妊娠和分娩是自然的生理過程,，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風險,。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，經(jīng)過規(guī)范化培訓的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當管理,，能夠提高正常分娩率,、降低難產(chǎn)率,，從而有效降低母嬰死亡率、患病率,，提高孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量,，達到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標,。

我國尚缺乏正常分娩相應的指南,，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導致我國剖宮產(chǎn)率偏高的原因之一,。隨著我國產(chǎn)科的發(fā)展,，亟須正常分娩的指南,，以規(guī)范正常分娩的處理,，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家進行多次討論和修改,，參考WHO,、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）,、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland）等的相關(guān)指南,，查閱大量高級別證據(jù)的相關(guān)文獻并結(jié)合我國國情，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上撰寫了本指南,，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理,，強調(diào)以母胎為中心的照護，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗,，維護其尊嚴與隱私,，保障其在圍分娩期的知情權(quán)，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū),，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重,。希望通過助產(chǎn)人員的工作和努力，使得我國孕婦在尊重,、知情與人文關(guān)懷中,，獲得高質(zhì)量的分娩體驗并達到“母親安全、孩子健康”的目標,。

本指南對于有良好和一致的科學證據(jù)支持（有隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為 ***,，對于有限的或不一致的文獻支持（缺乏隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為 B-級，主要根據(jù)專家共識的證據(jù)推薦等級為 C-級,。

一,、正常分娩的定義

正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進展正常,，胎兒以頭位自然娩出,，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩,。

二、分娩前評估及健康教育

（一）健康教育

健康教育對于孕婦的妊娠和分娩是至關(guān)重要的,，健康教育應該貫穿妊娠期保健的整個過程,。分娩前的健康教育對象不應只局限于孕婦，還應包含其家庭成員,。通過健康教育使孕婦能夠充分認識到陰道分娩的益處,，主動參與和配合分娩的過程，同時得到家屬的支持,，從而順利完成分娩,。但是目前尚缺乏高質(zhì)量研究證明何種健康教育方式最佳，不同地區(qū)的各級醫(yī)院可以結(jié)合其醫(yī)療資源狀況,，通過孕婦學校（面授或在線）,、助產(chǎn)士門診等方式對孕婦進行健康教育。

健康教育的內(nèi)容應涵蓋：臨產(chǎn)發(fā)動的征象,、就醫(yī)的時機,、分娩的生理過程、分娩的相關(guān)風險,、如何應對疼痛,、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補給的方式及重要性,、不同分娩方式的利弊,、分娩期心理指導、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等,。

（二）評估和轉(zhuǎn)診

【推薦條款】

1-1 分娩前對母胎進行全面的評估：通過病史詢問,、孕期保健的相關(guān)資料及查體進行全面的母胎評估。（推薦等級：C）

1-2 依據(jù)評估結(jié)果進行風險評級,。（推薦等級：C）

1-3 風險評估為高風險的孕婦,，應當結(jié)合當?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周,，及時轉(zhuǎn)診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩,。（推薦等級：C）

1.病史和查體：

（1）孕婦：回顧產(chǎn)前檢查病歷（包括產(chǎn)前各項檢查的結(jié)果），核對預產(chǎn)期,、孕周,，了解本次妊娠的經(jīng)過；評估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù),，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產(chǎn)后出血等）,，有無瘢痕子宮、有無會陰裂傷史,；詢問目前宮縮的情況,；了解是否存在陰道流血,、流液，評估流血,、流液的時間,、量及伴隨癥狀；血常規(guī),、血型,、凝血功能、肝腎功能,、感染性疾病篩查,、B族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結(jié)果,。進行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體,。對妊娠晚期未行骨盆內(nèi)測量的孕婦，入產(chǎn)房時推薦陰道檢查的同時了解骨盆情況,。

（2）胎兒：詢問孕婦近期胎動情況,；測量宮高、腹圍,；觸診胎產(chǎn)式、胎方位,、胎先露,，綜合估計胎兒體重；評估胎兒情況,。

2.風險評級及高危因素識別：參照“孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范”進行妊娠風險評估分級,。分娩前應對孕婦進行全面的評估，及時識別高危因素,。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦,。高危因素評估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥,。

