溫病學家葉天士在他所著《溫熱論》中提出:“傷寒熱邪在里,，劫灼津液,，下之宜猛，此多濕邪內搏,，下之宜輕,，傷寒大便溏為邪已盡，不可再下,，濕溫大便溏為邪未盡,，必大便硬，慎不可再攻也,，以糞燥為無濕矣,。”先師汪紹宜推崇葉氏大便溏,、硬二層,，不但可為溫病法，而且可為傷寒法,，邪盡未盡之分,，只在此便溏、便硬之辨,。但我對此頗有疑問,，特提出來加以討論，并就正于高明,。

       一,、大便為什么會硬或溏

       一般來說，大便結的叫做大便硬,，大便不結而下利的叫做大便溏,。大便硬是因于燥，大便溏是因于濕,，系在陽明與太陰,。因為陽明之上，燥氣主之,，太陰之上,，濕氣主之，陽明太陰相為表里,，而處中州,，互為中氣，即陽明之上,，燥氣主之,，而中見太陰之濕，太陰之上,，濕氣主之,，而中見陽明之燥，健康人由于臟腑陰陽調和,，既無陽從陰化的寒濕等現(xiàn)象,，亦無陰從陽化的燥熱等現(xiàn)象，即所謂六經之氣不病則不現(xiàn),。舉例來說,，如果陽明太陰無病，陰陽調和,，胃腸消化,、吸收、排泄自然正常,。否則,，陽盛則陰從陽化而現(xiàn)陽明之燥象，如大便結硬等,；陰盛則陽從陰化而現(xiàn)太陰之濕象,，如大便溏瀉等。故從大便硬或溏可以測知陽明太陰的陰陽進退從化之機,，大便硬的屬陽明燥證,，大便溏的屬太陰濕證。但在臨床上,，除了起病即現(xiàn)大便硬等的陽明證或大便溏等的太陰證以外,，還有在其病的發(fā)展過程中，或由大便硬轉化成大便溏,，或由大便溏轉化成大便硬的,，這是因為陽明病和太陰病能夠互相轉化的緣故。即是說,，本來是陽明病,，如果因為條件變化，可使陰從陽化的燥的病理現(xiàn)象轉變成為陽從陰化的濕的病理現(xiàn)象,；本來是太陰病,，如果因為條件變化，可使陽從陰化的濕的病理現(xiàn)象轉變成為陰從陽化的燥的病理現(xiàn)象,。又在陰陽轉化的過程當中,，有現(xiàn)大便溏、硬相兼的,，這是一個過渡現(xiàn)象,，如其原屬陽明病則為向太陰方面過渡，就有陷入太陰的可能,；如其原屬太陰病則為向陽明方面過渡,，就有還出陽明的可能,。這些，是必須首先明確的,。

       二,、大便硬因于燥治宜清泄

       如上所述，一般大便硬是因于燥,，屬陽明病,，這點無論在傷寒或溫病學說中都是一致的。

       先從傷寒學說來看,，在張仲景《傷寒論》中,，治療陽明病的大便硬約有三法，即攻下,、潤下和潤導,。分述如下:

       1.攻下法

       本法適用于陽明府的實證，如三承氣湯證,。陽明府證是因燥熱結實于腸,，腸間氣機不利所致。人身以氣為主宰,，其氣暢行無阻則健康,，其氣滯澀不利則疾病。陽明府證雖屬燥屎內結,，實關氣滯不行,。但因氣滯有微甚，所以方分大小,。所謂“承”,、就是“順”的意思，由于腸間氣機不利所以要順氣,，用承氣二字作湯名,，是深合陽明府證病理的。至于承氣湯的藥理三方都屬下劑,，其中以大黃湯滌腸間實熱為主,，并以芒硝潤燥軟堅和枳實、厚樸行氣寬腸為佐,。調胃承氣湯硝,、黃并用以潤燥瀉熱，而不用枳,、樸以行氣,，主治腸間燥熱結甚而氣滯不甚的呈現(xiàn)有蒸蒸發(fā)熱，心煩、譫語,、腹脹滿,、不大便等的陽明府證；小承氣湯大黃與枳,、樸并用以瀉熱行氣,，而不用芒硝以潤燥軟堅,，主治腸間氣機滯甚而燥結不甚的呈現(xiàn)有潮熱,、汗出、譫語,、煩躁,、腹?jié)M、不大便,、脈滑等的陽明府證,；大承氣湯硝、黃,、枳,、樸全用以瀉熱潤燥行氣寬腸，主治腸間燥熱結甚和氣機滯甚的呈現(xiàn)有潮熱或微熱,、汗出,、不大便、腹脹滿或繞臍痛譫語,、煩躁,，甚至不識人、循衣摸床,、惕而不安,、脈沉實或沉遲有力等的陽明府證。

