俠醫(yī)世家導(dǎo)讀：我們學(xué)《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥,，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對癥組方的思維邏輯,，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯,，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī)。

原文：

29 傷寒脈浮,，自汗出,，小便數(shù)，心煩,，微惡寒,，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表,，此誤也,。得之便厥，咽中干,，煩躁,，吐逆者，作甘草干姜湯與之,，以復(fù)其陽,。若厥愈,，足溫者,，更作芍藥甘草湯與之，其腳既伸,。若胃氣不和,，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯,。若重發(fā)汗,，復(fù)加燒針者，四逆湯主之,。

甘草干姜湯方

甘草 四兩（炙） 干姜 二兩

上二味,，以水三升，煮取一升五合,，分溫再服（一天分兩次服）

芍藥甘草湯方

白芍藥 甘草（炙）各四兩

上二味,，以水三升，煮取一升五合,，分溫再服,。

調(diào)胃承氣湯方

大黃 四兩（去皮，清酒洗） 甘草 二兩（炙） 芒硝 半升

上三味,，以水三升,，煮取一升，內(nèi)芒硝,，更上火微煮令沸,，少少溫服之。

四逆湯方

甘草 二兩（炙） 干姜 一兩 半附子 一枚（生用,，去皮,，破八片）

上三味，以水三升,，煮取一升二合,，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩,。

注解：

此條闡述了病在陰證和陽證之間的轉(zhuǎn)化規(guī)律個治療方式,。

首先是“自汗出，小便數(shù)”,。說明這個病人的津液通過兩種主要途徑在大量地耗散,。我們說過在《傷寒論》里區(qū)分陰證和陽證就是看津血的多少。這個病人“心煩”,，這是津液虛的虛煩,；“微惡寒”是脈微怕冷；“腳攣急”是筋失養(yǎng)了,。

脈微,；怕冷；筋發(fā)生攣急反應(yīng),，腳伸不直了,，這些證都指向津血虛，這就已經(jīng)是明顯陷入陰證的指證了,。這時“反與桂枝,，欲攻其表，此誤也”,。陰證不能攻表,，因為在人體津液不夠的時候，人體的自然保護(hù)模式是先保里,，先保內(nèi)臟,，這時候還用桂枝攻表以耗散津液，自然就是誤治了,。

誤治的結(jié)果當(dāng)然是造成津液更虛了,，于是“得之便厥”，“厥”的意思是四肢冰冷,，氣血已經(jīng)不能夠往四肢走了,，這是比較嚴(yán)重的陰證了。同時還有“咽中干,，煩躁”,，這兩個像是熱證，為什么比較嚴(yán)重的陰證還會出現(xiàn)熱證呢,？還是要說到人體的自保模式,，當(dāng)津血不夠的時候，人體就要亢奮起來,，以加快津血的運(yùn)行和生成,，于是產(chǎn)生這種上火的反應(yīng),，我們稱之為“虛火”，也就是津虛而有的火,。咽喉是全身陰經(jīng)的交匯點,，所謂諸陰之匯，是需要大量津液滋養(yǎng)的,，在這種情況下首先就會“咽中干”,。還會“煩躁”，我們稱之為虛煩,。虛煩也可以理解為大腦通過情志反應(yīng)在調(diào)集津液,。同時還會發(fā)生“吐逆”，因為胃部的津血供應(yīng)不夠了,，消化能力弱了,，胃不受納了。這時候要“作甘草干姜湯與之,，以復(fù)其陽”,，陽就是津液。

我們以前說過,，表里同病是要先表后里的，這里也有惡寒表證,，為什么只用溫里藥呢,？這又牽扯到另一個原則：“三陽病是先表后里，三陰病是先里后表”,。這里表證并不嚴(yán)重,，所以治里就可以了，里陽溫胃氣,，津液復(fù),，表證人體自己就解決了。

