[摘要] 目的：研究快速康復(fù)外科理念（fast track surgery, FTS）在胃癌圍手術(shù)期治療中的安全性和有效性,。方法：選擇120例同期住院胃癌手術(shù)患者隨機(jī)分為FTS（觀察組）和傳統(tǒng)方法治療組（對(duì)照組），比較兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果：FTS組與對(duì)照組相比在手術(shù)時(shí)間(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m,、術(shù)中出血量(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后首次排氣時(shí)間(29.05±7.33:63.53±22.10,P=0.000)h,、首次排便時(shí)間(44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率(8.33%:31.67%,P=0.001),、住院時(shí)間(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d等術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。結(jié)論：運(yùn)用FTS理念可明顯加速胃癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，在胃癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用是安全可行的,。

[關(guān)鍵詞] 胃癌,，快速康復(fù)外科

Clinical study of fast track surgery in gastric cancer patients

ZHAO Yuzhou HAN Guangsen

(Department of General Surgery. Henan tumor hospital,Zhengzhou 450003)

Abstract:　Objective: The study on therapeutic efficiency and safety between fast track surgery (FTS) programme and regular programme was carried out in gastric cancer patients. Methods: 120 gastric cancer patients were selected, 60 cases treated with conventional therapy as control group and 60 cases treated with fast track surgery programme. operation related indicators and postoperative indicators were compared between the 2 groups. Results: There was a significant difference between the two group in operation time(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m, in-operation bleeding(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml, first flatus time (44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、enteral nutrition complications (8.33%:31.67%,P=0.001),、hospital stay(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d etc. Conclusion: FTS treatment can accelerated postoperative rehabilitation and elevate clinical efficiency in gastric cancer patients.

Key words：gastric cancer,，fast track surgery

近年來隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)患者圍手術(shù)期病理生理研究的深入，外科治療理念正不斷發(fā)生改變,，很多新的治療理念及治療措施被外科臨床所采用,。目前針對(duì)快速康復(fù)理念（fast track surgery, FTS）研究最多的是結(jié)直腸癌領(lǐng)域^{[1, 2]}，同時(shí)也被整形外科,、心臟血管外科、胸外科,、婦產(chǎn)科等所廣泛接受^[3][4],。但針對(duì)胃癌圍手術(shù)期的快速康復(fù)理念臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外尚未有大量研究,，本研究旨在探討快速康復(fù)理念在胃癌圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性和有效性,。

1.研究資料與方法

1.1 一般資料 將2007年5月-2009年5月在河南省腫瘤醫(yī)院符合入選條件的120例需限期手術(shù)胃癌患者隨機(jī)分為FTS和對(duì)照組，每組各60例,。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲,，非術(shù)前合并梗阻、出血或穿孔需急診手術(shù)治療者,，術(shù)前未有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,，無心肺疾患、糖尿病及肝腎疾患等合并癥者,。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）,。

表1  2組患者一般資料比較

1.2治療方法

FTS組：術(shù)前積極心理輔導(dǎo)；不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,；術(shù)前3天進(jìn)行吹氣球肺功能鍛煉,，每天2小時(shí)（每天6次，每次20分鐘）,；術(shù)前1天正常進(jìn)食,，術(shù)前6h和2h分別口服600ml和300ml無渣流食；術(shù)前不用麻醉前給藥；術(shù)中采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,；注意術(shù)中保溫并給予輸注液體加溫,；手術(shù)采用劍突至臍小切口，術(shù)中使用美國(guó)威利Valleylab FROCETRIADTM能量平臺(tái)進(jìn)行組織游離,、血管解剖及淋巴結(jié)清掃,；術(shù)中在食管空腸或胃腸吻合口附近置引流管1根；術(shù)后限制輸液每日在2000-2500ml,，并根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量酌減靜脈液體,；不應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵；留置尿管于術(shù)后6小時(shí)拔除,；術(shù)后6小時(shí)開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予達(dá)立通顆粒6克/次,， 3次/天；術(shù)后第1天開始下床活動(dòng),，以后每天增加0.5-1h,；術(shù)后第3日拔除鼻胃減壓管；靜脈補(bǔ)液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均使用加熱器,，術(shù)后第一天給予鼻飼糖鹽水300ml,，如耐受良好第2天開始改為百普力500ml經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管24h持續(xù)泵入，以后繼續(xù)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量,，至每日2000ml后停用靜脈液體,；術(shù)后引流液性質(zhì)無異常并連續(xù)2日引流量不足50ml時(shí)拔除腹腔引流管；術(shù)后第7天行泛影葡胺上消化道造影,，如無異常拔除營(yíng)養(yǎng)管并開始經(jīng)口進(jìn)食,，酌情出院。