（1）母親因素,，如心血管系統(tǒng)疾病（妊娠期高血壓疾病等）,、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲谔悄虿　⑻悄虿『喜⑷焉锏龋?、免疫系統(tǒng)疾病,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病,、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥,，不良孕產(chǎn)史,，手術(shù)史等；

（2）胎兒因素,，如胎兒生長受限,、胎動減少、臍血流異常等,；

（3）胎盤因素,，如前置胎盤、胎盤植入等情況,。

3.轉(zhuǎn)診：對于妊娠期風險評估為高風險的孕婦,，妊娠期間未轉(zhuǎn)診者，應依據(jù)孕婦當時的情況（包括孕周,、母親病情,、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及疾病的進展等）和當?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉(zhuǎn)診或就地進行處理,。

三,、第一產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

2-1 第一產(chǎn)程，又稱子宮頸擴張期,，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張,，即宮口開全（10cm）。臨產(chǎn)的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮,，持續(xù)30秒或以上,，間歇5~6分鐘，同時伴隨進行性子宮頸管消失,、宮口擴張和胎先露部下降,。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級：C）

2-2 潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴張<5cm,?；钴S期是指從宮口擴張5cm至宮口開全。（推薦等級：B）

目前,，國際上的不同指南對于潛伏期與活躍期的界定存在差異,。本指南采用2018年WHO推薦的潛伏期與活躍期的分界，即以宮口開大5cm作為產(chǎn)程進入活躍期的標志,。

2010年,，Zhang等對美國19所醫(yī)院62415例單胎、頭位,、自然臨產(chǎn)并最終經(jīng)陰道分娩,，且新生兒結(jié)局正常的孕婦（即正常分娩的產(chǎn)程）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴張速度明顯加快均出現(xiàn)在宮口開大6cm以后,?；谝陨涎芯浚绹鴩覂和＝『腿祟惏l(fā)育研究所,、ACOG,、美國母胎醫(yī)學會推薦以宮口擴張6cm作為活躍期的標志。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組在《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》也推薦以宮口擴張6cm作為活躍期的標志,。

2018年,，WHO發(fā)表了《產(chǎn)時管理改進分娩體驗》的推薦建議，該建議綜合分析了3項近年發(fā)表的關(guān)于低危,、自然臨產(chǎn)孕婦產(chǎn)程進展情況的系統(tǒng)綜述,，推薦以宮口擴張5cm作為活躍期的標志。

綜合上述證據(jù),，經(jīng)過多次專家討論,，本指南決定采納2018年WHO的推薦，以宮口擴張到5cm作為進入活躍期的標志,。

（二）健康教育

【推薦條款】

2-3 推薦助產(chǎn)人員對孕婦進行精神安慰,，耐心講解分娩是生理過程，增強孕婦對陰道分娩的信心,。（推薦等級：C）

2-4 推薦助產(chǎn)人員為孕婦講解分娩相關(guān)知識（分娩方式的指導,、產(chǎn)程中如何配合）、藥物療效及不良反應,、鎮(zhèn)痛方法的風險及效果,。（推薦等級：C）

（三）第一產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

1.觀察及記錄產(chǎn)程的進展

【推薦條款】

2-5 建議對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦的生命體征,、胎心率、宮縮,、胎位,、胎兒大小、羊水等情況,，評估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進行緊急處理。（推薦等級：C）

2-6 建議潛伏期每4小時進行1次陰道檢查,，活躍期每2小時進行1次陰道檢查,；如孕婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰道血性分泌物增多,、排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時,，應立即行陰道檢查。（推薦等級：C）

2-7 對于產(chǎn)程進展順利者，不推薦產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜術(shù),。（推薦等級：A）

2-8 一旦胎膜破裂,，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色,、性狀和流出量,，必要時行陰道檢查，同時記錄,。（推薦等級：C）

