房顫的抗凝與卒中預(yù)防

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常,。房顫中最可怕的并發(fā)癥是卒中。房顫患者心房擴大和血液淤滯,心房血液易形成渦流, 使得心房特別是左心耳內(nèi)易形成血栓,。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動脈栓塞,其中90% 是腦動脈栓塞(缺血性腦卒中),10% 是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等。

因此,，如果您患有心房顫動,，您的醫(yī)生應(yīng)該對您卒中的風(fēng)險做出正式的評估;并且，如果卒中的風(fēng)險很高,，您應(yīng)該接受預(yù)防血栓形成的治療，從而預(yù)防卒中發(fā)生,。

如果您有房顫病史,，評估卒中風(fēng)險需要綜合性別、年齡,、和一些特定的醫(yī)療狀態(tài)。首先,，如果您患有心臟瓣膜病,，您需要接受預(yù)防血栓的治療,，因為您卒中的風(fēng)險明顯增加(根據(jù)Framingham 研究的數(shù)據(jù),非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對照組的5.6倍,而心臟瓣膜病合并的房顫則是對照組的17.6倍),。如果您沒有心臟瓣膜疾病，您的醫(yī)生會用到一個風(fēng)險評估評分“CHA2DS2-VASc評分”去評估您的卒中風(fēng)險,。“CHA2DS2-VASc”評分越高,，卒中的風(fēng)險也就越高。評分范圍從0-9,，計算如下：

CHA2DS2VASC評分越高,，卒中的年風(fēng)險越高。所以,，如果你的評分是0，您的卒中風(fēng)險是每年0.2%,，這是相當(dāng)?shù)偷摹Ｈ绻愕姆謹(jǐn)?shù)是2,，每年的風(fēng)險是2.2%，而且從此開始迅速上升,。評分為9的人每年卒中的風(fēng)險為12.2%。(非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5% 左右,是非房顫患者的2-7 倍),。

抗凝藥物的使用可以大大降低左心房栓子在心房顫動患者中引起卒中的風(fēng)險,。然而，這些藥物本身也有產(chǎn)生大出血事件的風(fēng)險,，包括出血性中風(fēng)(腦出血)。據(jù)估計,，由抗凝劑引起的卒中的平均年度風(fēng)險為0.4%。這意味著，當(dāng)心房顫動卒中的風(fēng)險遠遠大于藥物卒中的風(fēng)險時,，使用抗凝藥物是有意義的。大多數(shù)患者的非瓣膜性心房顫動患者的CHA2DS2-VASC評分為零,，不應(yīng)使用抗凝劑。對于評分2分或2分以上的患者,，都應(yīng)該接受抗凝治療,。當(dāng)然對于每一位病人來說,，治療需要個體化。

過去,，醫(yī)生們認為,，如果成功地應(yīng)用“節(jié)律控制”來治療心房顫動(即，旨在終止心房顫動和維持正常心律的治療),，卒中的風(fēng)險就會降低。然而,，迄今為止的臨床證據(jù)未能證明節(jié)律控制療法降低了卒中的風(fēng)險,。所以即使您和您的醫(yī)生選擇節(jié)律控制療法,，如果你的CHA2DS2-VASC分?jǐn)?shù)足夠高，你仍然應(yīng)該接受抗凝治療預(yù)防卒中,。

有效降低心房顫動卒中風(fēng)險的藥物就是抗凝藥物,。它們是抑制血液凝血因子的藥物，從而抑制血液凝塊的形成,。在心房顫動患者中，抗凝治療可使卒中風(fēng)險大大降低約三分之二。

直到幾年前,，唯一的口服抗凝劑藥物是華法林，華法林為雙香豆素類中效抗凝劑,。其作用機制為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成,。需要定期和頻繁的血液檢測來測量血液的“稀薄性”并調(diào)整香豆素的劑量。此外,，飲食限制是必要的，因為許多食物可以改變雙香豆素的作用,。如果劑量不適當(dāng)或經(jīng)常調(diào)整，血液會變得“太薄”或不夠薄,，任何一個都會導(dǎo)致嚴(yán)重的問題。

在過去的幾年中,，已經(jīng)開發(fā)出幾種新的抗凝藥物，它們不是通過抑制維生素K而發(fā)揮作用,，而是通過直接抑制某些凝血因子而發(fā)揮作用。這些被稱為“新型抗凝劑”的藥物,，或NOACS。目前在美國批準(zhǔn)的NOACS是達比加群,、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,。這些藥物都優(yōu)于香豆素。他們使用固定日劑量,，因此不需要頻繁的血液測試和劑量調(diào)整。他們不需要任何飲食限制,。臨床研究表明,，這些新藥的有效性和安全性不劣于雙香豆素類,。然而，NOACS有一定的缺點,。首先它們比雙香豆素貴得多，而且與華法林(可以通過維生素K快速逆轉(zhuǎn))不同,，如果發(fā)生大出血問題，很難逆轉(zhuǎn)其抗凝效果,。目前部分NOACS的解毒劑已經(jīng)面世。

大多數(shù)專家現(xiàn)在更傾向于在心房顫動患者中使用NOACS類藥物,。然而，也有一些人認為,，雙香豆素仍然是首選。如果您服用雙香豆素,，并且已經(jīng)相對穩(wěn)定,，或者如果你不愿意每天服用兩次藥物(達比加群和阿哌沙班),，或者如果您負擔(dān)不起目前更新的藥物的高成本,，那么雙香豆素仍然是一個很好的選擇。

由于服用抗凝劑藥物所固有的問題，人們一直在努力開發(fā)機械治療來預(yù)防心房顫動患者的卒中,。這些方法的目的是隔離左心耳(左心房的“袋”，胎兒發(fā)育遺留下來的),。結(jié)果表明，心房顫動時左心房形成的大部分凝塊位于左心耳,。左心耳可通過手術(shù)方法從循環(huán)中分離出來,，或通過導(dǎo)管將特殊裝置插入到左心耳中,。雖然目前它們都已在臨床中使用，但是這兩種方法都有重大的缺點,，因此只在一些特殊情況下使用。

卒中是心房顫動中最可怕的，也是最常見,、最主要的并發(fā)癥。所以降低卒中的風(fēng)險是您和您的醫(yī)生必須認真對待的,。幸運的是,，如果你和你的醫(yī)生對這個問題進行系統(tǒng)的評估,，并相應(yīng)地進行治療,，那么你避免這個問題的幾率將會大大提高,。

編譯 史威力

審校 王留義

編輯 史威力

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