馬懷幸 

安徽省腫瘤醫(yī)院

腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科

（合肥 230031）

腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良降低抗腫瘤治療耐受性,，影響患者生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn),。腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)素及能量代謝異常密切相關(guān),。腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療思路不同于營(yíng)養(yǎng)不良非腫瘤患者和非營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，應(yīng)該從全方位評(píng)估,、營(yíng)養(yǎng)支持,、代謝調(diào)理、打擊腫瘤負(fù)荷,、胃腸功能調(diào)節(jié),、減除耗能癥狀等多角度著手。其中,，抗腫瘤藥物治療是最重要的打擊腫瘤病灶的方法之一,。只有有效減少或清除腫瘤負(fù)荷,，才有可能糾正腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差,、體質(zhì)弱的患者抗腫瘤風(fēng)險(xiǎn)通常較大,。需從疾病評(píng)估、抗腫瘤方案選擇,、營(yíng)養(yǎng)治療三大方面著手,。在臟器功能允許情況下，在耐受性和高效性之間平衡,，盡量選擇“低毒高效”的抗腫瘤藥物治療,，包括化療、靶向治療,、免疫治療,、內(nèi)分泌治療、局部治療等,。

抗腫瘤化療  建議應(yīng)用細(xì)胞周期特異性藥物,，單藥化療、增加藥物暴露頻次的化療,，或藥物靶周期互補(bǔ)的聯(lián)合化療,，增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)給藥時(shí)間、減少每次給藥劑量的方式,。這樣可以增加藥物抗腫瘤療效,、減少副反應(yīng)。

紫杉醇是一種抗微管藥物,，通過(guò)促進(jìn)微管蛋白組合,、抑制微管解聚、抑制紡錘體的正常形成,，將細(xì)胞周期阻斷于G2/M 期,，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。紫杉醇分次給藥機(jī)理是建立在腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的概念之上,，多次給藥可以減少腫瘤耐藥細(xì)胞的出現(xiàn)和生長(zhǎng),，延長(zhǎng)紫杉醇在體內(nèi)的最低有效血藥濃度，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞最大程度的殺傷,，減少單次大量給藥的不良反應(yīng),。紫杉醇周療法或持續(xù)小劑量給藥方案在胃癌、食管癌,、卵巢癌,、乳腺癌等腫瘤中的療效已得到證實(shí)。

5-氟尿嘧啶（5-FU）是一種廣譜抗腫瘤藥物,，半衰期短,，主要?dú)鸖期細(xì)胞,，抗腫瘤作用有明顯的時(shí)間依賴性，長(zhǎng)期持續(xù)滴注5-FU,，維持恒定的血藥濃度,，使腫瘤細(xì)胞暴露于藥物的時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)殺傷不斷增殖進(jìn)入S期的細(xì)胞,，提高抗腫瘤作用,；同時(shí)持續(xù)小劑量的給藥較單次給藥明顯減少惡心、嘔吐,、骨髓抑制等不良反應(yīng),，考慮可能與化療藥物血藥濃度的峰值相關(guān)。但持續(xù)5-FU滴注的腹瀉及粘膜炎的發(fā)生率較高,，治療期間需積極防治,。小劑量的順鉑及葉酸在體內(nèi)通過(guò)代謝途徑影響四氫葉酸還原酶水平，提高三元復(fù)合物的穩(wěn)定性,，增強(qiáng)5-FU對(duì)脫氧胸腺苷合成酶的抑制作用而增強(qiáng)其抗腫瘤作用,。5-FU聯(lián)合葉酸及小劑量順鉑可提高其療效，在晚期胃癌,、食管癌、結(jié)直腸癌及合并消化道梗阻的患者中,，近期療效較好,，毒副反應(yīng)小。

類似的做法還有納米白蛋白紫杉醇的周療法給藥在胰腺癌,、胃癌,、非小細(xì)胞肺癌的營(yíng)養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用，長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合5-氟尿嘧啶在一些鱗癌營(yíng)養(yǎng)不良患者治療中的應(yīng)用等,。

靶向治療  利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性結(jié)構(gòu)分子為靶點(diǎn),，使用能與這些靶分子特異性結(jié)合的藥物，特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞的治療,。針對(duì)有驅(qū)動(dòng)基因的患者,，療效好，不良反應(yīng)小,，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者,，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高的消化道腫瘤是可選方案之一。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）營(yíng)養(yǎng)不良患者,，抗腫瘤治療應(yīng)首先以靶向聯(lián)合化療為主,。貝伐珠單抗及西妥昔單抗在mCRC中的應(yīng)用已非常明確，聯(lián)合化療或維持治療均可獲益,。瑞戈非尼是一種新的口服多激酶抑制劑, 對(duì)于既往治療后進(jìn)展的mCRC的患者可延長(zhǎng)生存期,。 呋喹替尼是一種高選擇性的VEGFR長(zhǎng)效抑制劑,，研究顯示其能顯著延長(zhǎng)2線以上治療失敗的mCRC患者的總生存期。維羅非尼是一種口服的BRAF V600抑制劑,，聯(lián)合西妥昔單抗和伊立替康在BRAF V600突變型mCRC中可有臨床獲益,。

