主訴：

患者，女性,，82 歲,，既往有高血壓、糖尿病病史,。因咳嗽,、咳痰4天，加重伴喘息1天入院,。

病史：

20160215 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽,、咳痰，為白色黏痰,，無發(fā)熱,，無明顯喘息，無胸痛,、咯血,，無腹痛、腹瀉,，無尿頻,、尿急，未診療,?；颊咧饾u出現(xiàn)活動(dòng)后喘息。20160218患者休息時(shí)即感喘息,，端坐呼吸,。

20160219 急診，查血?dú)夥治鎏崾綟io2 29％,、PH 7.34,、氧分壓 68ｍｍ Hg,、二氧化碳分壓57ｍｍHg。胸部CT提示雙肺炎,。血白細(xì)胞13.94×10^9/L，hs-CRP 111 ｍg/L,，給予解痙,、平喘治療，患者喘息無好轉(zhuǎn),，急診以肺炎,、Ⅱ型呼吸衰竭收入監(jiān)護(hù)病房。

小邁點(diǎn)評(píng)：

血?dú)馓崾綪aCO2過高,，提示呼吸性酸中毒,，而胸部CT、WBC和hs-CRP均支持急診肺部感染診斷,。

入科后給予抗感染,，化痰、平喘等治療,。同時(shí)完善相關(guān)檢查,，血降鈣素原10.43 ng/ml、降鈣素94 pg/ml,、半乳甘露聚糖0.18 ng/ml,、白蛋白38 g/L、肌酐54 μmol/L,、ALT15 U/L,、肺炎支原體IgM抗體。癌胚抗原37.99 ng/ml,、其余腫標(biāo)CA125,、CA153、CA724,、CA199 ,、甲胎蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶正常,。甲功五項(xiàng) TPO TG均正常,。肺泡灌洗液有核細(xì)胞總數(shù)6823×10^6/ml、中性粒細(xì)胞百分比93％,、淋巴細(xì)胞百分比3％,。血培養(yǎng)７d未見細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)。

小邁點(diǎn)評(píng)：

入院后,，繼續(xù)對(duì)癥治療,，相關(guān)檢查回報(bào)部分指標(biāo)稍異常,，但不能推翻原有診斷，PCT非常高,，但此時(shí)還沒有發(fā)現(xiàn)患者有其他疾病,，主要懷疑感染沒得到控制，維持原方案治療,。

經(jīng)抗感染,、化痰、平喘等治療后患者喘息好轉(zhuǎn),，無明顯咳嗽,、咳痰，胸部CT提示雙肺炎明顯吸收,，但20160226 PCT卻升至12.17 ng/ml, 遂更換藥物后繼續(xù)抗感染治療,。20160228 復(fù)查血白細(xì)胞12.1×10^9/L, hs-CRP 19 mg/L，PCT 16.64 ng/ml,。

因患者全身情況及其它感染學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn),，僅僅通過感染引起的降鈣素原異常升高難以解釋，科室查閱相關(guān)資料后懷疑甲狀腺腫瘤 ,。完善甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),，并行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)。20160308 穿刺病理回報(bào)提示甲狀腺髓樣癌,。

小邁點(diǎn)評(píng)：

對(duì)癥治療后全身情況和其余感染學(xué)指標(biāo)均得到控制,，單獨(dú)PCT持續(xù)高值，這時(shí)候就應(yīng)該開始排查PCT升高的異常因素,。上一篇推文我們說到許多會(huì)導(dǎo)致PCT異常升高的疾病,。而在甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或?yàn)V泡癌中，會(huì)顯著上升甚至超過10ng/ml,，此時(shí)PCT可以作為腫瘤標(biāo)記物使用,。

主訴： 

患者，男性,，20歲,，未婚。發(fā)熱1周,，頭痛,、頭暈3天入院。

病史：

7天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.5℃,，伴畏寒,，3天前 開始出現(xiàn)頭痛，伴有頭暈,，嘔吐2次,，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì),，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按上呼吸道感染治療3天,，具體用藥不祥，仍反復(fù)發(fā)熱,，癥狀無緩解來醫(yī)院就診。

初次檢查結(jié)果：

查體：咽紅,，雙側(cè)扁桃體無腫大,，頸稍抵抗，其余正常

WBC 6.79×10^9/L, CRP 53 mg/L, 血沉 30 mm/h, PCT 0.053 ng/ml,，肝腎功電解質(zhì)血糖均正常,，傳染病8項(xiàng)結(jié)果正常。

腰穿報(bào)：外觀清亮, 顱內(nèi)壓 250mm水柱, 腦脊液IgG>108 mg/L, 腦脊液白蛋白 1483.2 mg/L,，腦脊液白細(xì)胞 309×10^6/L,。

遂予降顱壓、抗病毒,、抗感染治療,，患者癥狀改善，無發(fā)熱,，頭痛明顯減輕,，于2017年12月13日要求出院。

小邁點(diǎn)評(píng)：

腰穿結(jié)果提示顱內(nèi)壓增高,，腦脊液白細(xì)胞增高,，支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或炎癥，但此時(shí)檢查結(jié)果不夠完善,，CRP提示輕度炎癥,，PCT提示正常，考慮病毒性腦炎可能,，先予降顱壓,、抗病毒、抗感染治療對(duì)癥治療,。

患者回到家后,，于2017年12月17日，再次出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱前有畏寒,，間歇性發(fā)熱,，體溫波動(dòng)在39攝氏度左右，門診開具奧司他韋口服,，返家后口服4日仍反復(fù)發(fā)熱,，體溫最高40攝氏度，于2017年12月20日再次收入院,，入院后相關(guān)結(jié)果如下：肝腎功電解質(zhì)血糖基本正常,，CRP 49 mg/L, 血沉 30 mm/h, PCT 0.112  ng/ml，流感抗原檢測(cè)陰性,，腰穿回報(bào) 外觀清亮 顱內(nèi)壓 205mm水柱,，腦脊液白細(xì)胞 16×10^6/L，腦脊液IgG 37.7 mg/L,。

上級(jí)醫(yī)生建議完善風(fēng)濕免疫檢查并請(qǐng)會(huì)診,，風(fēng)濕免疫結(jié)果回報(bào)：SSA，RO-52 3 ,，HIST ,，ANA 1:1000（ ）。經(jīng)風(fēng)濕科會(huì)診后,，還是考慮自身免疫性疾病,，建議患者轉(zhuǎn)院確診，隨后繼續(xù)跟進(jìn),，上級(jí)醫(yī)院完善相關(guān)檢查后確診為干燥綜合征和病毒性腦炎,。

小邁點(diǎn)評(píng)：

患者多次發(fā)熱，可謂一波三折,，初始結(jié)果提示支持中樞感染,，但無法確診病因，抗病毒治療有效后出院復(fù)發(fā),。二次入院檢測(cè)結(jié)果與之前相似,，結(jié)合之前抗病毒有效及CRP PCT結(jié)果，高度提示病毒性腦炎可能,。上級(jí)醫(yī)院最終確診為干燥綜合征和病毒性腦炎,。此病例說明，CRP PCT用于病毒和細(xì)菌感染性疾病的診療有良好作用,。

病例源于：

李逢將, 王鳳, 苑鑫,等. 通過降鈣素原異常升高發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌一例[J]. 中華肺部疾病雜志:電子版, 2017, 10(4):495-496.

丁香園論壇-感染病版塊

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