盡管近年來多發(fā)性骨髓瘤的治療取得了進(jìn)展，但大多數(shù)患者中仍然無法治愈,。2018年,，細(xì)胞治療也許會改變這樣的情況。細(xì)胞治療主要分為兩大類：（1）非基因修飾療法,，依賴于內(nèi)源性/天然殺傷T細(xì)胞（或在某些情況下自然殺傷細(xì)胞）中識別腫瘤細(xì)胞,，或（2））基因修飾療法，其中細(xì)胞被設(shè)計為表達(dá)具有腫瘤抗原特異性的新型受體,。迄今為止最有希望的結(jié)果是基因修飾的表達(dá)嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)修飾的T細(xì)胞治療,，通過基因修飾的手段,使T細(xì)胞能夠能特異性識別靶抗原,并以非組織相容性抗原(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式殺傷靶細(xì)胞,從而產(chǎn)生特異性的殺傷作用，這篇綜述主要集中在CAR T細(xì)胞治療骨髓瘤以及CAR T細(xì)胞相關(guān)毒性,，突出問題的相關(guān)臨床研究進(jìn)行綜述,。對于那些患有高?；蛘哳A(yù)后不良的患者,，療效仍然很差并且對多種治療方案具有耐藥性¹。這些人群需要采用新方法,。以免疫治療為基礎(chǔ)的方案,，如腫瘤疫苗，免疫調(diào)節(jié)抗體和細(xì)胞療法,，具有獨特的機制可以克服耐藥性,，長期的腫瘤監(jiān)測和持久的疾病控制.²然而，基于免疫方法治療骨髓瘤的臨床應(yīng)用受限于毒性（例如異基因干細(xì)胞移植,，PD-1抑制劑）^3,，4或效果差/不一致（例如腫瘤疫苗）.^5,6 2018年，細(xì)胞治療也許會改變這樣的情況,。細(xì)胞治療主要分為兩大類：（1）非基因修飾療法,，依賴于內(nèi)源性/天然殺傷T細(xì)胞（或在某些情況下自然殺傷細(xì)胞）中識別腫瘤細(xì)胞，或（2））基因修飾療法,，其中細(xì)胞被設(shè)計為表達(dá)具有腫瘤抗原特異性的新型受體,。迄今為止最有希

望的結(jié)果是基因修飾的表達(dá)嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)修飾的T細(xì)胞治療，通過基因修飾的手段,使T細(xì)胞能夠能特異性識別靶抗原,并以非組織相容性抗原(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式殺傷靶細(xì)胞,從而產(chǎn)生特異性的殺傷作用,，這篇綜述主要集中在CAR T細(xì)胞治療骨髓瘤以及CAR T細(xì)胞相關(guān)毒性,，突出問題進(jìn)行綜述,。

一．

非基因修飾T細(xì)胞療法

        異基因造血干細(xì)胞移植是第一種針對骨髓瘤的細(xì)胞療法，并且仍然是某些患者的一種選擇;既往研究顯示其持久的長期緩解率范圍從20％到40％³,。供體淋巴細(xì)胞輸注也可以誘導(dǎo)目標(biāo)反應(yīng)，當(dāng)用于早期復(fù)發(fā)或異基因造血干細(xì)胞移植后的殘留疾病時7,8,。通自體干細(xì)胞移植相比，由于其治療相關(guān)的死亡率為10％至20％（即使是非髓細(xì)胞減少癥）所以這類方法的使用也受到限制,，慢性GVHD發(fā)生率高，隨機試驗結(jié)果也不盡一致3,9,10,。通過新型移植物抗宿主病預(yù)防策略，努力改善這種方法的治療指數(shù),，（例如采用清除T細(xì)胞干細(xì)胞移植，移植后使用環(huán)磷酰胺）11,12抗原特異性供體淋巴細(xì)胞輸注和/或新的調(diào)節(jié)和維持治療（例如,，增加蛋白酶體抑制劑）。