產(chǎn)程中需要通過陰道檢查觀察并記錄宮口擴張及胎先露下降的情況,。對于自然臨產(chǎn)的孕婦，建議潛伏期每4小時進行1次陰道檢查,，活躍期每2小時進行1次陰道檢查,。陰道檢查應先行會陰消毒后再進行，不推薦使用醋酸氯己定進行陰道沖洗來預防感染,；應用安慰劑與醋酸氯己定相比,，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎,、圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒敗血癥的發(fā)生率均無顯著差異,。陰道檢查內(nèi)容包括子宮頸質(zhì)地、宮口開大程度,、胎先露及其高低,。首次陰道檢查應了解骨盆情況，已經(jīng)破膜者應注意觀察羊水性狀等,。

目前尚無大樣本量隨機對照研究來評估產(chǎn)程中陰道檢查的間隔與母兒感染發(fā)生率之間的關(guān)系,。陰道檢查次數(shù)增多會增加感染的發(fā)生率，產(chǎn)程中應避免不必要的陰道檢查,，在基于上述原則的基礎(chǔ)上如果孕婦出現(xiàn)會陰膨隆,、陰道血性分泌物增多、主訴有排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時,，應立即行陰道檢查評估產(chǎn)程進展情況,。

觀察并記錄破膜時間，一旦發(fā)現(xiàn)胎膜自然破裂,，應立即聽胎心,，觀察羊水性狀及羊水量，并記錄,。對于產(chǎn)程進展順利者,，不建議宮口開全之前常規(guī)行人工破膜術(shù)。

2.潛伏期的時長和處理

【推薦條款】

2-9 潛伏期延長的定義：初產(chǎn)婦>20小時,，經(jīng)產(chǎn)婦>14小時,。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下,，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級：C）

目前,，各國的指南對第一產(chǎn)程潛伏期的持續(xù)時間無明確的統(tǒng)一標準,。由于新產(chǎn)程的研究中對潛伏期的研究較少，因此我國《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》仍將潛伏期延長定義為初產(chǎn)婦>20小時,，經(jīng)產(chǎn)婦>14小時,，并且單純的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。研究顯示,，在母胎狀況允許的前提下,，潛伏期可以延長到24小時或更長。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下,，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征,。

另外，研究顯示,，宮口擴張到5cm之前,，產(chǎn)程一般不會自然進入加速期?；谏鲜鲅芯?，WHO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開大到5cm前采用醫(yī)療干預加速產(chǎn)程進展,。

3.活躍期的時長和處理

【推薦條款】

2-10 活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥5cm后,，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時可診斷活躍期停滯,；如宮縮欠佳,，宮口停止擴張≥6小時可診斷為活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。（推薦等級：C）

初產(chǎn)婦的活躍期一般不超過12小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應超過10小時,。一些孕婦在活躍期宮口擴張速度低于1cm/小時仍屬于正常,，母胎狀況良好時不必干預。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長趨勢,，應進行全面評估和處理,，如宮縮欠佳,，應予以加強宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,。

在產(chǎn)程中還需要注意個體因素的不同,，如孕婦年齡,、心理因素,、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響,。在產(chǎn)程的管理中,，助產(chǎn)人員應該充分考慮到這些因素對產(chǎn)程的可能影響。

4.胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測和評估

【推薦條款】

2-11 對于低危孕婦推薦產(chǎn)程中采用多普勒間斷聽診胎心并結(jié)合電子胎心監(jiān)護的方式對胎兒宮內(nèi)狀況進行評估,。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護后,，建議第一產(chǎn)程30分鐘聽診胎心率1次，并記錄,。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件,，潛伏期應至少60分鐘聽診1次,，活躍期至少30分鐘聽診1次。（推薦等級：C）

2-12 對于出現(xiàn)異常情況的孕婦,，可適當增加胎心聽診頻率,；是否進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護，應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)及孕婦的情況決定,。（推薦等級：C）

2-13 當間斷聽診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時，建議使用電子胎心監(jiān)護進行監(jiān)測,。（推薦等級：C）

胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測包括間斷聽診胎心及電子胎心監(jiān)護。對于低危孕婦，并無證據(jù)表明產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護優(yōu)于間斷聽診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護，之后,，間斷聽診胎心,。如果間斷聽診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護,。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護。間斷聽診的相關(guān)事宜及產(chǎn)時胎心監(jiān)護的解讀和處理可參考中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》,。