雷莫蘆單抗為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2拮抗劑，曲妥珠單抗是人表皮生長(zhǎng)因子受體-2單抗,，晚期胃癌療效已明確,。酪氨酸激酶受體抑制劑在食管鱗癌中單藥或聯(lián)合放化療有一定作用。厄洛替尼在晚期胰腺癌中延長(zhǎng)了患者的生存,，尤其在KRAS野生型的患者,。

白蛋白紫杉醇是針對(duì)胰腺癌間質(zhì)成分的治療，通過(guò)白蛋白與胰腺癌間質(zhì)中富含半胱氨酸的分泌型酸蛋白結(jié)合,，打開(kāi)進(jìn)入間質(zhì)的途徑,，增加腫瘤內(nèi)紫杉醇的濃度，聯(lián)合化療能明顯延長(zhǎng)患者的總生存期,。NSCLC,、胃腸間質(zhì)瘤、肝癌,、腎癌等的靶向治療在臨床中應(yīng)用已非常廣泛,，有些已作為一線治療。

免疫治療  按治療原理可分為非特異性免疫調(diào)節(jié)劑治療,、腫瘤疫苗治療,、免疫檢查點(diǎn)阻斷治療和免疫細(xì)胞治療。其中免疫檢查點(diǎn)阻斷治療借助人體免疫系統(tǒng)釋放毒性因子等達(dá)到殺滅腫瘤目的的治療,，臨床療效與化療和靶向治療相比,，具有更加持久的反應(yīng)，使患者保持更好的身體營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,。由于免疫治療需在免疫基礎(chǔ)上激活人體免疫功能,，需要提防會(huì)有一些自身免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，甚至生命危險(xiǎn),。這一類的藥物均可單藥或依據(jù)上述思路的聯(lián)合化療用于胃癌中的一線,、二線、三線及以上治療中,，不良反應(yīng)可以耐受,。胰腺癌的免疫治療顯示了一定的臨床療效，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合腫瘤疫苗,、靶向治療及傳統(tǒng)化療是未來(lái)治療方向之一,。惡性黑色瘤、NSCLC,、腎癌,、尿路上皮癌等實(shí)體瘤中PD-1/PD-L1,、CTLA-4 抗體的應(yīng)用已非常廣泛。

內(nèi)分泌治療  腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖受激素影響的瘤種,，治療中可應(yīng)用一些激素或抗激素類物質(zhì)以使腫瘤生長(zhǎng)所依賴的條件發(fā)生變化,，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)，即內(nèi)分泌治療,。內(nèi)分泌治療是很多腫瘤如乳腺癌,、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌等激素相關(guān)腫瘤的主要治療手段之一,，療效顯著，治療方便,，耐受性更好,，尤其對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的患者是優(yōu)選方案之一。中國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療專家組認(rèn)為對(duì)于激素受體陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌,，內(nèi)分泌治療是一線治療,，而非化療，有證據(jù)表明,，一線化療和內(nèi)分泌治療的療效相似,，但內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)較輕。前列腺癌是雄激素依賴性腫瘤,，內(nèi)分泌治療用于晚期前列腺癌一線治療,，能改善患者癥狀、明顯延長(zhǎng)生存,。對(duì)雌,、孕激素受體陽(yáng)性的晚期子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌患者可使用抗雌激素類,、孕激素類，均顯示有一定療效,。使用孕激素期間需注意可能對(duì)引起血糖,、血脂代謝異常、水鈉潴留及血栓風(fēng)險(xiǎn)等,。

營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者選擇有效的,、毒副作用小的抗腫瘤治療非常重要，同時(shí)需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持,、代謝調(diào)節(jié)及其他減癥治療,。治療期間密切隨訪、評(píng)估患者的病情,，治療有效后腫瘤負(fù)荷減少,、梗阻及其他癥狀緩解,、營(yíng)養(yǎng)狀況改善，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整化療方案,、劑量及給藥途徑等,，針對(duì)不同瘤種更換目前循證醫(yī)學(xué)公認(rèn)的抗腫瘤治療方案。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生與腫瘤類型,、臨床分期,、年齡及治療等相關(guān)。有效的抗腫瘤治療為異常代謝狀態(tài)改善提供基本保障,，而良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又是保證抗腫瘤順利進(jìn)行的前提,。腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者的內(nèi)科治療要兼顧實(shí)施抗腫瘤治療、營(yíng)養(yǎng)支持,、代謝調(diào)節(jié),、修復(fù)維持胃腸功能、心理支持,、減癥治療,。多種治療方式兼顧，逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良,。