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干咳是臨床常見的肺系癥狀之一，一年四季皆可發(fā)病,，使用抗生素及止咳祛痰藥療效較差,。近年來由于空氣污染和吸煙等因素，干咳患者有逐年上升趨勢,。干咳一般認(rèn)為多為燥勝陰虛,、肺失滋養(yǎng)所致，但臨床上還常見外邪及其他臟腑功能失調(diào)等多種原因引起,，現(xiàn)就其證治探討如下,。 1.病在肺系 ①燥邪犯肺 此型在秋季多見。秋主燥,，肺喜潤惡燥,，燥邪傷肺，肺失清潤,，宣降失司,，上逆作咳。燥與風(fēng)熱之邪相合為溫燥,，與風(fēng)寒之邪相合為涼燥,，溫燥犯肺者癥見連聲作嗆，無痰或有少量黏痰,，不易咯出,，或咽癢，或咽干而痛,，或微寒,，身熱，舌紅,，干而少津,，苔薄白或薄黃,，脈浮數(shù),；涼燥犯肺者癥見干咳少痰或無痰，咽干鼻燥,，或兼有惡寒發(fā)熱,，頭痛無汗，舌淡苔薄白而干,，脈浮或浮緊,。溫燥犯肺治以疏風(fēng)清肺、潤肺止咳為法,，給予桑杏湯加減,，藥如桑葉,、桑白皮、杏仁,、象貝母,、南沙參、梔子,、淡豆豉,、麥冬、天花粉,、梨皮等,；涼燥犯肺治以疏風(fēng)散寒、潤肺止咳為法,，給予杏蘇散加減,，藥如杏仁、蘇葉,、蘇梗,、半夏、茯苓,、前胡,、桔梗、枳殼,、甘草,、陳皮等。 ②陰虛肺燥 此型多因諸虛勞損及熱病后期,，陰虛肺燥,，亦可見于那些長期經(jīng)清熱解毒或抗生素治療后的病人，耗傷肺陰,，津液不足,，陰虛火旺，虛熱內(nèi)生,。癥見咳聲短促,，痰少或痰中帶血，兼口干咽燥或午后潮熱,，手足心熱,，盜汗，消瘦,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)。治療以滋陰潤肺止咳為主,，治以沙參麥冬湯加減,，藥如南北沙參,、麥冬、玉竹,、甘草,、天花粉、白扁豆,、桑葉,、百合、貝母等,。若久病遷延及腎,，導(dǎo)致腎陰不足，陰虛火旺,，可兼見腰脊酸痛,，陽興夢遺，小便黃,，大便秘,，治療以滋陰降火止咳為主，給予百合固金湯加減,，藥如百合,、生熟地、南北沙參,、麥冬,、白芍、甘草,、桔梗,、玄參、貝母,、當(dāng)歸等,。 ③肺氣不足 此型常因咳喘日久或脾虛氣化無力。肺主氣,、司呼吸的功能不足,，以致肅降無權(quán)，上逆作咳,；甚或氣不化津,，聚液成痰,，肺失宣發(fā),，故實則有痰而無力咯出，動則氣短,，或兼聲音低怯,，神疲,，或有自汗，畏風(fēng),，易感冒,，面色淡白，舌質(zhì)淡嫩,，脈虛或浮而無力,。治療以益氣固衛(wèi)、降逆止咳為法,，給予玉屏風(fēng)散合止嗽散,，藥如炙黃芪、防風(fēng),、白術(shù),、桔梗、甘草,、白前,、紫菀、荊芥,、百部,、炙杷葉等。若氣虛日久,，氣損及陽,，癥見遇寒則咳，少痰,，形寒體蜷,，苔白脈緊，治療以溫陽宣肺為法,，給予麻黃附子細(xì)辛湯加減,，藥如炙麻黃、制附片,、細(xì)辛,、五味子、干姜,、桂枝,、白芍、紫菀,、百部,、炙甘草等。 2.他臟及肺 ①肝病及肺 肝主升，肺主降,，肝主疏泄,，肺主治節(jié)，肝肺共司氣機之升降,，共主氣血之調(diào)暢,。若肝氣郁結(jié)，樞機不利,，升降失常,，木叩則金鳴。此類患者咳嗽發(fā)作或加劇多與情志波動有關(guān),，女性患者又與月經(jīng)周期關(guān)系密切,。癥見嗆咳少痰，陣陣加劇,，胸脅脹痛,，心煩，口苦,，咽干,，苔薄白或薄黃，脈弦,。治療以疏肝理氣,、肅肺降逆為法,，給予小柴胡湯合四逆散加減,，藥如柴 胡、黃芩,、半夏,、黨參,、生姜、大棗,、甘草,、蘇子梗等。