       2.潤下法

       本法適用于陽明府的虛實相兼證,，如麻子仁丸證,。凡陽明府中有熱，而太陰陰液不足,，因脾土枯而約束大便不行的,，叫做“脾約證”，其證大便硬而小便數,，趺陽脈浮而澀,。麻子仁丸一方面用小承氣（黃、樸,、實）以瀉下陽明實熱,，另方面用麻、杏、芍,、蜜以滋養(yǎng)太陰陰液,，潤而下之，攻中有補,，故能主治本證,。但脾約證的大便硬而小便利和承氣湯證的大便硬而小便利究竟應該怎樣來鑒別呢？我認為:脾約證是實中兼虛之候,，其大便硬而小便利必趺陽脈浮澀,；承氣湯證是純實不虛之候，其大便硬而小便利多寸口脈沉滑,，以此為別,。

       3.潤導法

       本法適用于陽明府的虛證，如蜜煎證,。其證大便硬而小便利,，必不兼有潮熱譫語等，故《傷寒論》明文指出:“此為津液內竭,，雖硬不可攻之,，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之,?！碧撝敛豢捎盟巸裙ィ灰擞妹奂澹ǚ涿郏母亻T外導,，可見本證較之麻子仁丸證實中兼虛者又進入了一步,。王宇泰說:“凡多汗傷津，或屢汗不解,，或尺中脈遲弱,，元氣素虛人便欲下而不能出者，宜用導法,?！?/p>

       再從溫病學說來看，在吳鞠通《溫病條辨》中,，治療中焦陽明府證有實證和虛實相兼證之分,，實證為三承氣湯證；虛實相兼證中又有邪多虛少和虛多邪少之別,，邪多虛少的如增液承氣湯證和護胃承氣湯證,，虛多邪少的如增液湯證和新加黃龍湯證等。分述如下:

       1.實證

       如三承氣湯證,。吳瑭對三承氣湯證的鑒別,，基本與傷寒學說相同，但似著重在氣血兩字上,，即陽明實熱偏結于氣分的為小承氣湯證,，偏結于血分的為調胃承氣湯證，氣血俱結甚的為大承氣湯證,。并強調指出“承氣是承胃腑本來下降之氣,，學者若能透徹此義，則施用承氣自無弊竇,?！蔽艺J為吳瑭從氣血兩字上著眼是有其獨到之處的。因為陽明府證的病邪實已由氣及血,，故不僅現(xiàn)有腹?jié)M脹痛大便不能等氣分證候,，而且現(xiàn)有神昏譫語甚至循衣摸床惕而不安等血分證候；至于承氣湯方中的枳實,、厚樸，雖屬走氣分以通滯澀之品,，其大黃,、芒硝則屬走血分以瀉燥熱之味。只因其病有偏結于氣分和偏結于血分以及氣血俱結甚之別,，故方治有大,、小、調胃之分,。

       2.虛實相兼證

     （1）邪多虛少證:如增液承氣湯證和護胃承氣湯證,。①增液承氣湯證即陽明溫病下之不通，下證仍在,，而脈氣無力者,，為無水舟停，服增液湯不下的,，宜用增液承氣湯主治,。因為本證屬邪實津虛所致,，必須用本方攻（大黃,、芒硝）補（生地、玄參,、麥冬）兼施，才能收效,。②護胃承氣湯證即陽明溫病下后數日,，熱不退或退不清，口燥咽干,，舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力者,，屬邪多虛少,，宜用護胃承氣湯于滋陰（生地,、玄參,、麥冬、知母）之中略佐滌邪（大黃,、丹皮）。如其脈沉而無力者,，則屬邪少虛多,，但與滋液，便可滌邪,，宜增液湯,。

