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首先感謝校長和祁主創(chuàng)建這樣一個良好的學習平臺。 我很高興能有這樣的機會跟大家一起交流學習,，群里的高手如云,，我今天算是拋磚引玉，對翼狀胬肉的治療提一點點小的看法,，供大家參考,，希望大家批評指正。今天我想跟大家一起交流的是自體結膜瓣術治療翼狀胬肉,。 眾所周知,，翼狀胬肉是眼科中非常常見的疾病，但是它依然是眼科領域存在很多謎團的一種疾病,，比如,，迄今為止，我們僅僅知道翼狀胬肉與紫外線暴露,、家族遺傳,、慢性炎癥等因素相關，但未能完全了解其發(fā)病機制及病理變化（其為角膜緣上皮異?；蚋杉毎狈?？）,。正因為缺乏認識，才加大我們治療這樣看似良性病變的疾病的困難,。即使目前已有許多藥物,、手術方式治療這樣的疾病，但是還沒有哪種手術方式可以稱之為完美,，依然存在一定的復發(fā)率,。 目前我們處理翼狀胬肉的主要手段還是手術治療，這也是眾多眼科醫(yī)生的關注焦點,。最優(yōu)化的手術方式肯定是對眼部最小的損傷且最少的并發(fā)癥,。從最簡單的單純翼狀胬肉切除到較復雜的翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角膜、羊膜移植術均有報道,，然而,，其復發(fā)率卻從0-89％不等。現(xiàn)代翼狀胬肉的手術治療主要分為,，單純翼狀胬肉切除或者聯(lián)合預防復發(fā)的措施,。 預防復發(fā)的措施主要包含藥物治療（如絲裂霉素等）、射線,、手術（主要包含自體結膜瓣,、自體結膜瓣轉位、角膜緣干細胞移植,、羊膜移植,、生物膠等） 這些手術中以翼狀胬肉切除聯(lián)合上方自體結膜瓣移植術最為常用，也是目前處理翼狀胬肉的“金標準”,，這個術式切除上方結膜瓣的結果必然使原有的眼表系統(tǒng)紊亂火上澆油,。 甚至，我們在處理翼狀胬肉時還會有這樣的一些困境,，有些個體其上方結膜瓣是無法取得或者是禁忌切除的,，比如，抗青光眼（外引流）術后上方存在濾過泡的的患者,、將來很有可能需要行青光眼手術的患者,、各種原因所致的上方結膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者等,。 還有,，中國有句諺語叫“巧婦難為無米之炊”，當我們面臨雙頭翼狀胬肉（即鼻側及顳側均有病灶）或翼狀胬肉幾乎掩蓋整個角膜的患者時,，我們該如何處理,？
當然我們不能重蹈覆轍,，也就是說我們不能僅顧著修補鞏膜裸露面而取過多的結膜。 為此,，我今天給大家介紹一種非常規(guī)的翼狀胬肉處理策略,，自體結膜瓣轉位移植術在翼狀胬肉中的應用。 說起結膜瓣轉位移植,，我們必須從一些眼科老前輩說起,。 早在1932年，Speath ED教授在AJO發(fā)表了一篇文章,，最早提及了結膜瓣轉位移植的相關概念,，然而遺憾的是當時的醫(yī)療條件及醫(yī)療器械有限，保留了結膜組織,，而結膜下纖維組織未能充分去除,，未取得理想的手術結果 隨后,，于1932年Blatt N教授首先提出胬肉切除后180度轉位治療翼狀胬肉,，未分離結膜下的筋膜組織，同樣未能取得理想的手術效果,。 隨著眼科整體診治水平的發(fā)展及顯微技術的進步,，在1999年新加坡國立眼科中心的Tan DTH教授重新提及了自體結膜轉位移植術以解決我們上述所提的困境。 