曲霉菌屬包括數(shù)百種真菌，廣泛存在于大自然,，主要位于土壤和腐爛的植物之中,。近60種曲霉菌在醫(yī)學上是重要的，是因為它們能夠引起人類多個器官系統(tǒng)的感染,，主要感染肺臟,、副鼻竇、中樞神經(jīng)系統(tǒng),、耳朵和皮膚,。煙曲霉菌是感染人類最常見的菌種。它所導致的疾病病譜是多各多樣的,，并且從無癥狀的種植到暴發(fā)致命性疾病的變化依賴于宿主的免疫狀況和細菌的毒力,。

[表/圖1]曲霉菌引起臨床疾病病譜的概述

與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)的肺曲霉病疾病譜示意圖

隨著慢性肺部疾病氣道管腔損傷發(fā)病率的不斷增加，如慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）,，支氣管哮喘，肺纖維化等,，以及醫(yī)學其他領(lǐng)域的進展,，如實體器官/骨髓/干細胞的移植和新的免疫抑制劑治療都會增加真菌病的發(fā)病率?？紤]到真菌的入侵性以及與之相關(guān)的死亡率,，早期的非侵入性診斷對于及時地挽救生命是至關(guān)重要的，計算機斷層掃描（CT）為大多數(shù)侵襲性曲霉菌病患者提供了快速無創(chuàng)的重要診斷線索,，這些病人難以獲得組織學診斷并且真菌培養(yǎng)曠日持久而且結(jié)果不可預測,，本文的目的是回顧各種放射學影像、鑒別診斷和每個人所遇到的診斷困惑,，也提出了何時需要使用CT的重要問題,。

寄居在肺部的曲菌所引起的多種疾病稱為“肺曲霉病”。常見的肺結(jié)核和結(jié)節(jié)病患者的空洞定植惰性曲菌,，形成曲霉球或真菌球,。真菌抗原的過敏反應,，特異性個體表現(xiàn)為過敏性支氣管肺曲霉病，在非特異性個體表現(xiàn)為過敏性肺炎,。這些疾病均是非侵襲性的,。然而,真菌傾向于破壞組織屏障。血管或氣道侵襲組織, 這見于患者常有系統(tǒng)性和/或局部免疫抑制,，表現(xiàn)為最嚴重的侵襲性曲霉菌病,。在輕度免疫功能低下的患者中，不大嚴重的局部浸潤,，稱為半侵襲性或慢性肺曲霉菌病,。每種疾病影像表現(xiàn)不同，其表現(xiàn)與免疫紊亂密切相關(guān),。

診斷疾病類型關(guān)鍵在于影像學及這些疾病與免疫紊亂的相關(guān)知識,有益于認識這類復雜疾病,。侵襲性曲霉菌病（IPA）:它為血管或氣道侵襲性疾病,。傳統(tǒng)理念是侵襲性肺曲霉菌病( IPA )通常見于免疫抑制和粒細胞減少,，如人類免疫缺陷病毒( HIV)感染,癌癥化療、骨髓或其他實體器官移植,血液性惡性腫瘤,，或大劑量類固醇治療,。然而,重要的是要記住,侵襲性曲霉菌病不常見于較輕的免疫功能低下患者,如阻塞性肺疾病和間質(zhì)纖維化。罕見免疫狀態(tài)正常的患者在大量吸入真菌孢子后,發(fā)生侵襲性曲霉菌病,，稱為原發(fā)性侵襲性曲霉病,。侵襲性肺曲霉病在免疫抑制(大部分為中性粒細胞減少癥)的10 ~14天內(nèi)出現(xiàn),這是一個極重要的線索。在這些患者中,真菌菌絲侵入肺血管導致血栓,、肺梗死和出血,。在這些病例中,胸部影像學表現(xiàn)為斑片狀影,實變和模糊結(jié)節(jié)浸潤，非特異性,，可見于其他肺部疾病,。有胸部癥狀的免疫功能低下的患者應及時進行CT檢查。CT更清晰和及時的診斷,至少可提供較多的有價值的鑒別,。根據(jù)EORTC /MSG的2008年標準,侵襲性肺病的臨床的CT征象:有或無周圍磨玻璃的“暈征”,、邊界清晰的實變影、空氣新月征和空洞],。[表/圖2]顯示1例患者侵襲性曲霉病上述特征,。格林等發(fā)現(xiàn)侵襲性曲霉菌病病例中最常見為一個或多個小結(jié)節(jié) ,占94%,其中暈征占61%。其他影像有:實變占30% ,結(jié)節(jié)樣梗死灶占27% ,空洞占20%,空氣新月征占10%,。