    （2）虛多邪少證:如增液湯證和新加黃龍湯證。

       1）增液湯證即陽明府證而其人體素陰虛者,，其證不大便而脈必沉弱無力,，故只宜用增液湯（生地、玄參,、麥冬）增水行舟,，而禁用承氣湯竭澤求魚。吳瑭認為增液湯“妙在寓瀉于補,，以補藥之體,，作瀉藥之用，既可攻實,，又可防虛,，余治體虛之溫病，與前醫(yī)誤傷津液,，不大便,，半虛半實之證,，專以此法救之,，無不應手而效?！庇种^“溫病之不大便,，不出熱結,、液干兩者之外，其偏于陽邪積甚熱結之實證,，則從承氣法,；其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣,，故以此法代之,。獨取元參為君者，元參味苦咸微下,，壯水制火通二便,，啟腎水上朝于天，其能治液涸固不待言,，本經稱其主治腹中寒熱積聚,，其并能解熱結可知。麥冬主治心腹結氣,，傷中傷飽,，胃絡脈絕，羸瘦短氣,，亦系能補能潤能通之品,，故以之為佐。生地亦主寒熱積聚,，逐血痺，用細者,，取其補而不膩,，并能走絡也，三者合用作增水行舟之計,，故湯名增液,，但非重用不為功?！蔽艺J為吳瑭此法能補仲景之不足,，值得珍視。大凡體素陰虛者,，舌多瘦薄而不榮,，脈多細數而少神，假使其人患有中焦陽明溫病,，呈現(xiàn)了承氣湯證,，而其脈象沉數無力，舌質瘦薄不榮而苔黃燥的,，必不可單純使用承氣湯攻下,，當用增液合承氣法,，甚至“止可與增液，不可與承氣,?！?br>

       2）新加黃龍湯證即陽明溫病下之不通，邪氣雖實而正氣已虛,，正虛不能運藥,，其為危險可知。本證吳瑭原文欠詳,，很可能是既現(xiàn)有身熱腹?jié)M疼痛拒按舌苔黃燥或焦黑等證,，而又現(xiàn)有脈象沉弱甚至沉澀者，本方以增液湯合調胃承氣湯增水行舟為主,，并加用人參大補元氣，海參大補血液,，姜汁宣通氣分之結,，當歸宣通血分之結，或能轉危為安,。

       此外,，還有兼挾其他證的：

       ——宣白承氣湯證即陽明溫病下之不通，下證仍在,，而兼現(xiàn)喘促不寧,、痰涎壅滯、右寸實大者,，這是因為肺氣宣降不利所致,宜用具有宣清肺氣降痰滌熱作用的宣白承氣湯(生石膏,、生大黃、杏仁,、瓜蔞皮)主治,。

       ——導赤承氣湯證陽明溫病下之不通，下證仍在,，而兼現(xiàn)時煩渴甚,小便赤痛,左尺單堅者,，這是因為心火內熾移熱于小腸而下注于膀胱所致,宜用具有清心通腸作用的導赤承氣湯(赤芍、生地,、大黃,、芒硝、黃連,、黃柏)主治,。

       ——牛黃承氣湯證即陽明溫病下之不通，下證仍在,而兼現(xiàn)有神昏舌短,、飲不解渴者,這是因為邪閉心包所致,宜用具有開竅清心通腸作用的牛黃承氣湯(即安宮牛黃丸和大黃)主治,。

      總的來看,，在傷寒和溫病兩說中,治療陽明病大便硬的原則是基本一致的。即對實證都采用承氣湯的攻下法,，對虛實相兼證都采用攻補兼施法(如傷寒學說中的麻子仁丸,溫病學說中的增液承氣湯和護胃承氣湯等),如其虛多邪少的則都采用寓瀉于補法(如傷寒學說中的蜜煎,溫病學說中的增液湯等),。只是溫病學說在下法的具有內容上較之傷寒學說更為豐富而已。

       三,、大便溏因于濕治宜溫化

       如上所述,，一般大便溏是因于濕,屬太陰病,這點無論在傷寒或溫病學說中也都是一致的。

       先從傷寒學說來看,在張仲景的《傷寒論》中,治療太陰病的大便溏以理中湯為主,?！秱摗匪f的“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬”,即太陰病的主證,，而理中湯即其主方,。由于太陰之上,濕氣主之,故太陰病多現(xiàn)濕證，如濕邪上泛,則吐而食不下,濕邪壅中則腹?jié)M時痛甚至胸下結硬,濕邪下趨則下利等,。然必太陰陽虛,濕邪始能為患,，而太陰之陽所以虛,或因體素中寒而外邪直中,或因失治及誤治傷及中氣而外邪內陷，其邪乃從陰化濕,。理中湯(干姜,、白術,、人參,、甘草)具有溫中扶陽祛寒化濕的作用,故能主治本證,。