出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護：母親心率30分鐘出現(xiàn)2次超過120次/分鐘；1小時內(nèi)母親體溫2次超過37.5℃,；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛,；羊水有明顯的胎糞污染,；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高,，收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓≥90mmHg,；宮縮持續(xù)≥60秒或?qū)m縮過頻。對于存在胎兒生長受限情況的孕婦,，產(chǎn)程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護,。

5.宮縮的監(jiān)測和評估

【推薦條款】

2-14 建議以宮縮頻率評估宮縮情況,。（推薦等級：C）

2-15 宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10分鐘,，持續(xù)至少20分鐘,。（推薦等級：C）

2-16 當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時,，建議停止應用縮宮素,，必要時可給予宮縮抑制劑,。（推薦等級：C）

宮縮的評估方法主要包括內(nèi)監(jiān)護和外監(jiān)護兩種,。內(nèi)監(jiān)護由于具有侵入性,，同時先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對低危孕婦實施,。外監(jiān)護包括觀察、腹部觸診和電子監(jiān)護,。觀察和腹部觸診能評估宮縮頻率和持續(xù)時間,，但無法準確量化宮縮強度。電子監(jiān)護是通過外部宮縮探頭間接測量宮縮壓力變化,，但其監(jiān)測結(jié)果會受多種因素的影響,，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度,、胎動,、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）等,，也不能準確反映宮縮的強度,。目前推薦以宮縮的頻率來對宮縮進行評估。宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10分鐘,，持續(xù)至少20分鐘,。當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止使用縮宮素,，必要時可給予宮縮抑制劑,。

6.分娩鎮(zhèn)痛

【推薦條款】

2-17 根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛,，必要時根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛,。（推薦等級：C）

在分娩發(fā)動之前醫(yī)務人員應當向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機構(gòu)提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風險和益處,。根據(jù)分娩機構(gòu)的條件,，對于產(chǎn)程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應根據(jù)其意愿使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或使用Opioid類藥物，或非藥物鎮(zhèn)痛方法,。

非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導樂陪伴,、芳香療法、催眠,、音樂療法,、按摩、呼吸調(diào)節(jié),、會陰熱敷,、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適,，減輕疼痛,，提高孕婦對分娩過程的體驗，但是其有效性尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù),。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛既不會增加剖宮產(chǎn)率,，也不會延長第一產(chǎn)程時間，但有可能引起產(chǎn)婦發(fā)熱,，須與宮內(nèi)感染相鑒別,。另外，在無醫(yī)療禁忌的情況下,，分娩鎮(zhèn)痛應在孕婦要求下才可實施,。對于使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機構(gòu)應具備實時監(jiān)測孕婦生命體征,、胎心和宮縮的監(jiān)護條件,，并由麻醉醫(yī)師動態(tài)評估孕婦疼痛評分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,。

（四）第一產(chǎn)程的處理和照護

【推薦條款】

2-18 全身麻醉低風險的孕婦分娩過程中可根據(jù)自己的意愿進食和飲水,。（推薦等級：A）

2-19 飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結(jié)局，可根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品,。（推薦等級：A）

2-20 不建議陰道分娩前常規(guī)進行會陰部備皮,。（推薦等級：A）

2-21 產(chǎn)程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級：C）

2-22 推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當活動,。（推薦等級：C）

1.推薦孕婦在產(chǎn)程中按意愿進食水,，除非其存在全身麻醉的風險，重視產(chǎn)程中能量的供給,。系統(tǒng)綜述顯示,，嚴格限制進食和飲水組與對照組比較，產(chǎn)程時間,、剖宮產(chǎn)率,、產(chǎn)程干預,、新生兒Apgar評分、新生兒入住新生兒ICU率并無顯著差異,；產(chǎn)程中飲用碳水化合物與飲用水比較,，孕婦和新生兒的結(jié)局無顯著差異。

2.保持孕婦會陰部清潔,，目前尚無證據(jù)支持陰道分娩前應常規(guī)備皮,，而且備皮會增加孕婦的不舒適感，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮,。

