腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),，但當(dāng)這種技術(shù)用于腹股溝疝的治療時(shí),，其“微創(chuàng)”的特性就受到了爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)的觀念中,，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic inguinal hernia repair,，LIHR）學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要全麻和腹腔鏡設(shè)備,，費(fèi)用較貴,；而開(kāi)放式手術(shù)操作簡(jiǎn)單,，切口本身就很小，且可在局麻下進(jìn)行,，因此就很自然的提出這樣的問(wèn)題：“為什么要開(kāi)展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”,？本文將從以下幾方面來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

一,、 LIHR是不是一種安全有效的手術(shù),？

要開(kāi)展LIHR，首先必須證明它是一種安全,、有效的手術(shù)方式,。復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率的高低是評(píng)價(jià)LIHR療效最重要的指標(biāo)之一。近20年來(lái),，大量的文獻(xiàn)都對(duì)LIHR與開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究,，結(jié)果并不一致，但幾乎所有的報(bào)道都有一個(gè)共同點(diǎn)：既無(wú)論是LIHR還是開(kāi)放式手術(shù),，復(fù)發(fā)和并發(fā)癥大多發(fā)生在早期病例中,，可見(jiàn)手術(shù)療效更多的取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而非術(shù)式本身。2000年和2003年,，Cochrane醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)兩次公布了LIHR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析,，其結(jié)果具有權(quán)威性：（1）LIHR的復(fù)發(fā)率與開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相同,、低于傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù),；（2）LIHR的腹腔內(nèi)并發(fā)癥高于開(kāi)放式手術(shù)，切口,、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥低于開(kāi)放式手術(shù),，兩者的總并發(fā)癥率相同。這些證據(jù)證明了LIHR完全可以達(dá)到與開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相同的療效,，為開(kāi)展LIHR提供了臨床依據(jù),。

二、為什么要開(kāi)展腹膜前修補(bǔ)手術(shù),？

在回答“為什么要開(kāi)展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),？”之間，我們首先必須了解“為什么要開(kāi)展腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)”,，因?yàn)長(zhǎng)IHR是一種“腹膜前修補(bǔ)”的手術(shù)方式,。腹股溝疝的治療有數(shù)十種術(shù)式，根據(jù)其對(duì)不同薄弱環(huán)節(jié)的修補(bǔ)可分為三種基本方式：（1）加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ),，如平片修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstien等）,；（2）針對(duì)疝環(huán)的修補(bǔ)，如網(wǎng)栓充填術(shù)（Rutkow等）,；（3）重建腹股溝管后壁的修補(bǔ),，如腹膜前修補(bǔ)術(shù)（Stoppa等）,。理論上講，腹膜前修補(bǔ)術(shù)較前兩種術(shù)式具有更好的合理性,，原因是：（1）符合病因?qū)W說(shuō)：腹橫筋膜薄弱是疝形成最主要的原因,，腹膜前修補(bǔ)是將補(bǔ)片植入在腹橫筋膜和腹膜之間，相當(dāng)于重建了一塊腹橫筋膜,；（2）符合解剖結(jié)構(gòu)：補(bǔ)片覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域；（3）符合力學(xué)原理：補(bǔ)片被植入在疝缺損的后方,，有效的緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊,；（4）腹膜前間隙有足夠的空間，允許植入更大的補(bǔ)片,，增加了預(yù)防復(fù)發(fā)的保險(xiǎn)系數(shù),。由于腹膜前修補(bǔ)術(shù)是最合理的手術(shù)，近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,，已成為眾多無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中不可替代的一種術(shù)式,，這也為開(kāi)展LIHR提供了理論依據(jù)。

三,、為什么要用腹腔鏡技術(shù)來(lái)進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)手術(shù),？