這是一個非常優(yōu)秀的手術方式,，可以良好的解決了抗青光眼（外引流）術后上方存在濾過泡的的患者,、將來很有可能需要行青光眼手術的患者、各種原因所致的上方結膜瘢痕,、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者等一些特殊情況,。 該術式的適應癥為： 以上這三張幻燈片大致介紹了該術式的要點 這篇文章的全文如下 http://pan.baidu.com/s/1mgJ1piw (小編注：請將此鏈接復制粘貼到地址欄打開) 正如這篇文章所提及的，這么做的理由如下： 其一,，翼狀胬肉的結膜上皮為靠近淚阜的相對健康,，故我們將其180度轉位，意在將相對健康的結膜上皮取代異常結膜上皮,。 其二,，據(jù)推測是轉位后可能改變結膜上皮細胞的生長極性，這樣可能降低復發(fā)率,。 我們科室已經(jīng)開展此類手術許久,，良好的解決了抗青光眼（外引流）術后上方存在濾過泡的的患者、將來很有可能需要行青光眼手術的患者,、各種原因所致的上方結膜瘢痕,、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者等一些特殊情況，也取得了不錯的手術效果,。 下面我們看一下手術錄像,。 復發(fā)率一直是翼狀胬肉的研究熱點,，影響復發(fā)率的因素有很多，但是結膜移植片的大小是重要的影響因素,。通常取結膜移植片邊界的大小為大于鞏膜暴露區(qū)的邊界1mm,。 所以，這個手術它還是存在一些局限性的,。 首先,，完整分離翼狀胬肉上的結膜組織且不殘留結膜下的筋膜組織增加了手術難度，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才能順利完成手術,。其次,，由于自體結膜瓣會有一定程度的攣縮，邊界要大于所需移植床約1mm,，顯然要達到這樣的條件不可能,。 基于這樣的想法，我們處理這類疾病在上述的基礎上做了一些改進用于處理雙頭翼狀胬肉,，同樣取得了非常良好的手術效果,。 雙頭翼狀胬肉亦非眼科的罕見疾病，有時處理起來更加棘手,。 我們常見的雙頭翼狀胬肉存在以下三種：鼻側翼狀胬肉面積大于,、等于或小于顳側翼狀胬肉面積，應用自體結膜瓣轉位移植術處理這三種情況的雙頭翼狀胬肉的處理方式及手術順序略不相同,。 即如果鼻側翼狀胬肉面積大于顳側翼狀胬肉面積：鼻側的自體結膜瓣轉移至顳側,，鼻側的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取。 第一,、常規(guī)切除顳側翼狀胬肉,，然后仔細分離CD區(qū)域的結膜瓣，去除結膜下的筋膜組織,，旋轉180度將結膜瓣縫合于顳側鞏膜暴露區(qū)即AB區(qū)（如圖所示）,； 第二、仔細切除鼻側翼狀胬肉,，按常規(guī)方法從上方分離結膜瓣轉移鼻側鞏膜暴露區(qū)即CD區(qū),； 如果鼻側小于顳側：需先切除鼻側翼狀胬肉，然后顳側的自體結膜瓣轉移至鼻側,，顳側的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取,。 如果鼻側與顳側相當，我們習慣的做法是鼻側的自體結膜瓣轉移至顳側,，鼻側的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取,。 我們之所以要這么做也是因為結膜移植片一旦游離就有可能退縮，如果不能完全遮蓋暴露的鞏膜，這些暴露的鞏膜區(qū)域往往是翼狀胬肉復發(fā)的源頭,。 取面積較大的翼狀胬肉的自體結膜瓣去轉位修復另一側面積較小的鞏膜面的目的在于最大程度減少暴露的鞏膜區(qū)域,。 以下是我們科室的一個手術病例。