對(duì)照組：行一般術(shù)前宣教,；常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,；術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水,；根據(jù)麻醉師建議使用魯米那等麻前藥物,；術(shù)中采用全麻；常溫狀態(tài)下手術(shù)及輸注液體,；采用劍突至臍下2cm常規(guī)切口開腹手術(shù),；使用美國(guó)威利Valleylab　Force2普通電刀游離，絲線結(jié)扎各血管,；術(shù)中左側(cè)經(jīng)肝十二指腸韌帶下方至吻合口及右側(cè)脾門,、脾窩各置引流管1根；術(shù)后補(bǔ)液每日3500ml左右,；常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,；術(shù)后留置尿管3日；隨患者意愿活動(dòng)；腹腔引流管拔除指征同F(xiàn)TS組,；留置鼻胃管7天,；肛門排氣排便后開始自營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1周后上消化道造影明確未有吻合口漏后開始經(jīng)口進(jìn)食,，經(jīng)口進(jìn)食3天如無異常再拔除營(yíng)養(yǎng)管,，隨患者意愿出院。

1.3觀察指標(biāo) 1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間,、術(shù)中出血量,、術(shù)后第3天C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后腹腔管引流總量,、引流管拔除時(shí)間等,。2.術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間,、靜脈輸液天數(shù),、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥（消化道出血,，切口感染,、裂開，吻合口漏,，膽瘺,，胰瘺，乳糜瘺等）發(fā)生率,，住院時(shí)間，住院費(fèi)用住院,，術(shù)后2周體重減輕量,。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫血象正常，無須靜脈補(bǔ)液,，能夠經(jīng)受經(jīng)口進(jìn)食而不產(chǎn)生腹脹,、惡心、嘔吐等情況,?；颊咦杂X一般情況良好，愿意出院,。

1.5隨訪方案 患者出院后每2天電話聯(lián)系主治醫(yī)師1次了解情況,。10日內(nèi)將患者召回醫(yī)院，討論病理結(jié)果,，安排輔助治療方案,。

1.6資料統(tǒng)計(jì) 采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn),；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：FTS組的手術(shù)時(shí)間,，術(shù)中出血量,， 術(shù)后第三天CRP，術(shù)后腹腔引流總量,，及引流管拔除時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）,。

2.2術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：FTS組與對(duì)照組首次排氣、排便時(shí)間提前,，靜脈輸液天數(shù),、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后2周體重減低等差異有顯著性,。而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）,。

表2FTS組和對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3FTS組和對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3.討論

FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,，加速患者術(shù)后康復(fù),。該理念最早在1999年被丹麥的Kehlet等提出并倡導(dǎo)，2001年歐洲五國(guó)率先成立了“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhanced recovery after surgery,，ERAS）合作組,。2005年統(tǒng)一的ERAS方案由歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)提出。目前FTS理念在許多歐美國(guó)家受到推崇,，國(guó)內(nèi)也開始關(guān)注FTS在臨床中的應(yīng)用^[5],。

自FTS在結(jié)直腸癌的研究得到成功應(yīng)用后,，該理念迅速被許多外科領(lǐng)域所接受,，包括食管癌、心臟血管疾病,、婦科疾病等^[6],。在減少患者緊張情緒，降低手術(shù)并發(fā)癥,，縮短住院時(shí)間等方面FTS均顯示出顯著的效果^[7],。本研究將FTS理念與我省的醫(yī)療實(shí)際情況和祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，并針對(duì)胃癌手術(shù)特殊性制定了適合我省胃癌患者具體情況的FTS方案與傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行對(duì)照性研究,。結(jié)果顯示FTS組不僅有效的縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷,、使患者術(shù)后排氣、排便提前,，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,，也同時(shí)縮短術(shù)后住院時(shí)間，取得了很好的臨床效果,。

