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陽(yáng)明病篇/變證/濕熱發(fā)黃證/茵陳蒿湯,、梔子柏皮湯,、麻黃連軺赤小豆湯 現(xiàn)在我們就看一看《傷寒論》中的原文。 請(qǐng)大家打開講義123頁(yè),，看第199條,， “陽(yáng)明病無(wú)汗” - 這個(gè)陽(yáng)明病是陽(yáng)明有熱的證候，陽(yáng)明有熱,，熱迫津液外越,，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)多汗，當(dāng)然這個(gè)“無(wú)汗”是因?yàn)闈駸嵯嗪?，熱不得外越的表現(xiàn),。濕熱相合,，熱不得外越，所以身無(wú)汗,，有的可以見(jiàn)到但頭汗出,，有的不一定，就是身上沒(méi)有汗,。 “小便不利” - 是濕熱相合,，濕不得下泄的表現(xiàn)。 “心中懊憹” - 我們剛講過(guò),，是濕熱相合,，郁熱擾心的表現(xiàn)。 “身必發(fā)黃”- 熱不得越,，濕不得泄,，郁蒸體內(nèi)，其結(jié)果必然會(huì)導(dǎo)致發(fā)黃,。 第200條,， 這個(gè)“發(fā)黃”,，是陽(yáng)明病誤用火療之后，熱傷營(yíng)血的發(fā)黃,，不是濕熱發(fā)黃,，放在這里，和濕熱發(fā)黃相鑒別,。 “陽(yáng)明病,，被火”- 陽(yáng)明病是熱證、實(shí)證,，“被火”是誤用火攻,。 “額上微汗出”- 病機(jī)和那個(gè)“但頭汗出”是類似的，但是病機(jī)不同,，這個(gè)“額上微汗出”是因?yàn)闊岵∮没鸠?，熱盛傷陰，汗出無(wú)源,，因?yàn)楹故侨梭w的陰液所化,，熱證用火療,，它必然是火上加火，就會(huì)傷陰液,，陰液被傷，汗出無(wú)源,，所以身上沒(méi)有汗,，只是腦門上有微微的汗出，當(dāng)* 熱這個(gè)“微汗出”和我們前面所提到的“額上生汗”的那種陽(yáng)氣上脫的汗是不同的,，這里沒(méi)有說(shuō)“額上生汗”只是“額上微汗出”,，因?yàn)榛床蛔懔瞬荒鼙憩F(xiàn)為全身出汗。 “小便不利” - 這個(gè)小便不利,，也是陰液虧乏的一種表現(xiàn),，陰液虧乏，化源不足,，所以尿少,。 “必發(fā)黃” - 熱傷營(yíng)血，營(yíng)氣不布,，所以身必發(fā)黃,，這和火邪傷陰內(nèi)熱證的發(fā)黃，還有我們?cè)诘?條提到的風(fēng)溫誤火之后的發(fā)黃病機(jī)都是一樣的,。 熱傷營(yíng)血的發(fā)黃,，放在這里和濕熱發(fā)黃相鑒別。 第236條， “陽(yáng)明病”- 是指的里熱的證候,，有發(fā)熱,，有汗出，這是熱邪能向外發(fā)越,，陽(yáng)明病就應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱,，就應(yīng)當(dāng)有汗出，這是熱迫津液外越的表現(xiàn),，熱能外越,，它就不能夠發(fā)黃。 “但頭汗出,，身無(wú)汗,，劑頸而還”- 這是熱邪被濕邪牽制而不得外越的表現(xiàn)。 “小便不利”- 這是濕邪被熱邪牽制,，而不得下泄的表現(xiàn),。 “渴引水漿”- 我們剛談過(guò)，這是濕熱互結(jié),，津液不化,，又有熱盛傷津的表現(xiàn)。 所以原文說(shuō),， “身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”- 茵陳蒿湯是治療濕熱發(fā)黃的一個(gè)最基本的方子,。 《傷寒論》“茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子十四枚（擘） 大黃二兩（去皮） 上三味,，以水一斗二升，先煮茵陳減六升,，內(nèi)二味,，煮取三升，去滓,，分三服,。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤,，一宿腹減,，黃從小便去也?！?