3.推薦孕婦定期排尿,，及時排空膀胱。

4.每4小時監(jiān)測1次生命體征,。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應通知產(chǎn)科醫(yī)師進行評估和處理,。

5.產(chǎn)程中不必限制孕婦的體位，應根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位,。由于仰臥位可導致仰臥位低血壓,，故不推薦,。如破膜后胎兒頭浮或臀位,，孕婦應臥床，禁止下地活動,，警惕臍帶脫垂,。

6.不推薦常規(guī)腸道準備。

7.分娩過程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境,，并給予精神鼓勵。

四、第二產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

3-1第二產(chǎn)程,，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程,。（推薦等級：C）

（二）健康教育

【推薦條款】

3-2 助產(chǎn)人員應告知孕婦第二產(chǎn)程時長因人而異,。（推薦等級：C）

3-3 助產(chǎn)人員應充分告知孕婦第二產(chǎn)程各種分娩體位的益處及風險,，協(xié)助孕婦根據(jù)自己的意愿選擇分娩體位。（推薦等級：C）

助產(chǎn)士應及時給予孕婦健康教育，內(nèi)容包括：（1）告知孕婦第二產(chǎn)程時長因人而異。（2）告知孕婦第二產(chǎn)程自由體位的作用及風險：直立體位可降低會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)的風險，但可能增加產(chǎn)后出血及會陰Ⅱ度以上裂傷的風險；盡量避免仰臥位,；對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的孕婦,，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)直立位（站立,、坐位,、有支撐的跪位）,、左右側(cè)臥位,、半臥位,，哪種體位最佳，應當根據(jù)孕婦的當時情況及喜好選擇,。（3）告知孕婦第二產(chǎn)程中減少會陰損傷的措施及風險。（4）告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸,、早哺乳,、早吸吮的益處。

（三）第二產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

【推薦條款】

3-4 第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài),，并對產(chǎn)力,、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時,，要注意除外宮縮乏力,，必要時予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估,，必要時手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。（推薦等級：C）

3-5 鼓勵對醫(yī)護人員進行陰道手術(shù)助產(chǎn)培訓,，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行陰道手術(shù)助產(chǎn)是安全的,。（推薦等級：B）

3-6 對于初產(chǎn)婦,，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，第二產(chǎn)程超過3小時可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，超過4小時可診斷,。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，超過2小時可診斷第二產(chǎn)程延長,；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，超過3小時可診斷,。（推薦等級：B）

3-7 不推薦在第二產(chǎn)程采用宮底加壓的方式協(xié)助胎兒娩出,。（推薦等級：C）

3-8 經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會陰切開術(shù),，但應采取會陰保護以減少損傷,。（推薦等級：C）

3-9 推薦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即在指導下用力。（推薦等級：A）

1.對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的評估：主要是對胎心率的評估，并注意羊水的性狀,。至少每10分鐘聽診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護,，并應用三級評價系統(tǒng)進行評估,。如可疑胎兒窘迫,，應在實施宮內(nèi)復蘇措施的同時盡快結(jié)束分娩,。

2.分娩姿勢的推薦及指導用力的時機：鼓勵孕婦采用最舒適的姿勢進行分娩,。目前,，關(guān)于第二產(chǎn)程延遲用力尚存在爭議,。WHO推薦，在胎兒監(jiān)護正常、孕婦狀態(tài)良好的情況下，如果胎兒先露部位于S+2以上和(或)非枕前位時,，孕婦沒有迫切的用力意愿時可密切觀察,。但近年對接受了硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進行的多中心隨機對照研究顯示，第二產(chǎn)程立即用力組與延遲用力組的陰道分娩率無顯著差異,，但立即用力組孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎,、產(chǎn)后出血及新生兒酸中毒的風險均顯著低于延遲用力組。故2019年ACOG建議對于接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時應立即指導孕婦用力,。另外,，對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛孕婦的系統(tǒng)綜述也顯示，雖然第二產(chǎn)程延遲用力對于自然分娩,、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式?jīng)]有影響,，但會顯著延長第二產(chǎn)程時間，并顯著增加絨毛膜羊膜炎及低臍血pH值的風險,。因此,，本指南推薦，使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即應在指導下用力,。