經(jīng)典的FTS理念強(qiáng)調(diào)在胃腸術(shù)中不留置鼻胃管,，或術(shù)后盡早將其拔除，以減少長(zhǎng)期留置鼻胃管導(dǎo)致的肺部相關(guān)并發(fā)癥^{[6, 8]},。但沒有提及術(shù)前患者肺功能鍛煉，我們考慮到上腹部手術(shù)易對(duì)胸腔產(chǎn)生影響,，尤其是胃癌術(shù)后患者腹式呼吸受限,，易出現(xiàn)因咳嗽、咳痰不利而導(dǎo)致肺部感染等情況,。本研究在該理念基礎(chǔ)上增加了術(shù)前肺功能鍛煉,，不僅有助于提高患者肺功能，更有助于緩解患者術(shù)后對(duì)咳嗽咳痰的恐懼心理,，從而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生,。

為減少手術(shù)創(chuàng)傷，F(xiàn)TS組選擇臍上小切口進(jìn)腹亦符合快速康復(fù)理念,，已有文獻(xiàn)報(bào)道,，小切口可顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間^[9],。同時(shí)借助Valleylab FROCETRIADTM能量平臺(tái)中Valley模式（智能模式）和結(jié)扎速（Ligasure）靈活行手術(shù)操作,，使手術(shù)具有相對(duì)微創(chuàng)和便捷迅速的雙重優(yōu)點(diǎn)。能量平臺(tái)中的Valley模式將傳統(tǒng)的切割和凝血兩大功能結(jié)合至1個(gè)電刀頭,，根據(jù)切割速度不同而自動(dòng)在切割與凝血之間轉(zhuǎn)換,，不僅方便了手術(shù)操作,，更有效的減少手術(shù)滲出,。Ligasure在胃癌根治手術(shù)中完全可以滿足包括胃左動(dòng)靜脈在內(nèi)的所有血管的閉合^[10]。在本研究組中所有患者均采用Ligasure處理血管,，無一例出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血情況,。同時(shí)Ligasure處理血管的時(shí)間常可短至數(shù)秒中,，而傳統(tǒng)鉗夾,、切斷,、結(jié)扎方法處理相應(yīng)組織往往需耗費(fèi)數(shù)倍時(shí)間。因此該操作方法可有效減少手術(shù)時(shí)間,，進(jìn)而縮短麻醉時(shí)間,，在提高手術(shù)安全性同時(shí)減少由麻醉時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致心肺并發(fā)癥和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。

雖然FTS理念中普遍認(rèn)為減少術(shù)中引流管放置,，并盡可能提早拔除有利于患者術(shù)后康復(fù)^[11],。而目前胃癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍是胃大部切除或全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于術(shù)中廣泛的淋巴脂肪組織切除,、胰腺被膜剝離和組織創(chuàng)面暴露,，使術(shù)后腹腔滲出、胰漏,、乳糜漏等很難完全避免,，術(shù)后有效的腹腔引流仍是十分必要的。在目前快速康復(fù)理念中,，胃癌術(shù)中放置腹腔引流管仍是被推薦的^{[11, 12]},。由于采用了更為先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，大大減少了手術(shù)創(chuàng)面滲出,，我們?cè)贔TS組僅放置1根腹腔管亦取得了較好的引流效果,，同時(shí)減少了術(shù)后胰漏、乳糜漏的發(fā)生,。

關(guān)于術(shù)中及術(shù)后輸液量,，傳統(tǒng)治療方法是在手術(shù)當(dāng)天輸液3500-5000ml，以后每日輸液2500-3500ml,，易導(dǎo)致患者術(shù)后組織水腫,。近來研究表明，術(shù)后適量減少液體輸入不僅有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,，且更有利于患者術(shù)后恢復(fù),。FTS方案強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者具體情況適量減少靜脈液體，并在處理硬膜外麻醉導(dǎo)致的由于血管擴(kuò)張而引起血壓下降時(shí)建議使用血管活性藥物而非大量補(bǔ)液,。