若肝之陰血虧虛,，血燥生風(fēng),，陰虛風(fēng)動，虛風(fēng)上擾,，搖鐘而鳴者則以干咳為主,，時有少量白黏痰，偶伴喘息,、胸悶,，脅肋隱痛,，咽干口渴，舌紅少苔,，脈弦細(xì),。治療以柔肝肅肺為法,，予過敏煎加減,，藥用柴胡、防風(fēng),、烏梅,、五味子、桑葉,、桑白皮,、鉤藤、白芍,、甘草等,。咳嗽變異型哮喘患者多可出現(xiàn)上述表現(xiàn),。 ②脾病及肺 脾為后天之本,，應(yīng)中宮之土，為肺金之母,，脾虛則運化滋生失司,，母虛不能實子，脾病肺亦病,。肺虛則氣化肅降無權(quán),，遂作咳嗽也。此型常見于慢性阻塞性肺病緩解期,，癥見咳聲無力,，干咳少痰，氣短乏力,，納少便溏,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈細(xì),。治療以健脾止咳、培土生金為法,，予參苓白術(shù)散加減,，藥如黨參、茯苓,、白術(shù),、白扁豆,、陳皮、山藥,、甘草,、蓮子、薏仁,、桔梗,、蘇子梗、紫菀等,。 ③胃氣犯肺 肺胃同主乎降,，飲食不節(jié)，嗜食辛辣或脾胃素虛,，致胃失和降,，上干于肺，肺氣上逆作咳,。此類型病人多見于胃食管返流(GFR)致咳患者,，癥見嗆咳無痰，夜間咳甚,，常伴脘腹痞滿,，泛酸，納呆,，苔白或黃,，脈弦滑。治療以清熱和胃,，降逆止咳為法,，予旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減，藥如旋覆花,、代赭石,、陳皮、清半夏,、柴胡,、香附、白芍,、川芎等,。若無泛酸，僅見干咳,、大便不通,，腹脹脈實者，則可用升降散加減,，藥用大黃,、姜黃,、白僵蠶、蟬衣,、全栝樓,、杏仁、蘇子,、厚樸等,，升清降濁，通腑降逆,。體虛者宜緩下,，藥物劑量宜小,，津虧者加麻仁,。 ④心病及肺 《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛,，喉中介介如梗狀,，甚則咽腫喉痹?！贝诵投嘁蛩赜行募?，致心氣不足或心血瘀阻，氣機不利,，心病傳于肺,，肺氣而上逆所致?；驗楦哐獕夯颊?，服用ACEI類藥物(如洛丁新、蒙諾等)所致,。多咳無定時,，干咳無痰，或兼有胸痛,、胸悶,、憋氣，或咽部不適,，甚或痰中帶血,，舌暗脈細(xì)。治以理氣活血,、瀉肺降逆為法,，予血 府逐瘀湯加減，藥如桃仁,、杏仁,、柴胡,、赤芍、桑白皮,、桔梗,、枳殼、牛膝,、丹參等,。如為服用ACEI類藥物所致者應(yīng)加以停藥，遂即漸愈,。 綜上所述,，干咳的診療過程中細(xì)究病因病機，辨別所累及臟腑之病位,，進(jìn)行針對性治療顯得尤為重要,，決不可隨意投以潤燥養(yǎng)陰之藥。在臨床上不但應(yīng)注意患者的癥狀,、體征,、舌脈象等，也應(yīng)注重詢問病史,，參以必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段,。首先應(yīng)注意是否有異物吸入史，有緊急情況應(yīng)盡快處理,。應(yīng)注意詢問病人是否服用特殊藥物(如降壓藥物ACEI類等),，是否有藥物過敏史、特殊家族史或吸煙史等,。注意病人鼻咽部位情況,。必要時可給予胸片、CT,、支氣管激發(fā)試驗(除外咳嗽變異型哮喘),、24h食管pH值測定(明確胃食管返流)、喉鏡等檢查以資診療,。 |
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