LIHR有三種方法：經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）、全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）,，前兩種方法都是腹膜前修補(bǔ)手術(shù),，也是LIHR中最常用的術(shù)式。當(dāng)患者具有腹膜前修補(bǔ)的手術(shù)指證時(shí),，可以選擇開(kāi)放式手術(shù),，也可以選擇腹腔鏡手術(shù)，這兩種方法的修補(bǔ)原理和修補(bǔ)層次相同,，術(shù)式選擇主要取決于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),。與開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)相比，LIHR具有自身的一些特性,，在選擇時(shí)值得考慮：（1）LIHR是真正意義上的“后入路”手術(shù),，切口遠(yuǎn)離補(bǔ)片修復(fù)區(qū)域，沒(méi)有切口或補(bǔ)片感染等并發(fā)癥,；（2）所有的操作都是在腹橫筋膜的后方進(jìn)行,，不需要切開(kāi)腹橫筋膜；（3）LIHR是在腹腔鏡直視并且圖象放大的情況下操作,，解剖標(biāo)志清晰,，減少了血管、神經(jīng)損傷的幾率,；（4）利用腹腔鏡器械進(jìn)行腹膜前間隙的分離更為方便,，補(bǔ)片更容易展平,，不需要使用特殊的成型補(bǔ)片，降低了補(bǔ)片的費(fèi)用,；（5）LIHR的切口微小,、美觀、術(shù)后疼痛輕,。一項(xiàng)研究顯示：先后接受過(guò)開(kāi)放式和LIHR手術(shù)的患者中,，有84%的患者更愿意接受LIHR；（6）LIHR允許患者術(shù)后更早的恢復(fù)非限制性活動(dòng),；（7）LIHR在治療雙側(cè)疝與復(fù)發(fā)疝時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì),，治療雙側(cè)疝無(wú)需增加切口，治療復(fù)發(fā)疝可避開(kāi)前徑路,，簡(jiǎn)化操作,；（8）LIHR術(shù)中可探察對(duì)側(cè)是否有“隱匿疝”，并得到及時(shí)的治療,；（9）LIHR可提供特殊的視覺(jué)角度,，既從后方觀察肌恥骨孔的解剖結(jié)構(gòu)，幫助外科醫(yī)生更好的了解腹膜前修補(bǔ)術(shù)的特性和操作要點(diǎn),。綜上所述,，LIHR既具有腹膜前修補(bǔ)的特點(diǎn)，又具有一些開(kāi)放式腹膜前手術(shù)所沒(méi)有的特性,，這也是為什么要開(kāi)展LIHR的重要原因,。

值得一提的是，LIHR的另外一種術(shù)式IPOM,，由于補(bǔ)片被直接植入在腹腔內(nèi),，需要選用價(jià)格昂貴的防粘連補(bǔ)片,，因此不提倡應(yīng)用于初發(fā)疝的治療,。但對(duì)于反復(fù)多次復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)IPOM可能是唯一的選擇,，不管腹壁組織結(jié)構(gòu)如何改變,，只需在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片固定在疝缺損上即可。用最簡(jiǎn)單的方法治愈了最復(fù)雜的腹股溝疝,，這也是選擇LIHR時(shí)不可忽略的一個(gè)原因,。

四、LIHR的學(xué)習(xí)曲線很長(zhǎng)嗎,？

在LIHR開(kāi)展初期,，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)一度被認(rèn)為是影響其開(kāi)展的一個(gè)主要原因。LIHR的學(xué)習(xí)曲線真的很長(zhǎng)嗎,？事實(shí)上,，LIHR的學(xué)習(xí)曲線包括腹腔鏡技術(shù)和疝修補(bǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)這兩個(gè)階段,，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，大多數(shù)醫(yī)生都已掌握了腹腔鏡操作技術(shù),，早期報(bào)道的一些如氣腹,、穿刺等引起的并發(fā)癥已十分少見(jiàn)。我們并不主張?jiān)跊](méi)有足夠腹腔鏡資源的醫(yī)院內(nèi)推廣LIHR,，也不鼓勵(lì)沒(méi)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生直接開(kāi)展LIHR,。但是對(duì)于一個(gè)已充分掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)LIHR與學(xué)習(xí)開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)所需要的時(shí)間應(yīng)該是一致的,。文獻(xiàn)報(bào)道：LIHR的學(xué)習(xí)曲線大約在50例左右,，可能略高于平片修補(bǔ)或網(wǎng)栓修補(bǔ)術(shù)，但這是與腹膜前修補(bǔ)的特性有關(guān)的,，因?yàn)槠胀饪漆t(yī)生對(duì)腹膜前間隙的解剖通常不是很了解,，進(jìn)行開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的學(xué)習(xí)曲線,。事實(shí)上,，腹腔鏡只是一種器械，我們做的仍然是疝修補(bǔ)手術(shù),。今后,，腹腔鏡操作與開(kāi)放式手術(shù)中的縫合打結(jié)等技術(shù)一樣，都是每個(gè)外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù),，當(dāng)這種技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝的治療時(shí),，決定手術(shù)效果的已不再是腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)，而是對(duì)腹膜前間隙解剖的熟悉和了解,。

五,、LIHR的費(fèi)用很高嗎？

費(fèi)用高是影響LIHR開(kāi)展的另一個(gè)重要因素,。與開(kāi)放式手術(shù)相比,，LIHR增加的費(fèi)用主要包括三部分：麻醉、腹腔鏡設(shè)備器械,、疝固定材料,。

LIHR通常需要全麻，國(guó)外有硬膜外麻醉的報(bào)道,，國(guó)內(nèi)也有術(shù)者開(kāi)始應(yīng)用這種麻醉方式,。我們建議在LIHR開(kāi)展的初期，盡可能選擇全麻,，以后可以逐漸探討LIHR的麻醉方式以及降低麻醉費(fèi)用的可行性,。開(kāi)放式手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，但局麻并不是疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式，不同的術(shù)式可以選擇不同的麻醉方式,，與開(kāi)放式手術(shù)相比,，LIHR缺少了局麻這種選擇，但因?yàn)檫@個(gè)原因而擯棄LIHR是很片面的觀點(diǎn),。