   另一種非基因修飾的方法是使用自體淋巴細(xì)胞輸注（ALIs）作為高劑量美法侖和自體SCT的輔助,，通常與腫瘤疫苗聯(lián)合使用,。這種方法的基本原理是利用自體SCT重建免疫環(huán)境來促進(jìn)誘導(dǎo)骨髓瘤免疫應(yīng)答.15在收集自體外周血淋巴細(xì)胞之前給予初始劑量的疫苗;之后采集細(xì)胞，在自體干細(xì)胞移植后的最初2周內(nèi)回輸,，可以采用未處理的自體淋巴細(xì)胞回輸或在通過使用抗CD3 / CD28單抗磁珠篩選離體擴(kuò)增活化T細(xì)胞后再輸注,。接下來是幾次加強劑量的疫苗。一些研究已經(jīng)證明了這種方法具有可行性,，安全性和免疫原性，能夠誘導(dǎo)針對傳染性抗原（例如流感）和骨髓瘤腫瘤抗原（例如hTERT [端粒逆轉(zhuǎn)錄酶],，存活蛋白,，MAGE）的體液和細(xì)胞免疫-A3）.5,6,16 然而,，由于同時給予高劑量美法侖,，自體淋巴細(xì)胞輸注及聯(lián)合疫苗方案的臨床效果難以辨別，并且這些研究中反應(yīng)持續(xù)時間也不盡如人意,。最近，一個小型研究揭示了一種特殊形式的自體淋巴細(xì)胞回輸取得了良好結(jié)果,，該研究未使用腫瘤疫苗，而是采用源于骨髓的激活的淋巴細(xì)胞,，即被稱為骨髓浸潤淋巴細(xì)胞（MIL）與自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合。與外周血淋巴細(xì)胞相比,，骨髓浸潤淋巴細(xì)胞顯示具有更廣泛且更有效的骨髓瘤特異性T細(xì)胞，并且在更深緩解的骨髓瘤患者中觀察到T細(xì)胞具有更強的抗骨髓瘤反應(yīng).一

項更大規(guī)模的后續(xù)研究正在進(jìn)行（NCT01858558）,。

二 基因修飾的T細(xì)胞治療

        基因修飾的T細(xì)胞療法通常分為兩類：（1）表達(dá)轉(zhuǎn)基因T細(xì)胞受體（TCR Tg）的T細(xì)胞，識別傳統(tǒng)抗原肽-MHC（主要組織相容性復(fù)合體）;和（2）表達(dá)CAR的T細(xì)胞,，其通常使用偶聯(lián)于T細(xì)胞信號傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)域（例如CD3ζ）的基于單鏈可變區(qū)域（scFv）的抗原識別結(jié)構(gòu)域.¹⁹

^{CAR T 細(xì)胞治療MM} 

     在CAR-T治療MM的研究中,，迄今為止最大的臨床經(jīng)驗是針對靶向B細(xì)胞成熟抗原的CART細(xì)胞（BCMA）,。當(dāng)然還有一些其他的抗原靶點,，包括CD19，κ輕鏈,，CD38,，CD138和SLAMF7也在探索中如（表1）。

      來自美國國家癌癥研究所的Kochenderfer等⁶¹首次證明表達(dá)BCMA特異性的CART細(xì)胞可識別并消滅人類骨髓瘤細(xì)胞系以及來自患者的元代骨髓瘤細(xì)胞。該CAR源自鼠抗BCMA抗體并含有包裝在γ-逆轉(zhuǎn)錄病毒載體中的CD28共刺激結(jié)構(gòu)域,。體內(nèi)研究證實了BCMACAR T細(xì)胞在鼠骨髓瘤異種移植研究中的活性，基于此激發(fā)了首次在人體應(yīng)用這些細(xì)胞用于治療復(fù)發(fā)/難治性骨髓瘤,。最初，12名患者的中位治療數(shù)為7線,，使用30mg / m 2 /天的氟達(dá)拉濱和300mg/ m 2 /天的環(huán)磷酰胺預(yù)處理3天后,，以0.3-9.0x10⁶ 個CAR陽性細(xì)胞/ kg的劑量單次輸注BCMA CAR T細(xì)胞。在前兩個劑量水平觀察到的活性有限,，但是在最高的兩個劑量水平下治療的六名患者中的三名實現(xiàn)了客觀反應(yīng)，持續(xù)時間從8周到甚至到26周,。這些反應(yīng)與CAR T細(xì)胞擴(kuò)增程度和典型的CAR T細(xì)胞毒性有關(guān)，包括CRS,，譫妄和全血細(xì)胞減少，這是最高劑量水平組最嚴(yán)重的毒性反應(yīng),。值得注意的是要符合條件，患者必須有免疫組織化學(xué)測定骨髓瘤細(xì)胞中BCMA染色陽性;作者報告說,，為該研究篩選的骨髓中有62％（52/85）符合這些標(biāo)準(zhǔn)。42 于2017年ASH上提交了關(guān)于該試驗的最新報告,，并描述了16名總劑量為9.0×106CAR陽性細(xì)胞/ kg治療的患者.43患者的平均治療次數(shù)為10次; 38％有高風(fēng)險細(xì)胞遺傳學(xué)。最后14名入選的患者在骨髓活檢時必須使?jié){細(xì)胞低于30％,，以降低毒性風(fēng)險?？傮w反應(yīng)率率為81％（16例患者中有13例）; 10名患者取得了VGPR或CR,。獲得部分緩解以上的11位患者,，MRD檢測是陰性水平。中位無事件生存時間大約為7.5個月;在治療后11至51周,，6名患者保持無進(jìn)展。盡管選擇腫瘤負(fù)荷較低的患者,，但6名患者（38％）和嚴(yán)重神經(jīng)毒性出現(xiàn)嚴(yán)重（3或4級）CRS，3名患者（19％）出現(xiàn)CRS,。所有患者的CRS和神經(jīng)毒性均為可逆。

