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陽明病篇/本證/下法辯證/大小承氣湯的區(qū)別、大便和小便的關(guān)系 下面我們返回119頁,，看下法的辯證,，下法辯證一共有4條原文,，這4條原文實際上是討論了兩個問題，一個是討論大,、小承氣湯怎區(qū)別,。一個是討論大便和小便的關(guān)系。 我們先看208條,， 小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚樸二兩（炙,，去皮） 枳實三枚（大者,，炙） 上三味，以水四升,，煮取一升二合,，去滓，分溫二服,。初服當(dāng)更衣,，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之,?！?/FONT> “陽明病，脈遲雖汗出,，不惡寒者,，其身必重，短氣,，腹?jié)M而喘” - 這是講的一個陽明實熱壅滯的征候,。 “脈遲”- 這不是主陽虛，也不是主陰血不足,，而是實熱壅滯,，脈道不利，因此他的遲應(yīng)當(dāng)是遲而有力,，因此他的遲應(yīng)當(dāng)是遲而有力,。 “汗出” - 是熱迫津液外越的表現(xiàn)。 “不惡寒” - 是在外沒有風(fēng)寒表證,。 “身重” - 是實熱邪氣壅滯氣機(jī),，經(jīng)氣不利，熱重則身重,，我們在第6條,，還有火邪傷陰熱證那些地方都提到過。 “短氣”- 是陽明腑氣不得通降,，陽明灼熱迫肺,，不僅有短氣而且有喘，陽明腑氣不得通降,，濁熱迫肺,，就出現(xiàn)了短氣而喘。 “腹?jié)M”- 這個腹?jié)M是實熱壅滯腹部氣機(jī)不暢的表現(xiàn),。 “有潮熱者，此外欲解,，可攻里也”- 陽明實熱這些癥狀都具備了,，能不能攻里，潮熱是一個辯證的關(guān)鍵,，所以只要有潮熱,，這就提示了表邪已經(jīng)解除了，你就可以攻里了,。 下面一段話是另外一個意思,， 仲景所描述的手足濈然汗，這我在臨床上遇到過一次,，這是在20多年前。有一個老太太,，黃疸,、消瘦，高熱,，在我們北京的某一個醫(yī)院住院,，那個時候呢我們還沒有引進(jìn)B超，更沒有引進(jìn)CT這些現(xiàn)代的檢查設(shè)備,，所以醫(yī)院看到她頑固性的黃疸,，重度的消瘦，而且確診為阻塞性黃疸,，懷疑她是胰頭癌,，另外這個病人現(xiàn)在神志也不太清楚，醫(yī)生對家屬說,，基本上沒有什么希望了,，你們是愿意在醫(yī)院還是接回家。她家的孩子們就去找我,，希望我給他媽媽看一看,。 這個病人手足濈然汗出就是那么明顯,，所以我們在臨床上要見到手、腳,，汗出如流水連綿不斷的話,，這一般是陽明腑實的存在，所以張仲景以此作為一個辯證的指標(biāo),，那他是從臨床上來的,。 “若汗多”- 這個汗多是陽明里熱。 “微發(fā)熱惡寒者,，外未解也”- 這個微發(fā)熱惡寒,，顯然不是剛才所說的有潮熱,，因為有潮熱你才可以攻里,，現(xiàn)在不是潮熱而是微發(fā)熱惡寒，這是外未解也。 因此特別強(qiáng)調(diào),， “若腹大滿不通者,，可與小承氣湯，微和胃氣,，勿令致大泄下”- 沒有潮熱這個癥狀,，但是又有腹大滿不通的這種臨床實證的特征，這個時候,，不要用大承氣湯,，而用小承氣湯來通便就可以了。 所以潮熱提示了毒熱盛,，腹大滿不通提示了腹氣壅滯比較明顯,。 第209條,， “大便微硬者”- 這個“微”字,，后世許多醫(yī)家認(rèn)為是衍文，衍文就是多出來的文字,。應(yīng)當(dāng)大便硬才可以用大承氣湯,，為什么微硬就要用大承氣湯呢？所以有人認(rèn)為這個微字可能是多出來的,。