心臟機械活動是由電活動控制和觸發(fā)的,，正常竇性心律控制心房和心室有規(guī)律地,、順序收縮和舒張。房顫時心房由快速,、紊亂和無規(guī)則的電活動控制,，心房無法有效收縮和正常舒張，心室節(jié)律變得完全不規(guī)則,，心率多數(shù)情況下增快,，明顯超過竇性心律，也有心率明顯減慢或者長時間心臟不跳動（長的心臟間歇）,。

房顫臨床類型包括持續(xù)或者連續(xù)不斷的房顫,，甚至發(fā)展為永久性房顫，也有陣發(fā)性或者發(fā)作性的,，也就是竇性心律與房顫交替存在,，還有一些隱匿存在未被發(fā)現(xiàn)的房顫。大部分房顫病人都有癥狀,，主要表現(xiàn)為心慌,、氣短，個別無癥狀的患者,，心電圖檢查方才發(fā)現(xiàn),。

西方國家房顫人群患病率約為1-2%,，與心衰患病率相當(dāng),，20歲以上成年人患病率約為3%。房顫的患病率隨年齡增長不斷增加,，80歲以上老年人每10人就有一個房顫,，人的一生有百分之二十幾的機會發(fā)生房顫。隨著壽命延長和人口老齡化,，房顫的患病率越來越高,。

來源：醫(yī)師報

導(dǎo)致房顫的危險因素包括年齡、高血壓,、糖尿病,、心衰，心臟疾病（如心肌病,、瓣膜病,、心包炎等），其他疾病如肺部感染,、電解質(zhì)紊亂,、甲亢等，外科大手術(shù),，尤其近年來肥胖和睡眠呼吸暫停相關(guān)的房顫越來越多,，個別存在遺傳因素。

房顫時心房內(nèi)血流減慢和淤積，導(dǎo)致血液容易凝固和形成血栓,。左心房內(nèi)有一處結(jié)構(gòu)稱為左心耳,，類似于盲腸一樣的結(jié)構(gòu)，大部分血栓都是在這里形成的,。

心房內(nèi)血栓一旦脫落,，順血流進入動脈血管，并且最終堵塞在動脈各分支,，導(dǎo)致器官/組織嚴(yán)重缺血及壞死,，這個過程叫做栓塞。最常見也是后果最為嚴(yán)重的是腦動脈栓塞導(dǎo)致腦梗死,；也可以發(fā)生肢體動脈栓塞,，治療不及時可能會截肢,；眼底、肝,、脾,、腎、腸系膜動脈栓塞,，甚至冠狀動脈栓塞,。

我個人曾經(jīng)遇到3例房顫患者，1例單純房顫未服抗凝藥,，2例換瓣后自己停用抗凝藥,，皆因昏迷來醫(yī)院就診，心電圖顯示急性心肌梗死,，說明血栓脫落后同時進入腦動脈和冠狀動脈,，導(dǎo)致急性腦梗死和心肌梗死，其他器官動脈也可能發(fā)生栓塞,，三例患者皆未能救治成功,。

房顫增加腦卒中5倍，房顫患者每年發(fā)生腦卒中的風(fēng)險為5%,，年齡越大,，卒中風(fēng)險越高。在因缺血性腦卒中住院的患者中,，其中15%-25%存在房顫,，或者干脆說就是房顫導(dǎo)致的腦栓塞。房顫不但可以導(dǎo)致大面積腦梗死和死亡,，還使得房顫患者認知能力下降,，癡呆的情況更為多見。房顫患者一旦發(fā)生腦卒中,，具有更高的病死率和致殘率,，花費更大，生活質(zhì)量更差,，復(fù)發(fā)率更高,。

房顫的治療是綜合的,，首先治療原發(fā)疾病和去除各種誘發(fā),、加重的因素，減少心衰和血栓栓塞的風(fēng)險,，減輕癥狀,，減少住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量，延長生命,。

控制過快的心室率可以減輕癥狀,，減少心律失常性心肌病的發(fā)生，減少心衰和心肌缺血的風(fēng)險,。主要藥物包括倍他阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如果有心衰可以考慮洋地黃類藥物或者胺碘酮,，但應(yīng)除外預(yù)激綜合癥導(dǎo)致的房顫,。根據(jù)情況，控制心室率在70-80次/分直到110次/分以下,。如果心率過慢或者存在長間歇,，尤其有癥狀者，應(yīng)該起搏治療,，心率波動過大也是考慮起搏治療的適應(yīng)癥,。

恢復(fù)竇性心律的措施包括藥物和電復(fù)律，復(fù)律前必須抗凝準(zhǔn)備,，復(fù)律后繼續(xù)按照規(guī)定抗凝一段時間（一般4周）,，并定期隨訪。維持竇性心律的措施包括藥物,，如胺碘酮,，和射頻消融。射頻消融主要適合那些肺靜脈起源的陣發(fā)性房顫患者,，射頻消融前充分抗凝準(zhǔn)備,，術(shù)中可以不停用抗凝藥物，術(shù)后抗凝至少2個月,，高?；颊邞?yīng)繼續(xù)抗凝。射頻消融成功不但可以減輕癥狀,，還減少血栓栓塞及發(fā)生心衰的風(fēng)險,，也有研究可以降低死亡風(fēng)險。