       Cohen等44還在2017年ASH會議上報告了關(guān)于賓夕法尼亞大學(xué)I期臨床試驗的最新數(shù)據(jù)，以探索BCMA-CAR T細(xì)胞在復(fù)發(fā)/難治性骨髓瘤中的應(yīng)用.該研究聯(lián)合諾華開發(fā)出不同CAR ,，其由包含在慢病毒載體中的完全人源性抗BCMAscFv及4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域組成。三個隊列依次入選,，目的是收集關(guān)于安全性，有效性和擴(kuò)大動力學(xué)的初步數(shù)據(jù),，包括有無清除淋巴細(xì)胞的化療和隨后輸注細(xì)胞的高低劑量：1）僅有CAR T細(xì)胞，劑量為1-5×10 8個細(xì)胞; （2）1.5g / m2的環(huán)磷酰胺和1-5×107CAR T細(xì)胞;和（3）1.5g / m 2的環(huán)磷酰胺和1-5×10 8個CAR T細(xì)胞,。 CAR T細(xì)胞以分次劑量輸注給藥：第0天給予10％劑量，第1天給予30％和第2天給予60％,。沒有預(yù)先規(guī)定或者要求BCMA在骨髓瘤細(xì)胞上的表達(dá)水平。截至2017年11月,，有24名患者（中位數(shù)為既往接受7線治療）可評估; 96％的患者有高危細(xì)胞遺傳學(xué)，其中71％有del17p或TP53突變,，骨髓活檢中漿細(xì)胞中位數(shù)為70％。在隊列1僅接受BCMA CAR T細(xì)胞治療（9個患者）,，4名患者（44％）獲得的部分或者更好緩解。在將環(huán)磷酰胺添加到107CAR T細(xì)胞的組群2中,，5名患者中只有一名（20％）出現(xiàn)緩解,，該組群提前關(guān)閉,。在第3組中,，用較高劑量（即1-5×108）的CAR T細(xì)胞聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，10個患者中有6個（60％）的出現(xiàn)緩解,。中位緩解持續(xù)時間為4個月,，并且4個患者（范圍為3至24個月）持續(xù)應(yīng)答,。對于強化擴(kuò)增和反應(yīng)率來說，環(huán)磷酰胺預(yù)處理并不是絕對需要的,，但它確實增加了患者更強烈及持久擴(kuò)增的頻率。毒性與之前CAR T細(xì)胞研究中的毒性相似,，包括33％（24例患者中有8例）發(fā)生嚴(yán)重CRS和12.5％嚴(yán)重神經(jīng)毒性（24例患者中有3例）。其中一名患者出現(xiàn)了PRES（后部可逆性腦病綜合征）樣綜合征在用類固醇和環(huán)磷酰胺治療后消失.44

Berdeja等45在2017年ASH會議報道了關(guān)于第三個BCMA CAR T細(xì)胞試驗劑量遞增的更新數(shù)據(jù),。這是一項由Bluebird Bio贊助的多中心研究，使用的是被稱為bb2121的第二代CAR,，其包含鼠源抗BCMA scFv（與國家癌癥研究中使用的相同的一種scFv），4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域和慢病毒載體,。入選條件要求通過免疫組織化學(xué)檢測,，骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)BCMA超過50％,。在21例復(fù)發(fā)/難治性患者中,，研究了四種劑量水平（50,150,450和800×106 CAR T細(xì)胞）（既往治療中位線數(shù)為7）; 43％有高危細(xì)胞遺傳學(xué)，57％在骨髓活檢中有至少50％的漿細(xì)胞,。在接受CAR T細(xì)胞輸注之前，所有患者均接受氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺預(yù)處理,。 21例患者中有17例（81％）出現(xiàn)緩解，其中在接受150×106 CAR T或更高劑量治療18例患者中有17例（94％）出現(xiàn)反應(yīng),。10例患者達(dá)到完全緩解（7例已確認(rèn)）。中位隨訪時間為40周,，只有4名獲得緩解的患者之后進(jìn)展并且未達(dá)到中位無進(jìn)展生存期; 5名患者持續(xù)1年以上的持續(xù)反應(yīng)。