[圖2]:長期激素治療的42歲女性哮喘病例胸部CT增強顯示:(a)左肺下葉結(jié)節(jié)伴有支氣管氣像征,周圍有暈征和小葉中心結(jié)節(jié)(黑箭),；(b)右上葉一結(jié)節(jié)(白箭)并支氣管擴張及毗鄰支氣管壁的小結(jié)節(jié)；經(jīng)支氣管灌洗獲得煙曲菌菌絲,；(c)卡爾科弗盧爾熒光增白染色,；(d)PAS染色示銳角分枝分隔的透明菌絲,。

以下在侵襲性曲霉病的影像征象和類型:

a.暈征:  

暈征為肺出血、環(huán)繞著凝固性壞死中心含有曲霉菌絲的結(jié)節(jié),。這些病灶逐漸融合為聚集的實變影,。但暈征是暫時的,僅在血管侵襲后起病的10天內(nèi)消失,因此意味著在需要早期CT掃描。然而,解釋暈征時需謹慎,。暈征提示灶周肺出血,可見于其他感染性疾病，閉塞性細支氣管炎并機化性肺炎( Boop ),多血管炎性肉芽腫,轉(zhuǎn)移性血管瘤和局灶性肺損傷等,。[表/圖3]顯示暈征及空氣新月征的演變過程,。

[圖3]：35歲男性1例血管侵襲性曲菌病，骨髓移植,，痰檢活動性多個曲霉菌菌落,血清半乳甘露聚糖試驗陽性,。胸部CT檢查（a）右下葉斑片狀實變影，周圍環(huán)繞磨玻璃樣影（暈征,，箭頭）（b）14天后,，實變中空氣新月征形成（箭）。

b新月征:  

在疾病2周后,，即在患者的免疫反應恢復時,，50%的病例可見空氣新月征?？諝庑略抡鳛榻Y(jié)節(jié)壞死收縮出現(xiàn)新月形和圓形空洞,。有些胸片實變或結(jié)節(jié)影可見新月形或圓形透光區(qū)。新月征是一種非特異性征象,可見于多種疾病,，如細菌肺炎,、空洞性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、局灶性肺損傷,、間質(zhì)性肺疾?。ㄈ鏐oop）和免疫性疾病（如肉芽腫性血管炎）,。然而,結(jié)合適宜的臨床表現(xiàn)考慮它是非常有特征性的,并有預后意義,提示宿主的免疫反應提高,從而生存率提高,。也就是說,CT顯示侵襲性曲霉菌病的暈征出現(xiàn)的時間早且無新月征，而空氣新月征出現(xiàn)在2周后,。

c低密度征:

CT縱隔窗顯示,。它是空氣新月征之前征象,在結(jié)節(jié)中為相對的低密度。它對真菌感染的敏感性較低,但特異性高,。[圖4]在胸片和CT上分別顯示侵襲性曲霉菌患者的右上葉空氣新月征,發(fā)生之前為低密度影,。

[圖4] :(a)56歲的女性癌癥化療病例胸片顯示右上葉實變空洞空氣新月征,提示真菌球可能為侵襲性。(b)29歲女性接受腎移植患者血管侵襲曲霉菌病胸部CT顯示左肺中心低密度的結(jié)節(jié)影（箭）,；先于空氣新月征之前的低密度影,，對真菌感染的敏感性低而特異性高,。