       再從溫病學說來看,在吳瑭(《溫病條辨》中,治療太陰病的大便溏也是以理中湯為主,如其所謂“濕傷脾胃兩陽,既吐且利、寒熱身痛,或不寒熱,但腹中痛,，名曰霍亂,寒多不欲飲水者,理中湯主之”,，便是例證,。此外,在濕溫門中所記述的加減正氣散(藿香,、厚樸,、陳皮、大腹皮,、茯苓,、通草、蒼術,、神曲,、麥芽,、山楂等)所主治的脘悶腹脹大便溏瀉等證，亦屬太陰濕邪偏盛所致,但較之理中湯證為輕,，因為理中湯屬辛熱法,主治中焦寒濕證;而加減正氣散屬芳香法,，主治中焦?jié)駵刈C的緣故。

       總的來看,在傷寒和溫病兩說中,治療太陰病大便溏的原則是一致的,因為它們都是以理中湯為主,。

       四,、大便硬也有陰證,大便溏也有陽證

       大便硬屬陽明燥結治宜攻下,大便溏屬太陰濕流治宜溫化,已如上述。但大便硬又有陰結和陽結的區(qū)別,如《傷寒論》辯脈法篇說:“問曰:脈有陽結陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇;其脈沉而遲,不能食,身體重,，大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇?！背蔁o已注:“結者氣偏結固,陰陽之氣不得而什之,陰中有陽,陽中有陰,陰陽相什以為和,不相什為結,。浮數陽脈也,能食而不大便里實也，為陽氣結固,陰不得而什之,是名陽結;沉遲陰脈也,不能食身體重陰病也,陰病見陰脈,則當下利,會大便硬者,為陰氣結固,陽不得而升之,是名陰結,?！庇纱丝梢?陽結病在陽明,法當清泄,如承氣湯等,陰結病在太陰，法當溫通,如溫脾湯(大黃,、附子,、桂心、干姜,、厚樸,、甘草)等。大便溏也有陰證和陽證的不同,陰證大便溏瀉是因太陰寒濕下趨大腸所致,其溏瀉必澄徹清冷,并多兼有舌苔白滑,、脈象沉遲無力等證,宜用姜,、術等溫中燥濕;陽證大便溏瀉是因陽明濕熱下迫大腸所致,其溏瀉必穢濁稠粘,并多兼有舌苔黃、脈象沉數有力等證,宜用芩,、連等清熱燥濕,。若大便溏瀉而現(xiàn)有陽明實證的是屬熱結旁流，宜采用通因通用法,治以承氣湯等,。如《傷寒論》說:“下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯”和“自利清水色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯”等,即其例證,。至于《溫病條辨》在下焦篇指出大便溏甚者,一甲煎主之,則屬陰虧不能潛陽所致。下焦溫熱傷陰,陽虛腸燥,多不大便或大便難,法當養(yǎng)陰潤腸;若該用承氣法攻下,下后大便溏而頻數,脈沉數無力者,可知其大便溏是因誤下更傷其陰,陰虛不能潛陽所致,故用一甲煎牡蠣以養(yǎng)陰潛陽澀腸止瀉,這也屬陽證大便溏的范圍,。

