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心衰的病位主要在心，心主血脈,，為君主之官,。肺主氣，為相傅之官,。脾主運(yùn)化水濕,，為氣機(jī)之樞。腎主水,，內(nèi)藏真陰真火,。心、肺,、脾,、腎四臟的功能在心臟氣機(jī)的正常運(yùn)行中發(fā)揮不可缺少的作用。

從心衰的病機(jī)特點(diǎn)分析,，心與肺主要體現(xiàn)在心血與肺氣的相互作用上,，心主一身之血，肺主一身之氣,。“氣為血帥”,，在生理上，血之運(yùn)行有賴于氣的推動,，所謂“肺朝百脈”,，就是說明了血脈必朝會于肺，是血因氣行而運(yùn)行,。若肺氣虛,，不足以貫心脈，久則肺心兩虛,。

心氣不能推動血脈,，形成心血瘀阻之象。心與脾主要體現(xiàn)在心之氣血與脾的運(yùn)化及氣機(jī)轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)系上,。心主血,，脾主運(yùn)化，如脾氣虛則運(yùn)化無力,，失于運(yùn)化水液及中焦氣機(jī)樞紐之功,，同樣影響到心主血功能的正常運(yùn)行。心與腎主要體現(xiàn)在心陽與腎陽的關(guān)系上。心陽(心火)與腎陽（命門之火）的關(guān)系,，是枝葉與根本的關(guān)系：腎中命門之火充足,，則心陽充足；如腎陽不足,，命門火衰,，則火的根基衰微，心火失于溫煦,，血液環(huán)流不暢,。命門火衰，還使腎水失藏,，上犯于心,。

此外，心臟虛衰,，肺,、脾、腎不足,，又導(dǎo)致血行瘀滯,，痰生濕泛。從這些意義上講,，心衰是心臟的病變,，也是肺、脾,、腎的病變，還是痰濕血瘀病變,。所以林老辨治心衰,，從病位上說，以心為主,，又涉及肺,、脾、腎臟,。從疾病的性質(zhì)來講,，以氣虛為其基本的虛損，氣陰兩虛為其難治的痛結(jié),，陽氣虛衰為其本,，瘀血痰濕為其標(biāo)。根據(jù)心衰的這些生理病理特點(diǎn),，林老在臨床上常從以下幾個方面辨治心衰,。

林老認(rèn)為心衰時的氣虛與陽虛，主要是心肺腎氣虛和心腎陽虛，而氣虛及陽虛的根本在于宗氣虛弱,，腎氣不足,，命門火衰。宗氣虛弱則不能貫心脈而行氣血,，腎氣不足則難以納氣固攝,，命門火衰則腎陽上不能溫煦心火，下不能氣化津液,。

在治療上,，氣虛者宜養(yǎng)心補(bǔ)肺益腎，常用養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯化裁,，常用藥物有人參,、黨參、五味子,、紫苑,、桑白皮等。陽虛內(nèi)寒,，水濕泛濫者,，常用金匱腎氣丸合真武湯加減，以補(bǔ)腎溫陽利水,，常用藥物有熟附子,、桂枝、人參,、當(dāng)歸,、巴戟天、丹皮,、沉香等,。治療氣虛、陽虛雖然有從陰取陽之法,，但林老認(rèn)為,，對于心功能不全證為陽虛者。主要還是應(yīng)“益火之源,，以消陰翳”,，重在溫陽益氣，補(bǔ)腎也應(yīng)是補(bǔ)腎陽,，盡量少用或不用補(bǔ)陰藥物,。

林老認(rèn)為心衰時氣血?dú)怅幍纳聿±碜兓谂R床上反應(yīng)特別明顯，但在證候的表現(xiàn)上又常以氣虛為主要,，這也可以說是心衰氣陰兩虛的一個特點(diǎn),。其證候常表現(xiàn)為心悸怔忡、氣短、動則加重,，甚則倚息而不得臥,、口燥咽干、汗多,、面色暗紅無華,，舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔白,，脈細(xì)數(shù)或細(xì)而無力或結(jié)代,。

治療上以益氣養(yǎng)陰為基本治法，以益氣為重點(diǎn),，并根據(jù)臟腑虛損的不同施以針對性的治療,。

• 以心肺氣陰兩虛為主者，用生脈散合補(bǔ)肺湯化裁,，藥用人參,、黨參、黃芪,、麥冬,、五味子、當(dāng)歸,、麻黃,、桂枝、桑白皮,、杏仁,、炙甘草等。