其他類型的侵襲性曲霉病相當少見，呼吸道侵襲性曲霉菌病文獻報道,約占肺曲霉病病例的7%,。表現(xiàn)為急性上或下呼吸道感染,如氣管支氣管炎,、細支氣管炎和支氣管肺炎。由于侵襲組織的特點,，真菌新侵襲氣道基膜, 表現(xiàn)為管腔內(nèi)壞死組織的假膜,，纖維束和菌絲纏繞導致嚴重的氣道阻塞?；蛘?真菌可以導致結(jié)節(jié)狀斑塊,，如氣管和支氣管管壁增厚,甚至可能引起食管-支氣管和支氣管-動脈瘺,導致嚴重后果。這些病例（圖5）,，胸片顯示非特異性氣腔結(jié)節(jié)或斑狀實變影, CT為增厚的結(jié)節(jié)狀氣管和支氣管壁及HRCT顯示多個小葉中心性結(jié)節(jié),，其繞周有“v”和“y”型支氣管影，稱為樹芽征,?！皹溲俊闭骺梢娪谠S多感染性疾病，及在非感染性疾病,，特別為氣管播散,。常見的感染有肺結(jié)核、真菌和細菌感染,、吸入性肺炎等,。然而,在免疫抑制的患者CT表現(xiàn)如此征象，尤其應該考慮為真菌感染的可能,。支氣管周圍斑片實變很少見于支氣管肺炎,。

[圖5]：38歲患艾滋病并氣道侵襲性真菌性支氣管肺炎患者。胸部CT顯示多處結(jié)節(jié)狀實變?yōu)槟ゲＡв碍h(huán)繞（箭）,。全肺彌漫性分布分枝狀或結(jié)節(jié)狀小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）

簡言之,，對于這些嚴重的病人，很難達到組織學診斷,，痰培養(yǎng)需要相當時間且結(jié)果可靠,，所以，影像表現(xiàn)在診斷中就非常重要了,。在早期診斷中,，CT比胸片更有優(yōu)勢，對這樣的患者的重要決定即及時治療及隨訪發(fā)揮重要的作用,。

1,、慢性肺曲霉病:

已知慢性肺曲霉病有幾個名稱,如空洞性肺曲霉病、假性結(jié)核樣曲霉菌病,、復雜曲霉菌球等,。慢性肺曲霉病(CPA)比侵襲性曲霉菌較局限及相對較輕,。它常見于輕度免疫抑制的患者,如糖尿病、營養(yǎng)不良,、酗酒,、長期全身激素治療、HIV感染,及以前的肺部損害,，如肺結(jié)核或結(jié)節(jié)病空洞,、肺大泡等。在這種病例中,真菌引起局部組織侵襲,最終組織破壞和空洞形成,。這個過程較侵襲型慢,。CPA有3種類型,即慢性空洞性肺霉菌病(CCPA)、慢性壞死性肺曲霉病(CNPA)和慢性纖維性肺曲霉病(CFPA),。必須注意的是,上述臨床表型僅在影像上有不同的表現(xiàn)，而且在臨床表現(xiàn),、組織病理學和臨床預后彼此也存在差異,。一方面,CCPA的特點是多發(fā),半徑逐漸增大的空洞常以上葉為主，有或無真菌球[圖6a和b],而CNPA代為輕度肺實質(zhì)侵襲性肺曲霉病,表現(xiàn)為空洞結(jié)節(jié),、實變壞死,、灶周浸潤、甚至偶爾有多發(fā)暈征空氣新月征,，也稱為半侵襲性肺曲霉病[圖6 c],。另一方面,CFPA的特點是實變、空洞,、實質(zhì)纖維化,、牽拉性支氣管擴張和胸膜纖維化,可能是疾病的最終表現(xiàn)[圖6d]。一般來說,CPA的CT表現(xiàn)好發(fā)于肺上葉,，大葉性實變,伴壞死,、鈣化和空洞,難以與結(jié)核病、放線菌病和組織胞漿菌病鑒別,。這種疾病不常有原發(fā)病組織病理學表現(xiàn),，因此,CPA的診斷復雜,依據(jù)臨床-放射-真菌血清學診斷。

