管疾病恢復(fù)和控制情況。

3,、各地區(qū)中等城市的三級醫(yī)院

這些醫(yī)院是原醛癥診斷與治療的主力,，應(yīng)獨立完成常見典型病例的診斷，對于需要手術(shù)典型腺瘤患者,，如果設(shè)備條件和技術(shù)水平達(dá)到,，可行使手術(shù)。

縣級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成為原醛癥診斷治療的骨干,，如果發(fā)達(dá)地區(qū)診斷條件和技術(shù)水平高的縣級醫(yī)院,，也可行使手術(shù)。對于條件暫時達(dá)不到的縣級醫(yī)院應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院手術(shù),。對于手術(shù)或接受藥物治療者應(yīng)組成指導(dǎo)下級醫(yī)療機構(gòu)觀察患者血壓和靶器官情況,。對于復(fù)雜的病歷，必須轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu),，要做特殊檢查如AVS檢查轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu),。

4、專業(yè)高血壓診療機構(gòu)和三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科

專業(yè)高血壓診療機構(gòu)和三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科是重癥復(fù)雜原醛癥診療的主體，其工作如下：

（1）完成特殊類型原醛鑒別診斷,。包括各病理類型原醛癥的診斷,，如家族性醛固酮增多癥各類型（Ⅰ型或Ⅱ型）、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生,、異位分泌醛固酮腫瘤等,。

（2）對于下級醫(yī)療機構(gòu)檢查中假陽性或假陰性結(jié)果的分析與判斷。如有腎功能受損的患者會出現(xiàn)ARR假陽性結(jié)果,?？ㄍ衅绽媱潓嶒炛袝霈F(xiàn)假陰性結(jié)果。所以各中心要有自己實驗室并嚴(yán)格把握質(zhì)量關(guān),。

（3）省市的權(quán)威高血壓診療中心開展AVS檢查,。因為這項檢查是原醛診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，該檢查能鑒別醛固酮過度分泌是哪一側(cè)或者是雙側(cè),。對原醛癥的分析診斷,、診療方式選擇和病情轉(zhuǎn)歸及愈后非常重要。

（4）研究與開展基因分析的診斷方法與實際應(yīng)用,。及時發(fā)現(xiàn)少見繼發(fā)性高血壓的診斷,。

（5）做好鑒別診斷。常見的鑒別診斷包括伴高血壓,、低血鉀,、腎素被抑制的疾病與腎素活性升高伴高血壓、低血鉀的疾病兩類,。

（全文完）