我們也這樣來解釋,。 “不硬者，不可與之”- 如果大便不硬的話,，盡管有潮熱也不可以用大承氣湯,。 下面接著說,， 吃完小承氣湯以后,， “若不轉(zhuǎn)矢氣者,，此但出頭硬,，后必溏，不可攻之,，攻之必脹滿不能食也,，欲飲水者,，與水則噦，- 所以后世醫(yī)家就認(rèn)為,，能夠轉(zhuǎn)矢氣說明陽明有郁氣,，陽明有郁氣說明有燥屎阻滯，這是部分后世醫(yī)家的認(rèn)識,。只要用了小承氣湯了,，推動這個燥屎，然后郁氣得到了排泄,，然后就有轉(zhuǎn)矢氣,，如果燥屎不能下來，你接著用小承氣湯來攻就可以了,，后世醫(yī)家是這樣認(rèn)識的,。 我上次在講這個問題的時候，我說,，一個正常的人是沒有燥屎的,，也沒有郁氣，吃完小承氣湯,，難道就不轉(zhuǎn)矢氣嗎,，我看吃完小承氣湯連大便帶氣體都能夠排的出來，所以我們對于這個解釋,，就要仔細(xì)再想一想,。 我想這個病人可能是麻痹性腸梗阻,，用小承氣湯根本沒有反應(yīng),，等以后這種腸麻痹恢復(fù)了,，大便才出現(xiàn)了“初頭硬，后必溏”的這種表現(xiàn),。所以在臨床上如果有麻痹性梗阻這樣的特征的,，我們要特別慎重用下法。 “欲飲水者,，與水則噦”- 這只有麻痹性梗阻,，腑氣不暢，你給他喝水之后,，由于水飲的刺激,，才能夠?qū)е码跫〉寞d攣,。 麻痹性梗阻的病人好多都有呃逆,，在《傷寒論》中的這個“噦”字，是指的呃逆,，呃逆在中醫(yī)的書上也叫呃忒,，就是我們今天所說的膈肌痙攣。 “其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也,，以小承氣湯和之,，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻”- 如果吃完瀉下藥,，胃腸沒有任何動靜,，你就千萬不要在攻了,。其后發(fā)熱是指的大便通了以后又出現(xiàn)了發(fā)熱，又出現(xiàn)了大便硬,，當(dāng)然瀉后,，余熱未盡，津液已傷,，大便可以再硬,，但這種大便硬因為他已經(jīng)用過一次下法了，所以他余留的余熱邪氣不是特別重,，那你就用小承氣湯小劑量的來通一下大便就可以了,，千萬不能夠再用大承氣湯。 以上兩條實際上都在講,，大,、小承氣湯的鑒別應(yīng)用。 下課以后大家自己再好好看看這兩條原文,，再看一看注家的說法,，我總覺得這兩條在有些地方，特別是轉(zhuǎn)矢氣,、不轉(zhuǎn)矢氣的問題上,，注家的解釋總是不是特別理想的，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床來看,，而我講的這個看法呢,，我自己也不是很滿意的，我在我們的教學(xué)的開頭就說過,，每一次教學(xué)都留下了一些遺憾,，所以有些解釋的不理想地方，我總覺得是個遺憾,。 ========================================== 現(xiàn)在看第251條和203條,，這兩條講的是大便和小便的關(guān)系。 先看第251條,， “得病二三日,，脈弱” - 是正虛,。 “無太陽柴胡證”- 是說沒有太陽表證,，沒有少陽半表半里證,。 “煩躁，心下硬”- 有煩躁,，有心下硬這是有里熱的一種表現(xiàn),，但是它不是一個典型的陽明腑實證的病位，因為陽明腑實證的病位在繞臍痛,，腹?jié)M痛,，腹脹滿，腹大滿,，腹大滿不通,，這里有心下硬，它不是個典型的陽明腑實證的病位,。 “至四五日,，雖能食”- 那就說明它不是大承氣湯證，因為大承氣湯的適應(yīng)證是不能食的,。 “以小承氣湯少少與,，微和之，令小安”- 它有煩躁,，他有里實的一個表現(xiàn),，你這個時候癥狀不典型，不要貿(mào)然用大承氣湯，所以用小劑量的小承氣湯試試看,。 “至六日,，與承氣湯一升”- 發(fā)現(xiàn)用完小承氣湯以后，病情沒有什么特殊的惡化,，或者新的變化,，但是大便還沒有下來，那到了第六天的時候,，你再給他把小承氣湯的量加到一升,，所以前面的少少與，是小劑量的,，現(xiàn)在加到一升,，是大劑量的。 下面就是講小便和大便的關(guān)系,， 必溏”- 這是說明,，如果有五六天不大便，小便不是量多而是量少,，說明這是運(yùn)化失司,，水谷不分。 小便量少,，那水在什么地方呢,？ “須小便利,，屎定硬，乃可攻之,，宜大承氣湯”- 你只要看到小便是多的,，這就提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，再加上有全身的那些毒熱癥狀,，再加上有腹部的實證表現(xiàn),，這就可以用下法。 我們前面提到了手足濈然汗出的可以用大承氣,，在這里提到了小便利,，小便量多的可以用大承氣，這都提示了陽明腑實證逼迫津液或者外越,，或者偏滲的兩種表現(xiàn),，因此《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》有這樣一句話說，“小便數(shù)多知便硬”,。 * 有陽明腑實的癥狀,，是不是大便已經(jīng)成硬了，小便量多那就知道大便已經(jīng)硬了,。那就可以用大承氣湯攻下,。 接著我們看第203條,， “陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗”- 陽明病,，法多汗,。陽明病原本是自汗出的，這個醫(yī)生,，更就是又用了發(fā)汗的方法,， “病已差”- 當(dāng)然發(fā)燒已經(jīng)退了，所以說,，病已差,。 “尚微煩不了了者，此必大便硬故也”- 這個時候還有些身上不爽快,，身上不清爽的一種癥狀特征,，這一定是大便干燥的緣故。 他已經(jīng)沒有發(fā)燒了,，為什么大便干燥呢,？ 這個時候你是用下法呢,，還是等待他肌體的自我康復(fù)機(jī)能恢復(fù)，大便自行外排呢,？ “當(dāng)問其小便日幾行”- 這個時候你就觀察他小便的次數(shù),。 “若本小便日三四行”- 原來小便一天三四次。 “今日再行”- 今天只有兩次,。 “故知大便不久出”- 你就不要用瀉下藥了,，這個大便不久會自己排出。 “今為小便數(shù)少,，以津液當(dāng)還入胃中,，故知不久必大便也”- 憑什么知道大便它自己會排出來呢？因為小便次數(shù)由三四次減少到兩次,，這一二天也沒有繼續(xù)傷津液的途徑,，燒已經(jīng)退了，也沒有發(fā)汗,，也沒有瀉下,，沒有傷津液的途徑,，憑空小便為什么由三四次減少到了兩次呢，那是肌體的自我調(diào)節(jié),，把津液都還入胃腸道了,，所以尿就少了，因此《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》在“小便數(shù)多知便硬”的后面又有一句話,，叫做“無苦數(shù)少是津還”,，沒有腹?jié)M痛，繞臍痛,，腹脹滿的痛苦,，沒有潮熱譫語的病證表現(xiàn)，小便次數(shù)由多減少,，“無苦數(shù)少”,，沒有疾病的痛苦，小便次數(shù)逐漸減少,，這是津液能還入胃腸道,，故知大便不久即出。這種情況下你就不要再用瀉下的藥了,。 所以“小便數(shù)多知便硬,，無苦數(shù)少是津還”，很經(jīng)典的概括了第251和第203條所說的兩種情況,。 |
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