3.對第二產(chǎn)程進展的評估：宮口開全后,，胎膜多已自然破裂,。若仍未破膜，會影響胎頭下降,，應在宮縮間歇期行人工破膜術(shù),。行陰道檢查時應注意胎先露的位置、胎方位,、產(chǎn)瘤大小及宮縮時先露下降的程度,。當胎頭下降異常時，應對胎方位進行評估,，必要時可以使用超聲檢查協(xié)助判斷胎方位以及手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。

4.第二產(chǎn)程延長：對于初產(chǎn)婦,，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，第二產(chǎn)程超過3小時可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，超過4小時可診斷,。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，超過2小時可診斷第二產(chǎn)程延長,；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過3小時可診斷,。對于第二產(chǎn)程延長者根據(jù)具體的評估情況決定剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)分娩,。

5.第二產(chǎn)程中推薦根據(jù)孕婦意愿和實際條件，采用一些減少會陰損傷和利于自然分娩的措施（包括會陰按摩,、熱敷和會陰保護）,。不推薦在第二產(chǎn)程階段應用人工宮底加壓加速分娩。對于陰道自然分娩的孕婦不推薦常規(guī)使用會陰切開術(shù),。

（四）第二產(chǎn)程的照護

第二產(chǎn)程的照護對于整個產(chǎn)程的進展非常重要,，助產(chǎn)人員應結(jié)合孕婦的實際情況給予照護。

1.會陰護理：第二產(chǎn)程熱敷和按摩會陰可以降低嚴重會陰損傷的風險,，采用會陰按摩可以減少會陰裂傷,，同時可以降低Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的發(fā)生率,。應結(jié)合孕婦的具體情況酌情使用,。

2.體位：鼓勵孕婦采用最舒適的體位用力。

3.根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件,，為孕婦提供家庭化的分娩環(huán)境,，低危孕婦在家庭化的分娩環(huán)境中分娩時可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，降低會陰側(cè)切率,，提高對分娩過程的滿意度,。

4.鼓勵家屬陪產(chǎn),，給予孕婦精神支持。

五,、第三產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

4-1第三產(chǎn)程,，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出,，即胎盤剝離和娩出的全過程,，需5~15分鐘，不應超過30分鐘,。（推薦等級：C）

（二）健康教育

助產(chǎn)人員應對孕婦講解第三產(chǎn)程過程,，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處,，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識別新生兒的覓乳信號,。告知產(chǎn)后會陰傷口的護理方法。

（三）第三產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

【推薦條款】

4-2 第三產(chǎn)程應注意監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征,、評估子宮收縮情況,、檢查胎盤和軟產(chǎn)道，準確估計出血量,、及早識別產(chǎn)后出血等情況,。（推薦等級：C）

4-3 第三產(chǎn)程超過30分鐘，或未超過30分鐘胎盤未完全剝離而出血多時,，在做好預防產(chǎn)后出血的準備下,，建議行手取胎盤術(shù)。（推薦等級：C）

4-4 建議對不需要復蘇的正常足月兒延遲結(jié)扎臍帶,。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60秒后或等待臍帶血管搏動停止后再結(jié)扎臍帶,。（推薦等級：A）

4-5 對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)建議常規(guī)行臍動脈血血氣分析。（推薦等級：C）

1.應用縮宮素預防產(chǎn)后出血：建議對所有產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程使用宮縮劑以減少產(chǎn)后出血,。首選縮宮素,，在胎兒前肩娩出后靜脈滴注稀釋后的縮宮素10~20U，或在胎兒前肩娩出后立即肌內(nèi)注射縮宮素10U,。

2.評估子宮收縮情況：胎盤胎膜娩出后,，檢查并確定胎盤胎膜完整性，推薦對所有產(chǎn)婦進行產(chǎn)后子宮收縮情況的評估,，盡早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力,。應注意觀察、測量并記錄出血量,，同時監(jiān)測生命體征,。如發(fā)生產(chǎn)后出血，按照《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)》進行處理,。對于已預防性使用縮宮素的產(chǎn)婦,，不推薦為預防產(chǎn)后出血而采取持續(xù)子宮按摩,。