• 以心脾氣陰兩虛為主者,，方用歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散化裁,，藥用人參、黨參,、黃芪,、白術(shù),、麥冬,、當(dāng)歸、茯苓,、柴胡,、升麻、陳皮,、白芍,、炙甘草等。

• 心腎氣陰兩虛者，方用參芪地黃丸加味,，藥用人參,、黨參、山茱萸,、熟地,、山藥、當(dāng)歸,、巴戟天,、淫羊藿、茯苓,、澤瀉,、牡丹皮、牛膝等,。

氣陰兩虛證候在其陰虛征象不明顯時,，可表現(xiàn)為氣血兩虛，臨床上,，二者往往相互夾雜,，實(shí)際上病機(jī)還是基本相同的。不同的是,，氣血兩虛為其輕,，氣陰兩虛為其甚，故治療時除補(bǔ)陰與養(yǎng)血稍有區(qū)別外,，其余多是相互為用,。

據(jù)林老觀察，在心衰病程的某些階段,，瘀血痰濕也可能成為主要的臨床表現(xiàn),。在臨證時,，需要注意瘀血與痰濕的證候特點(diǎn),。瘀血常表現(xiàn)為心悸氣喘、胸悶胸痛,、氣促而咳,，而咳痰帶血,、兩顴暗紅、口唇及指甲青紫,，浮腫尿少,，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦虛或澀或結(jié)代,。痰濕常見心悸氣短,，咳喘痰泛,，唾痰如泡沫狀，水腫尿少,，舌質(zhì)淡暗而胖,，舌苔白膩，脈弦或滑,。

治療上,，瘀血阻滯宜活血化瘀，用血府逐瘀湯化裁,，可酌加三七,、蒲黃、丹參,、益母草等藥,，或兼用芳香行氣之藥，如檀香,、沉香,、降香等。痰濕之證,，因其臨床表現(xiàn)可分為以痰濕為主及痰飲為主,，治療有所區(qū)別。痰濕者治宜燥濕化痰,，可用二陳湯,、平胃散為主治療。若痰飲甚者,，治宜化痰逐飲,，方用五皮飲或葶藶大棗瀉肺湯化裁。而不論是瘀血或痰濕,，在心衰的病程中雖常見,，也有以其為主要證候之時，但本病的本質(zhì)還以虛為本,，因此對心衰的瘀血和痰濕證治療也應(yīng)時時有所兼顧,。

例1：章某，男,，70歲,，1965年11月9日初診。

咳喘5天,，加重1天,。5天前因受涼出現(xiàn)氣喘,、咳嗽等癥,，曾用麻杏石甘湯等寒涼藥物治療,，病情未減輕,。昨日起氣喘加重?，F(xiàn)癥見呼吸喘促，不能平臥,，自覺身熱,，大汗出,。

體格檢查：體溫36.3℃,，神清,，半坐臥位，呼吸困難,、喘聲粗大、面色嬌紅,、口唇紫紺,，心率126次/分,，律齊，兩肺可聞較多濕性羅音,，肺底明顯,，舌質(zhì)嫩紅而暗,，舌苔少,，脈數(shù),，下肢不腫。

中醫(yī)診斷為喘證,，證屬心腎陽虛，心氣渙散，虛陽浮越。西醫(yī)診斷為急性左心功能不全。治宜益氣溫陽，引火歸原,，斂收心陽,。

處方：熟附子10克(先煎)，干姜6克,，肉桂5克(另焗),，炙甘草5克,，高麗參10克，沉香5克(后下),，山茱萸10克,，五味子5克。3劑,，水煎服,，每日1劑。

1965年11月12日二診：服藥后氣喘逐漸緩解,，再守前法調(diào)理數(shù)劑而安,。

例2：李某，女,，65歲,，1993年1月4日初診。

反復(fù)心悸,、水腫,，氣喘3年余，加重10天,。于3年多前開始出現(xiàn)心悸,，不久后又見氣喘和下肢水腫,，病情逐漸加重,，曾多次住院治療，癥狀時有減輕,，時又復(fù)發(fā),，復(fù)發(fā)多因氣候寒冷及勞累過度，出院診斷均為冠心病,、慢性心功能不全,。近10天來因節(jié)日過于操勞和天氣嚴(yán)寒，氣喘,、頭暈,、心悸等癥狀又明顯加重。由于使用強(qiáng)心,、利尿及擴(kuò)張血管的西藥不能適應(yīng),，且出現(xiàn)過敏反應(yīng)而延中醫(yī)診治。現(xiàn)癥見氣喘,，心悸,，頭暈，動則加重,，不能平臥,，小便短少，納少畏寒。