2018年ASCO會議報道,，150×106 CAR T或更高劑量治療組,，中位無進(jìn)展生存11.8個月。16例獲得MRD陰性患者,，中位PFS位17.7個月。結(jié)論還指出,，無論BCMA表達(dá)水平高低與否，對于緩解率未見影響,。在這項研究中,，與前兩次BCMA CAR T細(xì)胞試驗相比,，毒性似乎降低：重度CRS發(fā)生率為10％，在劑量遞增期間未出現(xiàn)3級或4級神經(jīng)毒性（盡管可逆性4級腦病和腦水腫發(fā)生在在正在進(jìn)行的劑量擴(kuò)展隊列中治療的第一批患者）,。在高劑量組800×106 CAR T，發(fā)生2例3級CRS在24小時內(nèi)緩解,，1例發(fā)生可逆性4級神經(jīng)毒性。

此外,，還有一項BCMA CAR T細(xì)胞臨床試驗是由南京傳奇生物技術(shù)公司在中國開展的研究,，于2017年ASCO會議公布初步結(jié)果.46該CAR稱為LCAR-B38M,，使用一種新的結(jié)合BCMA抗原結(jié)構(gòu)域,，將BCMA結(jié)合在兩個獨立的表位上。但沒有描述用于轉(zhuǎn)導(dǎo)的共刺激結(jié)構(gòu)域和病毒載體,。 BCMA CAR T細(xì)胞在環(huán)磷酰胺預(yù)處理后的3天內(nèi)輸注0.6-7.1×106個細(xì)胞/ kg劑量。該試驗中的患者沒有經(jīng)過多線治療,，中位數(shù)3-4次治療;沒有描述既往的治療和細(xì)胞遺傳學(xué)的特異性。入選條件要求通過免疫組織化學(xué)檢測,，骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)BCMA,。截至報道,，已有35位患者接受了治療，19位患者接受了可評價的治療; 100％的受試者都有緩解,，其中74％有完全緩解,。在6個月的中位隨訪期內(nèi)，CR的患者沒有復(fù)發(fā)。毒性適中：83％發(fā)展為CRS,，但僅有6％具有3級CRS,。 Tocilizumab給予40％的患者，這表明早期在輕度CRS期間給予該藥物可能預(yù)防了更嚴(yán)重的毒性,。未觀察到3級或4級神經(jīng)毒性,。

截至2018年3月，至少有15個BCMA CAR T在開展,，結(jié)果預(yù)計2018年或2019年公布，我們拭目以待,。

在2018年IMWG會議上Mayo中心Dr. Lin Yi 報道的目前CAR-T研究數(shù)據(jù),。

細(xì)胞療法治療骨髓瘤迅速發(fā)展,，基因修飾的T細(xì)胞尤其是BCMA CAR T,，在難治性MM患者的早期研究中顯示出有較高的反應(yīng)率，曾經(jīng)讓人聞風(fēng)而膽寒的細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性,，在臨床不斷探索幾乎所有的患者中都是可逆的,，并且可能通過早期使用 - 西利珠單抗來緩解,，如果結(jié)果得到進(jìn)一步證實，可能會改變治療模式,，。目前挑戰(zhàn)包括：1.試驗驗證：  尚待大規(guī)模臨床研究驗證（每次試驗<25例）,，異質(zhì)性強，如何實現(xiàn)CAR構(gòu)建體間有效性及持續(xù)有效反應(yīng),；2. 腫瘤逃逸 ：BCMA的表達(dá)可能是動態(tài)的，研究已經(jīng)確定了BCMA CAR T細(xì)胞治療后殘留骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)低或者陰性的患者,，其可能成為作腫瘤逃逸手段； 3. 技術(shù)層面：未來的研究可能將新型CAR構(gòu)建體與安全性和療效相結(jié)合,，比如MSK的Dr. Sadelain團(tuán)隊打造的CRISPR‘s CAR,，武器不斷升級,助力人類實現(xiàn)健康永續(xù),。 

The minds are like parachutes ,they only function when you open it .

注：

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