后世醫(yī)家碰到這種“咽中干,，煩躁”的虛火虛煩的反應(yīng),，處理方法一般都是滋陰請熱去煩。用藥通常是生地黃,，麥冬,，梔子，黃芩,，黃連類藥物,。這是不推求人體原理，不辨陰陽的結(jié)果,。如果是陰證的虛火,，仲景的處理方法先要用干姜和甘草,，來增加胃的生化能力，因為津液是不能只用滋陰藥直接補(bǔ)的,，而主要是靠脾胃運(yùn)化來吸收生成,，這個原理前面已經(jīng)解釋過了。所謂“甘溫除熱”說的就是這個,。

但是這里有個前提,，要在陰證或者胃弱的情況下才可用此法。實熱證當(dāng)然要下熱以存津,。陰虛陽亢證則要用滋陰之法,，也就是麥冬，生地黃了,。這種陰虛陽亢證,，實質(zhì)是陰雖虛，陽熱卻亢盛得厲害,，非虛火之標(biāo)熱所能比,，關(guān)鍵是脾胃不寒，不缺生化能力,，甚至還有熱,，所以可以滋陰以制陽。陰虛陽亢用脈來鑒別比較準(zhǔn)確,，一般脈會細(xì)數(shù)或虛大,。“細(xì)”說明津液少,，“數(shù)”說明有熱,，陽氣亢；同理,，脈虛是津液少,，脈大也是陽氣亢。

這里講一下陰陽的問題,。在中醫(yī)運(yùn)用的理解思維里,，陰陽是一對互相制約，無時無刻不在尋求平衡的對抗力,。陰陽是大概念,，但也可以具象化來理解：陰是有形物質(zhì)，是津血,；陽是氣化物質(zhì),，是熱能。

我們用數(shù)字模型來解釋一下陰陽,。取五為中點平衡值,，假設(shè)陰是五,，而陽是九，這就是熱證,；假設(shè)陰是二,，而陽是四，雖然陽也偏少,，卻相對陰還是多一點,，也會有一點上火的感覺，這就是虛火,；假如陰是二,，陽是七，那就是陰虛陽亢了,。那如果陰是八,，陽也是八呢？這個人只是很強(qiáng)壯,，體質(zhì)偏熱,，不會有病，因為陰陽平衡,。那陰是三,，陽也是三呢？這個人只是很虛弱,，需要養(yǎng)氣血,，也不至于有什么太大問題。這就好比一個八十歲的老人,，衰退了，陰陽俱虛了,，但只要平衡,，他也會很健康。人體無時無刻不在尋求陰陽的平衡,。此陰陽平衡之理,，不僅是天地運(yùn)行之本，亦是人體運(yùn)行之本,。

“若厥愈足溫者”,，意思是服了甘草干姜湯后四肢不冰冷了，腳溫?zé)崃?，這時腳卻不能伸直,，說明筋還是缺少滋養(yǎng)。為什么會這樣呢,？我們說過,，《傷寒論》的治療法則是從陽引陰的,，用藥物讓陽氣先生成，然后通過陽氣的運(yùn)行帶動脾胃的運(yùn)化來生成津液生成陰,?？墒牵柨梢约扔?，陰卻不能速生,，為了加快陰的形成，“更作芍藥甘草湯與之”,。芍藥是負(fù)責(zé)陰成形的,，炙甘草是直接補(bǔ)充脾胃津液的。為什么要用炙甘草呢,？因為《傷寒論》補(bǔ)陰始終不離脾胃,，不逾越人體的自然生成機(jī)能。甘草干姜湯在前,，芍藥甘草湯在后,，于是“其腳即伸”了。這個順序是不能錯的,。中軸脾胃永遠(yuǎn)是治病的前提和關(guān)鍵,，就像車輪的車軸，汽車的發(fā)動機(jī),，后世之所以濫用滋陰寒涼藥就是忽略了中軸脾胃的作用,。