診見面色晦暗無華,，精神不振,，兩下肢踝關(guān)節(jié)附近明顯浮腫，按之沒指而難起,，舌質(zhì)淡暗而潤,，舌苔少，脈弦虛數(shù),。心臟超聲波檢查提示左心室增大,，心臟搏動順應(yīng)性減低，心功能不全,。心電圖提示心肌缺血,。

中醫(yī)辨證為心腎陽虛。西醫(yī)診斷為冠心病,、慢性心功能不全,。治宜益氣溫陽，補(bǔ)腎強(qiáng)心,，活血利濕,。

處方：紅參15克，巴戟天20克,，淫羊藿20克,，山茱萸15克，當(dāng)歸15克,，川芍10克,，杜仲20克，桃仁10克,，紅花7克,，牛膝10克，田七5克,，澤瀉10克,，車前子10克。3劑,，水煎服,，每日1劑。

1993年1月7日二診：氣喘,、心悸諸癥有所好轉(zhuǎn),，小便仍偏短少，夜間氣喘仍明顯,，舌脈同前,。考慮溫陽之力不足,，上方加熟附子12克(先煎)，山茱萸改為10克,，去澤瀉,。7劑，水煎服,，每日1劑,。

1993年1月10日三診：服用上藥后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，小便漸多,，精神亦較日前明顯改善,，近2天來又覺口干，診見踝部浮腫已大減,，舌質(zhì)淡暗,，少苔少津，脈弦虛,。前方過于溫?zé)?，用藥宜作調(diào)整。

處方：紅參7克,，巴戟天20克,，淫羊藿20克，山茱萸15克,，當(dāng)歸10克,，川芍7克，杜仲20克,，桃仁10克,，紅花7克,，牛膝10克,，田七3克，澤瀉7克,，玉竹15克,。7劑，水煎服,，每日1劑,。

后以此方臨證化裁，再治月余,，癥狀基本緩解,，到1993年12月再訪，病情穩(wěn)定,。

例3：張某,，男,，54歲，1989年3月11日初診

喘咳近20年,，加重伴心悸,、水腫、尿少1月余,。病人咳喘已約20年,，癥狀時發(fā)作，時緩解,，經(jīng)中西醫(yī)長期治療病情控制不好,，西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫,、肺源性心臟病,、心功能不全。此次因咳喘加重伴心悸,、水腫住某醫(yī)院治療己1月余,，經(jīng)治療后癥狀緩解不明顯，今延中醫(yī)會診,。

診見呼吸喘促,、不能平臥、心悸胸悶,，動則加重,，痰多而稠不易咳出，小便短小頻數(shù),。全身浮腫,，以下肢為甚，面色暗淡無華,，舌質(zhì)淡暗,，舌苔黃白厚膩，脈虛數(shù)無力,。

中醫(yī)辨證為心肺行氣虛,，痰瘀阻滯。治宜養(yǎng)心強(qiáng)心,，兼顧肺腎,，并予活血化痰。方用補(bǔ)肺湯化裁,。

處方：紅參10克,，黃芪3克，蛤蚧1條（先煎）,，澤瀉10克,，沉香5克(后下),，核桃肉17克，紫菀10克,，五味子5克,，白石英20克(先煎)，車前子10克,。3劑,，水煎服，每日1劑,。

1989年3月14日二診：氣喘漸平,，心悸好轉(zhuǎn)，仍小便不利,，于上方去鎮(zhèn)納逐飲的五味子,、紫菀、核桃肉,、白石英,，在雙補(bǔ)肺腎的基礎(chǔ)上，加宣肺利水的麻黃,、桑白皮各10克,。再予10劑。

1989年3月19日三診：喘平腫消,，胸部舒適,，納差食少，大便不爽,，舌質(zhì)淡暗,，舌苔白，脈虛無力,。病有好轉(zhuǎn),，改用補(bǔ)肺湯合參苓白術(shù)散化裁為治，處方：紅參6克,，黃芪20克,，當(dāng)歸10克，茯苓17克,，白術(shù)10克，炒扁豆15克,，木香7克(后下),，砂仁10克，陳皮6克,，神曲10克,，谷芽15克,，澤瀉10克。5劑,，水煎服,，每日1劑。

服藥后納食增加,，大便正常,，氣喘、心悸亦無加重,，病情暫告緩解,。又用補(bǔ)肺湯合六味地黃丸加減為丸，囑患者長期服用,，此后隨訪2年病情穩(wěn)定,。期間咳喘雖時有發(fā)作，但發(fā)病程度均較輕,。

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