腹腔鏡設(shè)備和器械是LIHR所必需的,。LIHR中，除了補(bǔ)片以外沒(méi)有其他耗材,，應(yīng)用可重復(fù)使用的腹腔鏡器械代替一次性器械進(jìn)行LIHR,，既可降低手術(shù)成本，又不會(huì)影響手術(shù)效果,。在有腹腔鏡設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展LIHR,，可以充分利用現(xiàn)有資源，不增加額外費(fèi)用,。

LIHR開(kāi)展的初期,，外科醫(yī)生大多采用疝固定器或生物膠水來(lái)固定補(bǔ)片。近年來(lái),，大量的文獻(xiàn)都證明：對(duì)于小于4cm的疝缺損,，在進(jìn)行LIHR時(shí)可以不固定補(bǔ)片。而對(duì)于大于4cm的疝缺損,，目前都可以采用縫合的方法固定補(bǔ)片,，隨著技術(shù)的提高，在腹腔鏡下縫合打結(jié)已經(jīng)是非常方便的操作了,。因此,，絕大多數(shù)的LIHR已不再需要疝固定材料，這樣就大大降低了LIHR的手術(shù)費(fèi)用,。

從上述的分析來(lái)看,，在有腹腔鏡資源的醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展LIHR，增加的費(fèi)用僅僅是麻醉的費(fèi)用,，片面的高估LIHR的費(fèi)用而放棄這種手術(shù)是十分可惜的,。如果我們?cè)賹?duì)LIHR進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，就更能理解開(kāi)展LIHR的可行性,。Kaid等在一項(xiàng)成本-效益分析中發(fā)現(xiàn)：盡管LIHR成本較高,，但由于恢復(fù)正?；顒?dòng)及工作時(shí)間早,，節(jié)省的間接費(fèi)用超過(guò)了手術(shù)本身的額外高花費(fèi)；McCormack K等在一項(xiàng)成本-效應(yīng)分析中認(rèn)為：LIHR由于恢復(fù)快,、術(shù)后疼痛輕,、可獲得更好的生命質(zhì)量調(diào)整年(QALYs)，對(duì)于雙側(cè)疝和隱匿疝患者，這一優(yōu)勢(shì)更加明顯,。

六,、如何正確理解LIHR與開(kāi)放式手術(shù)之間的關(guān)系

既然LIHR是安全、有效,、合理的手術(shù),，而學(xué)習(xí)曲線、費(fèi)用等又在可接受的范圍內(nèi),，那么是否可以替代開(kāi)放式手術(shù)呢,？答案當(dāng)然是否定的。把LIHR簡(jiǎn)單的歸納為“微創(chuàng)”手術(shù)而與“開(kāi)放式”手術(shù)對(duì)立起來(lái)是錯(cuò)誤的觀點(diǎn),，認(rèn)為L(zhǎng)IHR的“微創(chuàng)”效果不明顯而放棄這種手術(shù)也是錯(cuò)誤的觀點(diǎn),。LIHR應(yīng)該是眾多無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的一種方式，開(kāi)展LIHR最主要的目的并不是為了追求“微創(chuàng)”的效果,，而是利用腹腔鏡器械進(jìn)行腹股溝疝的“腹膜前修補(bǔ)”手術(shù),，這種手術(shù)具有“后入路”、“可探察性”和“直視下操作”的特點(diǎn),，而這是開(kāi)放式手術(shù)所不具備的,。因此，LIHR與開(kāi)放式手術(shù)應(yīng)該是一種補(bǔ)充或互補(bǔ)關(guān)系,。LIHR的適應(yīng)人群有三大類(lèi)：（1）具有腹膜前修補(bǔ)指證的患者,，如腹橫筋膜薄弱的老年患者、直疝或復(fù)合疝患者,、存在腹內(nèi)壓增高因素的患者等,；（2）需要盡快恢復(fù)體力活動(dòng)、工作的患者,；（3）復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者,。而對(duì)于自身組織較好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或網(wǎng)栓修補(bǔ)手術(shù)完全可以達(dá)到治愈的目的,，盲目的選擇LIHR可能會(huì)造成“過(guò)度”的手術(shù),。此外，醫(yī)院的條件和術(shù)者自身的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也是必須考慮的因素,，否則可能會(huì)產(chǎn)生不必要的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有很多種類(lèi)型，不存在“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式,，目前在臨床上應(yīng)用的都是合理的術(shù)式,，正確的選擇可以獲得最佳的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)講,，同時(shí)掌握開(kāi)放式和LIHR兩種術(shù)式,，等于多了一門(mén)治病的武器,，那么我們?yōu)槭裁床粚W(xué)習(xí)和開(kāi)展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)呢？