       五,、傷寒和溫病的下法是否不同

       根據以上所述,傷寒和溫病的下法是基本一致的。因為傷寒不得以外解而化熱入里,結于胃腸而現(xiàn)陽明府證,宜用承氣湯等攻下和溫病不得從外解而化熱人里,結于胃腸而現(xiàn)陽明府證,宜用承氣湯等攻下,并無兩樣,。因此,葉天士所謂“傷寒熱邪在里,劫灼津液,下之宜猛”,同樣適用于不挾濕邪的中焦陽明溫病,。至于所謂“此多濕邪內搏,下之宜輕”,語有未妥。因為一般挾了濕邪的溫病并不宜用下法的緣故。老師汪紹宜在這一點上解釋為“只取散其結而已,若青皮,、厚樸,、積實、豆卷之類”,似較妥當,。假使誤用了承氣等下法,必致洞泄不已,由陽明陷人太陰,，故吳瑭在《溫病條辨》濕溫門中諄諄告誡說:“下之則洞泄,潤之則病深不解”。又其所謂“傷寒大便溏為邪已盡,不可再下”,也有語病,因為傷寒大便溏如屬傷寒直中太陽的濕證(無論是初起的太陰濕證或由陽明轉變?yōu)樘帩褡C) ,就不能說“邪已盡”,，如屬傷寒化熱轉人陽明之府的熱結旁流證,就不能說“不可再下”,。即使葉氏語意并不在此，而是說“傷寒陽明燥結府證,本宜用承氣湯攻下,但如果在用承氣湯攻下之后,，大便由硬轉溏,則為燥邪已盡,就不可再投攻下之劑”,，也有可商之處,因為陽明府證下之得當,自可藥到病除,如果下后大便由結硬變成溏瀉,不是下之太早,便是下之太過,以致病由陽明陷入太陰,法當溫中化濕,固然“不可再下”,但大便由硬轉溏,燥去濕生,則不得謂“邪已盡”。又其所謂“濕溫大便溏為邪未盡”,必大便硬,慎不可再攻也,以糞燥無濕矣,亦有可疑之點,因為濕溫大便溏屬濕邪下趨所致,忌用下法,已如上述;但從所謂“必大便硬,慎不可再攻”來看,又似乎是說濕溫大便溏者可用攻下法,顯有矛盾,。一般來說,濕溫屬太陰與陽明同病,其中有陽進陰退熱勝于濕,甚至濕從燥化而現(xiàn)大便結硬等證的治宜清下;有陰進陽退濕勝于熱,甚至濕從寒化而現(xiàn)大便溏瀉等證的治宜溫化,。因此，如果說“濕溫大便溏為邪未盡”是可以的,若說濕溫大便溏可用攻下法就值得考慮;如果說“糞燥為無濕”是可以的,若說“大便硬慎不可再攻”也值得考慮,?？傊畱撊娴膮⒑厦}證來確定治療原則,如其病偏于熱,濕從燥化,其大便硬是與陽明燥熱脈證同時出現(xiàn)的,自可采用清下法;如其病偏于濕,濕從寒化,其大便溏是與太陰寒濕脈證同時出現(xiàn)的,必須采用溫化法。當然,，如果其大便硬屬陰結證,又應采用溫通法;其大便溏屬熱結證,，又應采用清下法了。

       因此,我們認為葉天士所說的“傷寒熱邪在里,劫灼津液,，下之宜猛,此多濕邪內搏,，下之宜輕,傷寒大便溏為邪已盡,不可再下，濕溫大便溏為邪未盡,必大便硬,慎不可再攻也,以糞燥無濕矣”這一段話,是有商確之必要的,。從以上討論中,似可得出如下幾點初步結論:

       1.傷寒化熱入里的陽明府證和溫病邪傳中焦的陽明府證并無兩樣,故其所用的攻下法也是一致的,即都有急下,、緩下和潤下的內容,似不能機械地說:“傷寒下之宜猛,溫病下之宜輕?！?/p>

       2.大便硬有陽結,、陰結的區(qū)別,陽結性大便硬病在陽明，法當清泄,如承氣湯等;陰結大便硬病在太陰,法當溫通,，如溫脾湯等,。

       3.大便溏也有陰證，陽證的不同,陰證大便溏屬太陰濕邪下趨,法宜溫化,如理中湯等,陽證大便瀉屬陽明熱結旁流,，法宜攻下,如承氣湯等。

       4.濕溫大便溏,如屬濕勝于熱所致,不宜攻下,如果誤下,必致洞泄不已,而使病機由陽明陷入太陰;如屬熱勝于濕所致,，也只宜用黃芩,、黃連等清熱燥濕,仍不宜用大黃、芒硝等蕩滌胃腸。當然,如其大便溏屬陽明熱結旁流證,自非芩連等劑所能勝任,而應采用硝黃等劑以通因通用才能收效,。

       以上淺見,是否恰當,希望同道批評,、指正。

摘自江西中醫(yī)藥