在誤攻表傷了津液之后，也有可能發(fā)生另外一種情況,，就是“若胃氣不和,，譫語者”。這種情況是陽明病,。陽明病嚴(yán)格意義上是指胃腸這個里的區(qū)域發(fā)生了問題,，現(xiàn)在多用于指里熱證，也就是腸胃中實,。為什么會“譫語”呢,？腸胃有積滯，人體的自然機(jī)制就會調(diào)津液能量過去排除積滯,；如果大腦因此缺少津液,，人體就會譫語，也就是大腦的亢奮往回爭奪氣血,。人體就是這樣來回在尋求平衡,，既要用津液去攻邪，又要時時注意反過來保證重要部位的津液供應(yīng),，這就是陽明里熱證了,，為什么熱證的津液虛會發(fā)生這么劇烈的癥狀,，而寒證的津液虛則癥狀相對和緩呢？因為熱證消耗津液多,，人體也亢奮,，所以爭奪津液的反應(yīng)大；陰證消耗津液少,，人體趨于消極,，所以很多陰證病人感冒了也不發(fā)熱不出汗。

陽明里熱證雖然也大量消耗津液,，之所以還在陽明范疇,，本質(zhì)上不是津液不夠的問題，而是津液分配不過來的問題,。這也是陽明里熱證和陰證的區(qū)別,，也是陽明里熱證的發(fā)病機(jī)制。這就意味著只要腸胃的積熱下了,，津液就夠分配了,，人體也就協(xié)調(diào)過來了，病也就好了,。這時候要“少與調(diào)胃承氣湯”,。為什么是“少與”呢？因為服多了造成嚴(yán)重腹瀉,，津液更傷了,。這與治病不能大汗出，只能微汗一樣,，津液傷了,，又轉(zhuǎn)成其他情況的病了。所以調(diào)胃承氣湯里大黃雖然下了四兩,，其實只讓你先服一點點,，大便通了也就不用服了，方后注明了“少少溫服之”,。

說一說調(diào)胃承氣湯里的大黃和芒硝這兩味藥。

大黃是植物的根莖,，有走竄而寒涼的香氣,。其香氣陰沉而趨下，有瀉下破瘀之力,，既能下宿食,，亦能下瘀血，用途很廣泛,。

芒硝是礦物質(zhì),，酸咸寒涼,，是和大黃一樣性質(zhì)峻烈的藥。其涼散之力類似于石膏,，能達(dá)表,，所以可用于去潮熱(潮熱者，顧名思義,，像潮水一樣從里往表走之熱),；其散堅結(jié)的作用也很強(qiáng)大，同時具瀉下之力,。在承氣湯里取其清熱軟堅結(jié)之力,。

大黃擅長攻下破瘀阻，芒硝擅長去熱軟堅結(jié),，所以這兩味藥經(jīng)常相須為用,。

大黃的劑量《傷寒論》里一般用的都比較大。這里用的是四兩,，約六十克,。但是要注意，這里的大黃是酒洗過的,，可見不是干品,，而且并不后下，現(xiàn)在的醫(yī)生用大黃都要求后下,，煎煮時間短,。酒洗加煎煮時間長，大黃的瀉下作用會減輕,，里面還有一種止瀉收澀的作用,，會隨之加強(qiáng)。這種藥煎煮得法,，是有瀉下和收澀雙重作用的,，并不是一味瀉下。這種藥的前驅(qū)力瀉下,，后勁收斂,，是種很難得的藥。有時候陰證的血瘀,，用幾克酒大黃或熟大黃輔助,，增加下淤血的力量，又不傷正,，效果非常好,。這里的大黃寫著去皮，可能是生品，方后寫著“少少溫服之”,，可見只喝一點點,，并不是一下子全喝了，藥不達(dá)病在接著喝點,，由此也可理解芒硝半升的劑量偏大的問題,。

接著講下面的條文。用桂枝誤攻表傷了津液之后,，“若重發(fā)汗,，復(fù)加燒針者”，也就是繼續(xù)傷津液,，于是陷入陰證了,，“四逆湯主之”。四逆湯是太陰病之主方,，內(nèi)有三味藥,，炙甘草，干姜和生附子,。