3.需要行手取胎盤術(shù)的情況：

（1）若胎盤娩出前出血多時，應由醫(yī)師行手取胎盤術(shù),。

（2）第三產(chǎn)程超過30分鐘,，胎盤仍未排出但出血不多時，應排空膀胱后,，輕輕按壓子宮并使用子宮收縮劑,，如胎盤仍不能排出，應行手取胎盤術(shù),。

4.檢查軟產(chǎn)道裂傷：應仔細檢查會陰,、小陰唇內(nèi)側(cè),、尿道口周圍,、陰道、陰道穹隆及子宮頸有無裂傷,。若有裂傷，應立即縫合,。修復Ⅰ度和Ⅱ度裂傷不需要常規(guī)使用抗生素,。出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度裂傷者推薦應用廣譜抗生素預防感染。若經(jīng)處理仍有活動性出血應警惕子宮下段裂傷,。

5.延遲結(jié)扎臍帶：對于不需要復蘇的正常足月兒和早產(chǎn)兒推薦延遲結(jié)扎臍帶,。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60秒后，或等待臍帶血管搏動停止后（出生后1~3分鐘）再結(jié)扎臍帶,。近年的關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶的隨機對照研究顯示了臍帶延遲結(jié)扎的益處：增加新生兒的血容量,，減少新生兒輸血量，減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生,，減少因鐵缺乏引起的貧血,，可以提供免疫因子和干細胞，并且可以提高早產(chǎn)兒腦組織氧濃度,。另外，延遲結(jié)扎臍帶并不會增加產(chǎn)后出血的風險,。但對于窒息需要復蘇的新生兒則應立即斷臍,。

（四）第三產(chǎn)程的處理

【推薦條款】

4-6 推薦無合并癥的新生兒應在出生后盡早與母親進行母嬰皮膚接觸,，以預防新生兒低體溫并且促進母乳喂養(yǎng)。（推薦等級：A）

4-7 對于出生時羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生兒,，或雖存在羊水污染但有活力的新生兒,，不推薦采用口鼻吸引的方式常規(guī)清理呼吸道,。（推薦等級：C）

4-8 建議在新生兒基本生命體征穩(wěn)定后對其進行全身體格檢查，包括檢查外觀有無畸形,，測量身長,、體重等，并準確記錄,。（推薦等級：C）

1.產(chǎn)婦方面：

（1）密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征,，觀察并記錄心率及血壓的變化。

（2）觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況,。

（3）評估陰道流血情況,，詳見《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)》。

（4）觀察產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷情況：根據(jù)具體傷口情況選擇縫合方式,。

（5）關(guān)注產(chǎn)后膀胱充盈和排尿情況,。

2.新生兒方面：

（1）擦干及保暖：新生兒娩出后，立即將新生兒置于母親腹部的干毛巾上,，徹底擦干,，并注意保暖。

（2）目前并無證據(jù)支持使用洗耳球或?qū)Ч軐】底阍滦律鷥哼M行口鼻咽吸引有益處,。必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免過度用力吸引,。

（3）當羊水胎糞污染時,，應評估新生兒有無活力，新生兒有活力時,，繼續(xù)初步復蘇,；新生兒無活力時，應在20秒內(nèi)完成氣管插管,，并用胎糞吸引管吸引胎糞,。

（4）母嬰皮膚接觸：將新生兒以俯臥位(腹部向下，頭偏向一側(cè))與母親開始皮膚接觸,，皮膚接觸的同時處理臍帶,，皮膚接觸時間至少90分鐘。新生兒出現(xiàn)以下情況不進行母嬰皮膚接觸：嚴重胸廓凹陷,、喘息或呼吸暫停,、嚴重畸形、產(chǎn)婦出現(xiàn)醫(yī)療狀況需緊急處理,。