這是術后的眼部情況,。 總結： 一、對于上方結膜瓣是無法取得或者是禁忌切除的,，比如,，抗青光眼（外引流）術后上方存在濾過泡的的患者、將來很有可能需要行青光眼手術的患者,、各種原因所致的上方結膜瘢痕,、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者等，自體結膜瓣轉位移植術不失為一種優(yōu)秀的手術策略,。 二,、應用自體結膜瓣轉位移植術處理不同情況的雙頭翼狀胬肉應注意其處理方式及手術順序略不相同。 今天的課就這么多,，謝謝大家,，歡迎大家批評指正。 討論： 劉：“暴露的鞏膜區(qū)域往往是翼狀胬肉復發(fā)的源頭,?！痹谏戏浇悄ぞ壐杉毎浦驳牟∪?，移植瓣邊緣往往要與角膜緣有一小段距離,，這樣長的平，美觀,，復發(fā)低,，與你矛盾，望詳解謝謝 鵬：@劉?你這種方法有很多人再用,，不過我覺得還是縫合對齊好,！ 陳世坤：@劉 這個角膜緣的區(qū)域確實有人像你這么用。但是我們還是習慣不暴露,，特別是除外角膜緣周圍的區(qū)域,。國外也有很多文獻證實這一點。 劉保松：國外有一種羊膜接觸鏡,，管用嗎,？ 陳世坤：校長，這個我們也沒有用過,， 懋：結膜下組織怎么去的干凈 陳世坤：關于結膜下組織的去除,，先打適當?shù)穆樗帲c取上方結膜瓣的方法大致相同，需要放慢速度,，因為畢竟是變性的結膜組織,。 魏：請問復發(fā)率，與經(jīng)典術式的比較,？謝謝 陳世坤：@魏 ?復發(fā)率與經(jīng)典術式相比沒有很明顯的區(qū)別,。但是外觀上該術式的充血時間較長。 周：想問問,，有沒有用絲裂霉素或是化學燒灼鞏膜面,？ 莊鵬：都沒有用到 陳世坤：我們考慮到絲裂霉素可能導致術后鞏膜溶解等一系列并發(fā)癥，我們不用絲裂霉素,。也沒有化學燒灼鞏膜,。 李：陳老師，術中用燒灼器燒灼止血嗎,，需要刻意燒灼角鞏膜緣血管嗎,？ 陳世坤：我們要是術中有明顯出血還是有燒灼止血。但是沒有刻意去燒灼角鞏緣血管?，F(xiàn)在也有研究表明翼狀胬肉是P53基因突變引起,，P53是個抑癌基因，我想有些臨床決策會隨著對疾病研究更加深入而會有所改變,。 莊鵬：盡可能不燒灼,，除非迫不得已。 劉保松：上次討論好像不主張燒灼止血,。 韓育紅：我也是帶著血做,，止血可以術前用副腎棉片先敷敷，有些就不會出太多血 金：因為用副腎后病人有過青光眼發(fā)作,，所以現(xiàn)在很少用 鄧應平：合理利用胬肉表面的結膜組織是目前胬肉手術的基本要求,。大家應該多多練習一下眼表照相技術，有利于交流和分享,。 徐：縫線有沒有講究,，有次聽課說不宜用10—0的，也不知道對不對 鵬：我們都是10-0的,，我感覺肯定越細越好,，刺激小， 莊鵬：8-0可吸收 張：8-0可吸收好,，太細太軟線操作郁悶 徐：還有連續(xù)縫合好還是間斷 莊鵬：胬肉手術較少用到連續(xù)縫合,，有就是角膜緣對側邊用到 馮飛：對于上方結膜瓣是無法取得或者是禁忌切除的，比如,，抗青光眼（外引流）術后上方存在濾過泡的患者,、將來很有可能需要行青光眼手術的患者,、各種原因所致的上方結膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術的患者等,，取自體下方結膜瓣移植效果同樣好 莊鵬：
http://pan.baidu.com/s/1pJwu5sf (小編注：請將此鏈接復制粘貼到地址欄打開) 這個章節(jié)提到自體原位轉位手術 （本文作者：福建省漳州市醫(yī)院眼科 陳世坤） |
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