/FONT> 它的藥物組成,，有茵陳蒿、梔子,、大黃 三味藥,。 今天茵陳蒿湯，我們做成注射液,，就叫茵梔黃注射液,，是一個(gè)治療濕熱發(fā)黃的一個(gè)最基礎(chǔ)的方子,，有人做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到,，這三個(gè)藥用的時(shí)候，聯(lián)合用,、同用,，利膽、退黃,、催膽的效果最好,。 你感到大黃太苦寒，你不用大黃,，光用茵陳和梔子,，利膽、催膽的這個(gè)作用就比較差,，所以大黃這味藥,，在這個(gè)方子里，能起一個(gè)動(dòng)藥的作用,，加上這個(gè)藥,，這個(gè)方子就活了。 茵陳蒿湯中的大黃它本身又催膽、利膽的作用,，而在整個(gè)方子里加上它,，這個(gè)方子就有很好的效果，做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的時(shí)候,，不用它,，效果就很差。 我們對(duì)濕熱發(fā)黃的重證病人,，用茵陳蒿湯,，一天可以吃兩付藥，也就是吃四次藥,，如果是輕證的病人,，一天吃一付藥，吃兩次藥就可以了,，要一直吃到黃疸消退,，不要中途停藥，中途停藥,，就容易造成反跳,，這一反跳，在治療效果上就會(huì)比較差,。 時(shí)間到了先講到這,，下課。大家好,，我們上課,。 我們上次課主要講的是，陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證,。 陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證,，是陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合，郁結(jié)在體內(nèi)以后所造成的發(fā)黃,，上節(jié)課的最后我們談到了,，治療陽(yáng)明濕熱發(fā)黃所用的基本方,，是茵陳蒿湯，我們也提到了茵陳蒿湯這張方子,，在臨床使用的時(shí)候,，首先要注意這三個(gè)藥要同時(shí)用。如果說(shuō),，不用大黃,，它的利膽、催膽,、退黃的效果,，就會(huì)比較差，我們也提到了要用茵陳蒿湯,，治療濕熱發(fā)黃的話,，應(yīng)當(dāng)連續(xù)用藥，一直用到黃疸消退,，如果說(shuō),，黃疸沒(méi)有完全消退，你就中途停藥的話,，容易造成病情的反復(fù),，黃疸的反跳,。 我們接著往下看,，第260條， “傷寒七八日,，身黃如橘子色”- 外感病七八天的時(shí)候，出現(xiàn)了身黃如橘子色,，病情發(fā)生了新的變化,。 “小便不利” - 是濕不得泄。 “腹微滿” - 是濕熱壅滯氣機(jī),，腹部氣機(jī)不暢,。 我們剛才說(shuō),，濕熱發(fā)黃用茵陳蒿湯來(lái)治療，這三個(gè)藥茵陳、梔子,、大黃,，必須聯(lián)合用，如果在治療的過(guò)程中,，濕熱黃疸沒(méi)有完全退干凈,，可是畢竟因?yàn)槟阌么簏S嘛，病人一天大便在三次以上,，要是一次,，要是兩次，還可以忍受,，要是三次以上,，他不能忍受，說(shuō),，大夫,，我吃你的藥，老拉稀,，拉的我都沒(méi)勁了,，可是濕熱發(fā)黃的治療又不能夠間斷，你把這個(gè)茵陳蒿湯方中的大黃去掉以后,，就影響利膽,、催膽、退黃的效果,，這個(gè)時(shí)候怎么辦,？也就是說(shuō)，濕熱黃疸未退,，中氣已經(jīng)有所不足,，大便一天三次以上，這個(gè)時(shí)候再用茵陳蒿湯這張方子,，就感到有點(diǎn)不太合適了,。 如果是，病人吃茵陳蒿湯拉的太厲害,，仲景給我們提供了另外一張方子,，這就是梔子柏皮湯，第261條,。 第261條,， 梔子檗皮湯方 肥梔子十五個(gè)（擘） 甘草一兩（炙） 黃檗二兩 上三味，以水四升,，煮取一升半,，去滓，分溫再服,?！?/FONT> 從原文來(lái)看，有身黃,，有發(fā)熱,，這就是濕熱發(fā)黃的兩個(gè)主要癥狀。 沒(méi)有進(jìn)一步提出梔子柏（檗）皮湯在什么情況下用,，在什么情況下用呢,？ 