Ⅰ類推薦：

（1）根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療（ⅠB）,。

（2）CHA₂DS₂-VASc評分≥2（男性）或≥3（女性）,，在充分風(fēng)險評估并與患者溝通后可選擇：①非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOACs）（ⅠA）；②華法林（INR 2.0~3.0,，ⅠA）,。

（3）有抗凝治療適應(yīng)證，在使用華法林治療時難以控制INR達到目標(biāo)治療范圍（2.0~3.0）或不能常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（每月至少1次）,、或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌時,，可選用NOACs（ⅠA）。

（4）機械瓣術(shù)后/風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,，建議應(yīng)用華法林抗凝,，INR目標(biāo)值根據(jù)瓣膜類型及部位來決定（ⅠB）。

（5）使用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑前應(yīng)評估腎功能,，此后每年至少1次重新評估（ⅠB）,。

（6）定期再評估腦卒中和出血的風(fēng)險及藥物的副作用，并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案（ⅠC）,。

Ⅱa類推薦：

（1）有抗凝治療適應(yīng)證,，顱內(nèi)出血風(fēng)險較高的患者，可選NOACs（ⅡaB）,。

（2）有抗凝治療適應(yīng)證,，伴終末期腎病[肌酐清除率（CrCl）<15 ml/min]或透析治療的患者，可用華法林抗凝（ⅡaB）,。

Ⅱb類推薦：

有抗凝治療適應(yīng)證,，但不適合長期規(guī)范抗凝治療；或長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件,，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞（ⅡbC）,。

Ⅲ類推薦：

（1）服用華法林后,，INR控制較好，且無明顯副作用,，應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOACs（ⅢC）,。

（2）對嚴(yán)重腎功能損害（CrCl<15 ml/min）者，不應(yīng)使用NOACs（ⅢC）,。

1.非瓣膜病房顫患者

目前推薦采用CHA₂DS₂-VASC評分系統(tǒng)進行評估（表1）。其中,，男性評分≥2分,、女性評分≥3分，推薦抗凝治療,；評分為1分（除外女性性別得分）者,，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量，可考慮采用口服抗凝藥,；若評分為0分,，不用抗凝及抗血小板藥物。

表1：CHA₂DS₂-VASC評分系統(tǒng)

2.瓣膜病房顫患者

瓣膜病房顫定義為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,、機械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫,。瓣膜病房顫是栓塞的主要危險因素,，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進行栓塞危險因素評分,。

3.有出血風(fēng)險患者

在抗凝治療前及治療中,，可根據(jù)出血危險評估表對患者出血風(fēng)險動態(tài)評估，確定相應(yīng)的治療方案（表2）,。

表2：出血危險因素

抗凝藥的選擇需根據(jù)相應(yīng)的適應(yīng)證、產(chǎn)品特征與患者相關(guān)的臨床因素,，同時也要考慮患者的意愿,。

華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物，在瓣膜病房顫中是標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者,，華法林或NOACs均可選用，但優(yōu)先推薦NOACs,。

此外,，NOACs特別適用于亞洲人群，也可用于華法林治療INR控制不理想時,?？筛鶕?jù)SAMe-TT₂R₂積分選擇NOACs或華法林（表3）,，0~2分的患者可應(yīng)用華法林治療，>2分時更換為NOACs,。

表3：SAMe-TT₂R₂積分

1.初始劑量

建議中國人的初始劑量為1~3 mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg），可在2~4周達到目標(biāo)范圍,。某些患者如老年,、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者,，初始劑量可適當(dāng)降低,。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上,，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,，當(dāng)INR達到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素,。

中國人的平均華法林劑量低于西方人,，在房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值3 mg。故為減少過度抗凝,，通常不建議給予負(fù)荷劑量,。同時，隨華法林劑量不同,，大約口服2~7天后開始出現(xiàn)抗凝作用,。

2.劑量調(diào)整

初始劑量治療1周INR不達標(biāo)時，可按照原劑量5%~15%的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測INR,，直至其達到目標(biāo)值（INR 2.0~3.0）,。

一次INR輕度升高或降低可不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因,，并在短期內(nèi)復(fù)查,。如果兩次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量，可升高或降低原劑量的5%~15％,，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測,。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量,，比調(diào)整每日劑量更為精確,。

下列情況暫不宜應(yīng)用華法林：①圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；②明顯肝,、腎功能損害,；③中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍,；⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中,；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病,。

1.適用人群

NOACs適用于非瓣膜病房顫患者，而房顫合并瓣膜病患者使用NOACs的適應(yīng)證與禁忌證如表4,。

表4：NOACs的適應(yīng)證和禁忌證

2.起始用藥和劑量選擇

（1）所有患者在開始服用NOACs之前,，都應(yīng)進行CHA₂DS₂-VASc評分、出血危險因素評估,，對抗凝治療適應(yīng)證及出血風(fēng)險進行評估,。

（2）根據(jù)患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類；要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用,；應(yīng)給患者建立服藥卡片,，以利于抗凝管理。

（3）用藥前應(yīng)進行必要的檢查,，特別是血常規(guī),、凝血指標(biāo)和肝腎功能。

（4）應(yīng)使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中所證實的有效劑量,，即達比加群酯每次150 mg,、每日2次或每次110 mg、每日2次,，利伐沙班每次20 mg,、每日1次，阿派沙班每次5 mg,、每日2次，艾多沙班每次60 mg,、每日1次,。

（5）以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：①高齡（>80歲），或CrCl 30~49 ml/min,，或出血風(fēng)險高,，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應(yīng)使用每次110 mg,、每日2次,；②對CrCl 30~49 ml/min，或出血評分高者,，利伐沙班應(yīng)使用每次15 mg,、每日1次；③具備高齡（>80歲）,、血肌酐≥1.5 mg（133 μmol/L）,、體重≤60 kg其中2項者,，阿派沙班應(yīng)使用每次2.5 mg、每日2次,；④對CrCl 15~49 ml/min者,，艾多沙班應(yīng)使用每次30 mg、每日1次,；⑤其他出血高危的患者,；⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。

（6）已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者,，停用華法林后,，若INR<2.0，可立即換用NOACs,；INR 2.0~2.5之間,，最好第2天給藥；INR>2.5,，應(yīng)監(jiān)測INR變化,，待INR<2.5后按上述辦法換藥。

不主張用抗血小板制劑作為房顫腦卒中預(yù)防,。