這里著重說一下生附子,。附子這個藥是有毒的，陽毒,，號稱“扶陽第一藥”,，陰證沒有它是不行的。生附子毒性更強(qiáng),。植物的所謂毒性其實是偏性,，凡物皆有毒，看毒理報告,，連蔬菜水果都有致死量,，只是偏性弱，每千克體重的致死量很大而已,。生附子一般必須煎煮一小時才可以服用,。那煎煮一小時毒素就分解了嗎？當(dāng)然不是全部分解,，而是部分分解,，我們治病靠的就是這種毒素，全分解了就沒用了,。

這里需要解釋一下植物毒素的問題,。我們知道很多植物未煮熟的情況下都有毒，比如蔬菜里的扁豆,，黃花菜。扁豆未煮熟毒死人的情況是有過的。植物毒素和化學(xué)毒素不一樣,，植物毒素一般人體是可以辨認(rèn)分解的,，所以哪怕我們吃一輩子扁豆，里面的殘余毒素不會造成累積而肝腎衰竭,?；瘜W(xué)藥品就不一樣，化學(xué)藥品的毒素是化學(xué)合成的,，人體很難辨認(rèn)分解,，所以西藥吃成肝腎衰竭的很多。附子,，生半夏這樣的所謂毒性藥材只要不發(fā)生煎煮不當(dāng)?shù)募毙灾卸?，長期服用，無論是中醫(yī)幾千年運(yùn)用下來的經(jīng)驗,，還是現(xiàn)代實驗報告,，沒有證據(jù)表明有嚴(yán)重問題。

附子和半夏這兩味藥,，真治病不要用藥店里的,，那是用化學(xué)藥品制過的，已經(jīng)成藥渣了,，沒有療效了,，而且還有化學(xué)毒素。現(xiàn)在的扶陽派,，用附子動不動一劑藥就是幾百克也不見效,，這就是用化學(xué)藥品，用所謂新方法炮制傳統(tǒng)中藥的結(jié)果,。這是另一個中醫(yī)面臨的大問題,，這里不做深究。

附子這味藥大家可以找沒用化學(xué)藥品制過的試一試,，咬一點點放嘴里嚼,，不要咽下去，立刻就會感覺到嘴麻,，頭暈,，后背發(fā)熱，說明它的走竄之力非常強(qiáng),。生附子擅長于走,，擅長將陽氣四通八達(dá)。這就有一個弊病,，陰證的病人首先是胃的生化能力弱,，光用陽氣通行全身，胃不生化，豈不是更耗散氣血,？所以在《傷寒論》里生附子一般和干姜同用,，干姜是溫里，能促進(jìn)脾胃的生化能力,。炮附子在《傷寒論》里是可以單用的,，因為附子炮過之后，其通行之力大減,，其扶陽之力溫和而綿長,，可防耗散之弊。

在四逆湯里,，干姜溫里,，附子通陽，炙甘草建中補(bǔ)津液,，共治太陰里寒,。

原文：

30 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇,，厥逆,，咽中干，兩脛拘急而譫語,。師曰：言夜半手足當(dāng)溫,，兩腳當(dāng)伸。后如師言,，何以如此,？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng),，大為虛,，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣,，病行象桂枝,，因加附子參其間，增桂令汗出,，附子溫經(jīng),，亡陽故也。厥逆,，咽中干,，煩躁，陽明內(nèi)結(jié),，譫語煩亂,，更飲甘草干姜湯,，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱,，脛尚微拘急,，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸,。以承氣湯微溏，則止其譫語,，故知病可愈,。

注解：

此條所講和前一條差不多，但是表述比較混亂,。以脈論病更像是后人的說法,，不像仲景的原文，可能有后人的筆墨摻雜其間,，因而這條不做解釋,。