如果濕熱發(fā)黃的病程中，病人得感冒了,，我們前面說(shuō)過(guò),，治療濕熱發(fā)黃，中途不能夠停藥,，濕熱沒(méi)有退,，病人有得了感冒,，你說(shuō)這個(gè)時(shí)候再接著用茵陳蒿湯吧，茵陳蒿湯中有大黃,，不是表證兼里證不能夠先攻里嗎,？所以這個(gè)時(shí)候也是不好辦，張仲景也為我們提供了一張方子,，那就是麻黃連軺赤小豆湯,，他說(shuō)治療濕熱未退，又兼有表證,，不適合用茵陳蒿湯的時(shí)候,，改用麻黃連軺赤小豆湯。 看第262條,， 這個(gè)病機(jī)和茵陳蒿湯適應(yīng)證中的濕熱發(fā)黃的病機(jī)是完全一樣的。 為什么要用麻黃連軺赤小豆湯呢,？ 因?yàn)樗嬗斜碜C,。 治療里有濕熱,，外有表證,，在治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中,，兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯,，它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療,，同時(shí)又能解表，用上一付,，兩付,，三付，表證解除了,，那你返回頭來(lái)接著用茵陳蒿湯,，或者接著用柏皮湯繼續(xù)治療黃疸,。 麻黃連翹赤小豆湯里頭,，有麻黃,，有連翹，有杏仁,，有赤小豆,，有大棗，其中的生梓白皮是梓樹的皮,，現(xiàn)在梓樹非常非常少了,，藥房也找到生梓白皮，那我們立場(chǎng)用這個(gè)方子的時(shí)候,，我們用什么藥來(lái)代替呢,？如果表證明顯的話，我們用桑白皮來(lái)代替生梓白皮,，如果相對(duì)來(lái)說(shuō),，表征不特別突出，那么我們就強(qiáng)調(diào)治療濕熱發(fā)黃,，那我們就用茵陳蒿萊代替生梓白皮,。因?yàn)樯靼灼み@個(gè)藥，既有宣肺的作用,，又有利濕的作用。 “上八味,，以潦水一斗,，先煮麻黃再沸，去上沫,，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓，分溫三服,，半日服盡,，” 潦水是什么？ 這樣,，關(guān)于濕熱發(fā)黃證我們就講完了,。 我們不妨再回憶一下，濕熱發(fā)黃證是陽(yáng)明之熱,，和太陰之濕相合而形成的證候,。 由于這種發(fā)黃,，是熱大于濕,，熱為陽(yáng)邪，濕為陰邪,，熱大于濕,，它就屬于陽(yáng)黃，是陽(yáng)黃,，它就是陽(yáng)證,，因此它的黃色是鮮亮的，是鮮明的,，如橘子色,。 在一般情況下，我們用茵陳蒿湯來(lái)治療,，茵陳蒿湯的三個(gè)藥,，聯(lián)合應(yīng)用，有很好的利膽,、催膽,、退黃、清熱,、利濕的效果,，用它來(lái)治療濕熱發(fā)黃，要連續(xù)給藥,，一直到黃疸消退,，不要中途停藥，對(duì)于重證的黃疸病人,，一天要吃四次藥,，也就是兩付藥，如果在用茵陳蒿湯治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中,，因?yàn)橐?、梔子大黃這三個(gè)藥必須聯(lián)合應(yīng)用。 連續(xù)用茵陳蒿湯,，可能有的病人會(huì)出現(xiàn)中氣虛的表現(xiàn),，大便溏薄，一天三次,、四次以上,，這個(gè)時(shí)候，我們就改用梔子柏皮湯,，清熱利濕退黃,，兼以保護(hù)中氣。 如果在治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中,，兼有表證,，我們就改用麻黃連翹赤小豆湯，清熱利濕退黃,，兼以解表,。 麻黃連翹赤小豆湯，今天在臨床上應(yīng)用比較廣泛,，比方說(shuō)治療蕁麻診,，治療小兒腎炎等等，這是一個(gè)比較好用的方子,。 陽(yáng)明病的濕熱發(fā)黃我們就談完了,。 |
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來(lái)自： 藥膳食療方注釋 > 《《傷寒論》學(xué)習(xí)筆記》