[圖6a]:(a,b)28歲酗酒患者,，慢性空洞性肺曲霉病,既往肺結(jié)核病史,近兩個多月低熱和咳嗽,。支氣管灌洗液檢出曲霉菌，血清曲霉菌lgG抗體陽性,。胸部CT顯示雙上葉實變壞死,、空洞，可見少許鈣化灶,；（c）52歲女性糖尿病,，胸部HRCT顯示左上葉空洞性實變并真菌球,。符合CPA的診斷標準，診斷為慢性壞死性肺曲霉菌??；（d）43歲男性糖尿病，胸部HRCT顯示雙肺空洞,、纖維化,、牽拉性支氣管擴張，為慢性纖維性肺曲霉菌病,。

過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA ):

它是對吸入孢子抗原的過敏反應,并在特異性個體的肺部產(chǎn)生曲霉菌菌絲,。與前面討論的曲霉病類型不同,ABPA是一種免疫系統(tǒng)“過度表達”疾病,導致支氣管擴張和其他相關(guān)的肺變化。1~2.5%慢性哮喘病人有ABPA,。盡管偶有ABPA病例報告發(fā)生于COPD,、曲霉球等,然而ABPA仍然是支氣管哮喘發(fā)生的原因。臨床的診斷線索有“未控制的哮喘”和咳黃褐色黏液栓,。ABPA主要鑒別診斷難點在是與激素有效的哮喘的鑒別,。胸片可顯示正常或暫時和快速消失的的實變,。CT主要發(fā)現(xiàn)中心囊腔或曲張性支氣管擴張,和近肺門擴張支氣管內(nèi)分枝樣高密度黏液栓,稱“手套”征,。CT顯示擴張支氣管內(nèi)的高密度黏液栓具有特異性,是嚴重的ABPA及復發(fā)率高的征象。三種主要影像學特征有助于哮喘和ABPA的鑒別,。ABPA患者95%存在支氣管擴張,而哮喘患者不超過30%,。另一個鑒別特征是ABPA患者67%存在黏液栓,而哮喘患者僅4%。文獻報道小葉中心性結(jié)節(jié)表明小氣道阻塞,， ABPA患者存在93%,而哮喘患者為28%,。[圖7.8]顯示ABPA的影像表現(xiàn)中央支氣管擴張和黏液栓。其他非曲霉菌的真菌病例,稱為變態(tài)反應性支氣管真菌病(ABPM)與ABPA有相似的臨床-影像學表現(xiàn),在曲霉菌病特異性檢查中為陰性時, ABPM需要考慮,。

[圖7]：40歲女性哮喘患者的胸部CT：（a）矢狀面,；（b）軸位影像顯示中央曲張型支氣管擴張（箭）。按格林伯格帕特森標準診斷為ABPA,，糖皮質(zhì)激素治療后緩解,；（c）同一患者2年后因復發(fā)胸部CT檢查顯示擴張或黏液填塞擴張支氣管（手套征，箭）,。

[圖8]：ABPA患者后前位胸片顯示右肺門外V形管狀影（箭頭）,。

2、曲菌球或真菌球：

原有疾病如結(jié)核,、結(jié)節(jié)病的空洞內(nèi)曲霉菌定植,，其他疾病有支氣管源性囊腫、肺隔離癥、繼發(fā)于艾滋病病人的耶氏肺孢子菌感染的氣囊,。此患者一般免疫正常,，無組織侵襲，可無癥狀或輕度咳嗽,、咯血,。胸片顯示卵圓形影，真菌球位于原有空洞內(nèi)形成空氣新月征,。且必須與侵襲性曲霉病的空氣新月征鑒別,。CT顯示空洞內(nèi)真菌球在俯臥位可改變其位置。纏繞菌絲的真菌球混有空氣和無機物,，CT表現(xiàn)為高密度,。真菌絲連接真菌球和空洞壁是相曲菌球特異性表現(xiàn)。與真菌球鑒別的有空洞內(nèi)血塊,，癌壞死,，壞死性肺膿腫和包蟲囊腫。單純曲菌球的特點是,，長時間無影像學變化,。長期觀察含有真菌球的空洞開始擴大伴有周圍實變，可出現(xiàn)新空洞或壞死區(qū),、鄰近胸膜增厚,，特別是宿主由于某些促發(fā)因素使免疫力降低時,。伴有全身癥狀,。復雜的曲菌球需要區(qū)分不同侵襲的原因。侵襲血管導致嚴重咯血需要緊急進行支氣管動脈栓塞,。CT也可將曲菌球與韋格納氏肉芽腫,、癌性空洞鑒別。在癌性空洞空洞壁厚,，且原先不存在,，腫塊為非移動性。沒有真菌菌絲或含氣體的菌網(wǎng)和囊腔旁無實變,，因而影像有助于避免誤診,，也有利于隨訪?！緢D9 ]顯示了重力作用在對單純曲菌球的影響,。