國(guó)內(nèi)有研究資料表明,，術(shù)后吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率在1-6.5%之間^[13]，且往往在術(shù)后7-9天出現(xiàn)^[12],。其發(fā)生除與吻合技術(shù),、吻合口附近組織的血運(yùn)等有關(guān)，也與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)^[13],。胃癌術(shù)后應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)治療已被認(rèn)為是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效治療手段,，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有助于減少靜脈補(bǔ)液，減輕心肺負(fù)荷,。我們?cè)谛g(shù)后第二天即開始使用糖鹽液進(jìn)行試驗(yàn)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),，為監(jiān)測(cè)反流等情況我們?cè)诔Ｒ?guī)在糖鹽液中加入美蘭,。通過對(duì)比研究FTS組僅有２例發(fā)生輕微返流，而對(duì)照組返流率高達(dá)30%,。

針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,，有資料顯示即使利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵配合商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，仍有不少患者對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受,，如何提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受也是目前重要方面之一^[14],。Braga M等報(bào)道早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)35.7%^[15]。在本研究中對(duì)照組的發(fā)生率為31.67%明顯高于FTS組（8.33%）,。FTS組在術(shù)后鼓勵(lì)下床活動(dòng)的同時(shí),，使用達(dá)立通顆粒18g每天分三次使用，不僅有助于患者胃腸功能的早期恢復(fù),，更有助于減少患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生,。達(dá)立通顆粒為柴胡、枳實(shí),、木香等藥物的提取物,，能夠有效促胃排空和小腸運(yùn)動(dòng)，可有效治療術(shù)后胃腸道麻痹,、胃輕癱等情況^[16],。該藥物易溶于水，不易產(chǎn)生沉淀物,。術(shù)后早期經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給藥不僅有助于患者胃腸功能恢復(fù),，不易堵塞營(yíng)養(yǎng)管，觀察組60例患者共進(jìn)行該藥物注射約1800人次,，無一例發(fā)生因該藥物使用而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管堵塞,。筆者所在醫(yī)院曾觀察到因經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注射易沉淀藥物堵塞營(yíng)養(yǎng)管，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法進(jìn)行,，國(guó)內(nèi)也有經(jīng)管飼藥物顆粒過大導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管堵塞報(bào)道^[17],。

相對(duì)于我國(guó)而言，西方國(guó)家醫(yī)療療資源相對(duì)豐富,，交通較為便利,，使患者便于來往于家庭和醫(yī)院之間。而本省很多農(nóng)村患者遠(yuǎn)離交通干線,，同時(shí)缺乏有效的交通工具,，一些患者到達(dá)醫(yī)院往往需要數(shù)小時(shí)的路程。加之缺乏必要的私人和社區(qū)醫(yī)生協(xié)助,，一旦出現(xiàn)異常情況患者很難在家自行解決,，即使前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診也往往不能有效處理所有可能的術(shù)后并發(fā)癥,。關(guān)于FTS中在術(shù)后幾天內(nèi)允許患者出院,，7-10日內(nèi)再將患者召回的做法目前尚不能在我省全面展開,。對(duì)比國(guó)內(nèi)其它大型醫(yī)院關(guān)于胃癌患者FTS研究的結(jié)果：術(shù)后住院時(shí)間為6.6±3.0天^[13]，與結(jié)直腸癌術(shù)后住院時(shí)間6.7±3.5天相當(dāng)^[18],，我們制定的出院標(biāo)準(zhǔn)與之尚有一定差距,。但即便如此，本組研究中接受FTS理念治療的患者出院時(shí)間也較對(duì)照組顯著提前,。

綜上所述,，F(xiàn)TS理念用于胃癌圍手術(shù)期治療效果較好。但本研究仍是在對(duì)胃癌綜合治療的初步探索,，仍有一些治療措施有待于改進(jìn),，以更好的促進(jìn)胃癌患者康復(fù)。

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