會議報道組｜陳年老劉

來源｜醫(yī)學界心血管頻道

陸國平教授指出,，自2012年以來中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率持續(xù)上升,，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升明顯，到2015年已略高于城市水平,。而與之相反的,，從1980年至2000年，美國冠心病死亡率卻顯著下降,。

據(jù)2007年發(fā)表的一項研究顯示,，美國冠心病死亡率下降的原因主要是因為對危險因素的控制，包括膽固醇,、高血壓,、吸煙、肥胖,、糖代謝異常,、缺少運動及心理壓力等，其中膽固醇降低對美國冠心病死亡率的下降貢獻最大,，占24.4%,。

那么,，對于中國人群，是否需要調(diào)脂治療,？哪些人需降膽固醇治療,？目標值是多少？又該如何治療呢,？

《指南》認為,，冠心病、腦卒中和外周動脈疾病等,，是導致我國居民致殘致死的主要心血管病,，統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）,。雖然其發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程,，但動脈粥樣硬化性疾病首次發(fā)病就可能有致死、致殘的高風險,。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常,，是動脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險因素。所以,，有效控制血脂異常,，對預防冠心病和腦卒中等疾病有重要意義。

基于多項對不同血脂水平的中國人群ASCVD發(fā)病危險的長期觀察性研究結果及國際范圍內(nèi)的建議和依據(jù),，《指南》劃分了中國ASCVD一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準（如圖1）：

圖1

陸國平教授指出,，流行病學數(shù)據(jù)顯示，TC水平低至約150 mg/dl時冠心病風險最低,。遺傳學研究顯示,，終生LDL-C水平保持在約100 mg/dl（2.6 mmol/L）時，冠心病發(fā)生率極低,。他汀一級預防研究顯示,，LDL-C降至＜100 mg/dl左右顯著降低冠心病事件。

《指南》增加了進行ASCVD余生危險評估的建議,，以利于早期識別ASCVD余生危險為高危的個體,，并進行積極干預（圖2）。

在進行危險評估時,，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群,；符合如下條件之一者直接列為高危人群：(1)LDL-C ≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)；(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤ LDL-C<4.9 mmol/L(190 mg/dl),，且年齡在40歲以上的糖尿病患者,。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數(shù)進行ASCVD危險分層。

圖2

對于ASCVD10年發(fā)病危險為中危的人群,，如果具有以下任意2項及以上危險因素者,，其ASCVD余生危險為高危,。這些危險因素包括：(1)收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)或舒張壓≥100 mmHg；(2)非-HDL-C≥5.2 mmol/L(200 mg/dl),；(3)HDL-C<1.0mmol/L(40 mg/dl),；(4)體重指數(shù)( BMI)≥28 kg/m2；(5)吸煙,。

近年來,，中國老齡化趨勢日益嚴重，現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式的日益加重,，正逐步增加中國高血壓患者的心血管風險,。1992年CMCS研究顯示，高血壓合并1個以上危險因素的患者為76.4%,。2009年CONSIDER研究顯示高血壓合并1個以上危險因素的患者為94.2%,。2014年GIWCC會議公布最新調(diào)查結果，高血壓合并1個以上危險因素的患者高達94.7%,。

陸國平教授指出,，在降壓基礎上聯(lián)他汀治療，可以進一步顯著降低冠心病和卒中事件,，同時降壓,、降膽固醇可以使患者獲取更多臨床獲益。研究顯示,，同時使用降壓藥和他汀與安慰劑組相比,，可使冠脈事件和卒中事件的獲益分別增加46%、55%,。Hope-3研究顯示，與單一降壓組相比,，降壓降脂聯(lián)合治療組可進一步顯著降低心血事件,。

指南推薦：臨床上應根據(jù)個體ASCVD危險程度,，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。(Ⅰ類推薦,，A級證據(jù)),。同時將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點(Ⅰ類推薦，A級證據(jù)),，非－HDL-C可作為次要干預靶點(Ⅱa類推薦,，B級證據(jù))。

指南推薦：調(diào)脂治療需設定目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L,、高危者LDL-C<2.6 mmol/L,、中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L(表1,，Ⅰ類推薦，B級證據(jù)),。

 表1：不同ASCVD危險人群LDL-C和非-HDL-C治療達標值[mmol/L(mg/dl)]

指南推薦：LDL-C基線值較高,，不能達目標值者，LDL-C至少降低50%(Ⅱa類推薦,，B級證據(jù)),。極高危患者LDL-C基線在目標值以內(nèi)者,，LDL-C仍應降低30%左右(Ⅰ類推薦,，A級證據(jù))。

表2：常用治療藥物

目前,，如何合理有效使用他汀類藥物仍然存在爭議,。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度(相當于最大允許使用劑量)他汀，但在中國人群中,，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定,。

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科楊文英教授等牽頭的《中國糖尿病代謝紊亂研究》從全國152個城市和112個縣納入了46239例年齡＞20歲的受試者，調(diào)查我國一般成人年的血脂和脂蛋白水平,，發(fā)現(xiàn)79.6%的中國人群LDL-C水平＜130 mg/dl,。中國膽固醇教育計劃（CCEP）對我國6個省市52個中心的4778例冠心病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)門診冠心病患者中78.5%血脂異常,，門診冠心病患者LDL-C＜2.93 mmol/L,。

《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》均推薦冠心病患者LDL-C目標值70 mg/dl。

在中國人群中,，安全性是使用高強度他汀需要關注的問題,，目前尚無關于中國人群高強度他汀治療的安全數(shù)據(jù)。HPS2-THRIVE研究顯示中國患者肌病及肝酶升高風險明顯高于歐洲患者,。此外,，有研究顯示中國他汀使用65歲以上老年人占55.9%，脂肪肝和肝炎的患病率高,。阜外醫(yī)院進行的一項大規(guī)模隨機雙盲研究（STICS研究）證實他汀不能預防心臟搭橋術后房顫,，相反還會增加腎臟功能損傷。

因此,，指南推薦臨床調(diào)脂達標,，首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應用中等強度他汀治療,，根據(jù)個體降膽固醇療效和耐受情況,，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(Ⅰ類推薦,，A級證據(jù)),。