（5）觀察新生兒：評估和記錄新生兒1,、5,、10分鐘Apgar評分，每15分鐘監(jiān)測新生兒體溫和呼吸,。

（6）觀察新生兒覓乳征象,，指導母乳喂養(yǎng)：當新生兒出現(xiàn)流口水、張大嘴,、舔舌或嘴唇,、尋找或爬行動作、咬手指動作時,，指導母親開始母乳喂養(yǎng),，并密切觀察，保證新生兒面部無遮擋且氣道無堵塞,。

六,、產(chǎn)后的評估及照護

（一）健康教育

在產(chǎn)后階段對產(chǎn)婦進行健康教育具有非常重要的意義。產(chǎn)后健康教育的內(nèi)容主要包括：

（1）母乳喂養(yǎng)宣教：實施個性化的母乳喂養(yǎng)自我效能干預措施以增強母乳喂養(yǎng)的信心,；出院之前應向產(chǎn)婦及家屬講解并示范擠奶的方法,；提供持續(xù)、主動的母乳喂養(yǎng)服務以滿足母嬰個性化的需求,；家庭成員如伴侶納入母乳喂養(yǎng)宣教對象,。

（2）產(chǎn)褥期如出現(xiàn)傷口愈合不良、陰道流血多等異常情況應隨時就診,；如無異常,，推薦產(chǎn)后6周后復診,，評估會陰及子宮等的恢復情況,、母乳喂養(yǎng)情況以及避孕需求并提供相應的避孕咨詢服務。

（二）評估和監(jiān)測

【推薦條款】

5-1 產(chǎn)后的評估包括產(chǎn)婦的生命體征,、陰道流血,、宮縮等情況，注意產(chǎn)婦的不適主訴,，早期識別和發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后高?；蚣卑Y情況以便及時處理。（推薦等級：C）

1.產(chǎn)后2小時內(nèi)：

第1小時,，每15分鐘檢查1次生命體征,、宮縮和陰道流血情況并記錄；第2小時,，每30分鐘檢查并記錄1次,。注意產(chǎn)婦的疼痛情況和其他不適主訴。及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血,、會陰血腫等異常情況,，并給予相應處理,；對于高危產(chǎn)婦需延長觀察時間至產(chǎn)后4小時或病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出產(chǎn)房。

2.產(chǎn)后24小時內(nèi)：仍為發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段,。在這段時間內(nèi),，需關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血,、子宮收縮情況,、宮底高度、排尿情況以及不適主訴,，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理,。在醫(yī)療保健機構(gòu)正常陰道分娩的產(chǎn)婦，如果母嬰健康,，推薦觀察至少24小時后再出院,。

（三）產(chǎn)后處理

【推薦條款】

5-2 根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇減輕會陰不適感的方法，如應用局部治療（如冷敷或熱敷）,、局部麻醉劑或口服止痛藥物等,。（推薦等級：C）

1.產(chǎn)后會陰陰道血腫通常出現(xiàn)在分娩后24小時內(nèi)，小血腫可能無癥狀,，但大多數(shù)血腫會引起疼痛和占位效應,。應注意產(chǎn)婦的主訴，并對腹部,、外陰,、陰道和直腸進行徹底檢查（包括觀察外生殖器、陰道和子宮頸）,，以確定血腫位置和大小,。

2.飲食：產(chǎn)褥期膳食應注意多樣化，以滿足營養(yǎng)需求,，無特殊禁忌,。

3.排尿和排便：鼓勵產(chǎn)婦盡早自行排尿，并觀察尿量,。鼓勵產(chǎn)婦高膳食纖維飲食和多喝水,，預防產(chǎn)后便秘。

4.觀察子宮復舊和惡露情況：觀察子宮復舊,、惡露性質(zhì)和量的情況,，同時指導產(chǎn)婦如何觀察惡露。

5.會陰護理：保持會陰傷口的清潔,、干燥,。應告知產(chǎn)婦保持會陰傷口清潔和舒適的方法，以及如何識別異常征象（如感染）。受傷口類型,、季節(jié),、產(chǎn)婦自身因素等的影響，會陰傷口的恢復速度存在個體差異,。

6.減輕會陰不適感的方法包括局部治療(如冷敷或熱敷),、局部麻醉劑和口服止痛藥物。具體治療方案的選擇需個體化,。

參考文獻: 略,。