[圖9]：真菌球：32歲男性患者伴肺結(jié)核空洞真菌球，咳嗽,、胸痛,。（a）冠狀位HRCT（b）病灶放大圖（c）俯臥位顯示左上葉肺尖有邊界清晰空洞的結(jié)節(jié)影，及空氣新月征。俯臥位顯示空洞內(nèi)結(jié)節(jié)影可隨體位移動,。

3,、過敏性肺炎:

過敏性肺炎為免疫介導的炎癥反應。因吸入大量有機物或低分子化學抗原(或半抗原)引起的間質(zhì),、肺泡,、細支氣管肺病變，導致不可逆肺損傷,，常見于非特異性個體,。曲霉菌、煙曲霉均和棒曲霉菌是HP 最常見的病因,。臨床上,HP表現(xiàn)為3類,即按疾病類型命名為急性型,、亞急性型和慢性型,這意味HP的表現(xiàn)為多樣性。前兩型在抗原吸入后不久表現(xiàn)為發(fā)熱,、咳嗽,、呼吸困難、肌痛和低氧血癥,，第3型表現(xiàn)為緩進的咳嗽,、呼吸困難、疲勞和體重下降,。HP的影像學表現(xiàn)依疾病類型不同而表現(xiàn)不同,。

急性HP的胸片顯示以下肺為主，彌漫性分布邊緣不清的結(jié)節(jié),、磨玻璃影,、偶見實變影，為非特異性影像學表現(xiàn),。HRCT能更好的顯示這些病灶,尤其是在上葉和肺周圍分布的少量結(jié)節(jié),。通常,這些病灶在停止抗原暴露吸收消失。同樣,亞急性HP的胸片表現(xiàn)為細的線狀影,，小結(jié)節(jié)和網(wǎng)格結(jié)節(jié)影,胸部HRCT表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié),大片的磨玻璃影,，及氣體潴留征和馬賽克征[圖10 ] 。另外,慢性HP病灶主要分布在上,、中肺野,，胸片表現(xiàn)為纖維性線狀影和淡薄的活動性病變。HRCT表現(xiàn)小葉內(nèi)和小葉間隔增厚,牽拉性支氣管擴張,肺氣腫和蜂窩影,。因此, 慢性HP可能會誤診為特發(fā)性肺纖維化( IPF )或非特異性間質(zhì)性肺炎( NSIP),。雖然HP的縱隔淋巴結(jié)增大不常見，但可導致診斷結(jié)節(jié)病,。在HP與IPF,、NSIP的影像學鑒別上,，病變以上中肺分布為主、廣泛的磨玻璃影,、小葉中心結(jié)節(jié)和明顯氣體潴留特點有利于HP的診斷,。因此,仔細分析患者的臨床、影像學和免疫特征后,可診斷為HP,。

[圖10]:24歲農(nóng)民,，煙曲霉所致慢性過敏性肺炎。胸部HRCT(a)冠狀位顯示病變以上葉分布為主,，(b)肺實質(zhì)纖維化,、小葉內(nèi)和小葉間隔增厚及小葉中心性結(jié)節(jié)。

結(jié)論：

盡管曲霉菌病無處不在,，幾乎每個人均會吸入真菌引起,在易感人群,可產(chǎn)生嚴重的后果,。肺曲霉病類型取決于患者的免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)肺部疾病。影像檢查,，尤其是CT在診斷和處理此種潛在的嚴重疾病和隨訪有著重要的作用,。肺曲霉病的各種類型獨特的影像學表現(xiàn)，尤其在相關(guān)的臨床背景下早期診斷可挽救患者的生命,，并得到良好的治療,。

（Journanl of clinical and Diagnostic Research.2016,10(4):TE01-05. 李寶學 譯  張和武 校）