1. 華法林是好藥,，但必須用好

抗凝治療是改變房顫病人命運最主要的措施,，華法林抗凝降低房顫病人腦卒中的風(fēng)險達到62%,，降低房顫病人死亡風(fēng)險23%，比使用他汀類藥物帶來的獲益要大得多得多。就是這樣一個獲益如此之大,，毫無爭議的治療措施,，在我國的實施情況卻差得可憐。

早在1997年,，由胡大一教授牽頭,，與美國杜邦公司合作，我們在房顫患者進行華法林抗凝的全國性研究,，并在國內(nèi)最早成立血栓防治門診（抗凝門診）,。直到2000年前后，胡大一教授統(tǒng)計房顫患者服用華法林的比例仍然只有7%,，大部分病人連阿司匹林都沒有吃,。

問題出在哪里？是醫(yī)生不關(guān)心,，還是患者不知情,、不在意？其實都不是,，那是什么情況呢,？

華法林是維生素K拮抗劑，這個藥盡管效果很好,，但起效緩慢,，與其他藥物和食物之間存在相互作用，需要頻繁血液監(jiān)測和調(diào)整劑量,。服用華法林需要監(jiān)測一個叫做INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）的指標(biāo),，維持INR在2-3之間，才能在保證抗凝效果的同時將出血的風(fēng)險控制在可以接受的范圍,，但這卻是一個難以完成的任務(wù),，再好的醫(yī)生，INR能有70%在2-3之間就不得了了,。你加一個藥,，減一個藥；吃的東西蔬菜多點少點,；身體狀態(tài)發(fā)生改變或者得病了都會影響INR,。

檢測INR的系統(tǒng)、試劑甚至抽血會使得檢測結(jié)果發(fā)生改變,。遺傳基因也影響華法林的轉(zhuǎn)化和代謝,。同樣維持INR在2-3，老外用的劑量比我們大多了,，一般要5mg/日或者更多,，中國人平均劑量只有3mg或者不到,。我的一個病人用到每天8mg還是沒有達標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她正在減肥,，喝黃瓜汁,，黃瓜汁中含有維生素K，正好和華法林中和了,；另外一個病人每日不到0.75mg（進口的四分之一片）就能維持INR在2-3,，前幾天聽到報道，老外有用到30mg/天的,，天吶,！

華法林不好用，很多醫(yī)生不會用或者用不好,，甚至用華法林出事,，要么管不住血栓栓塞，要么發(fā)生大出血,。所以很多病人不敢用,，不愿意用，用了又停,，或者用用停停,，最后的結(jié)果大家可想而知了，大部分房顫病人該用（華法林）而沒有用,。

華法林是好藥,，但必須用好，用不好就是毒藥,。大家知道耗子藥什么成份么,？跟華法林是一類的，這個藥半衰期更長,，一周一次服藥就行,，美國人還在用呢，超量了就是個死,，老鼠就死于大出血,。我的一個老患者，在我離開朝陽醫(yī)院后繼續(xù)使用華法林,，隨著年齡增長,，她逐漸出現(xiàn)認知障礙，身旁又沒有監(jiān)護人,，一天一片的華法林讓她吃成了一次一片,，一天三次，結(jié)果腦出血止不住導(dǎo)致死亡,。

2. 迎接抗凝新時代

華法林作為唯一的口服抗凝藥存在的時間已經(jīng)超過半個世紀(jì),，期間無藥可以替代,。自2003年開始，陸續(xù)試驗和上市了新的口服抗凝藥物,，也稱為直接口服抗凝藥,。主要包括兩大類:一類是直接凝血酶（IIa）抑制劑達比加群,；另外一類是凝血因子Xa抑制劑，包括利伐沙班,、阿哌沙班和艾多沙班等,。

新型口服抗凝藥直接作用于參與凝血和血栓形成的單個凝血因子（IIa或者Xa）,，藥物濃度與抗凝效果相關(guān)性好，效果可以預(yù)測,，與食物和藥物之間相互作用少,，常規(guī)使用不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)和調(diào)整劑量，但應(yīng)參考腎臟功能,。與華法林一樣,，也要評估出血的風(fēng)險。

新藥起效快,，甚至不需要與肝素類藥物交叉重疊就可以治療急性血栓性疾病,，由于半衰期縮短，停藥后抗凝指標(biāo)恢復(fù)快,，一旦出血立刻停藥即可,，一般不需要逆轉(zhuǎn)劑。新型口服抗凝藥被批準(zhǔn)用于房顫預(yù)防血栓栓塞,，關(guān)節(jié)置換預(yù)防發(fā)生靜脈血栓栓塞,，和用于靜脈血栓栓塞的治療。房顫復(fù)律前后和射頻消融前后使用新型口服抗凝藥物出血更少,。

新型口服抗凝藥物相對于華法林,，抗凝效果（預(yù)防血栓栓塞）至少與華法林相當(dāng)甚至更好，大出血尤其腦出血發(fā)生率明顯減少,，整整少了一半,。對于房顫預(yù)防發(fā)生血栓栓塞，新型口服抗凝藥使用方便,，無需監(jiān)測和調(diào)整劑量,，誰都會用，患者也愿意使用,。如果價格合理,，或者醫(yī)保合理覆蓋，該抗凝的都能用上抗凝藥,，這樣才能從根本上解決房顫病人對于抗凝的需求,，從根本上解決房顫病人因為血栓栓塞致死和致殘的局面,。

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