2型糖尿病是我國糖尿病人群中的主體,，也是糖尿病防治工作的重點

2型糖尿病患者常合并一個或多個代謝綜合征的臨床表現(xiàn),，如高血壓，血脂異常,，肥胖等疾病,，這些伴隨疾病增加了2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及危害,。

循證醫(yī)學的證據(jù)表明2型糖尿病的防治,，必須采取多種疾病同時干預(yù)的綜合防治措施。

 2型糖尿病理想的綜合控制目標,，因患者的年齡、合并癥,、并發(fā)癥等不同,，有相應(yīng)的目標值:。

2型糖尿病理想的綜合控制目標見表1：

表1：2型糖尿病理想的綜合控制目標

 1,，毛細血管血糖(SMBG)監(jiān)測

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分,，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂程度、制定合理的降糖方案,，依據(jù)糖尿病治療效果,，調(diào)整治療方案。其中最便捷最常用的檢測方法是毛細血管血糖監(jiān)測法(SMBG)即指血糖監(jiān)測,。

具體原則如下：

(1),，因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者每天監(jiān)測4一7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖,。

 (2),，院外治療期間，每周監(jiān)測測2一4次空腹或餐后2小時血糖

 (3),，使用胰島素治療者,，依使用方法監(jiān)測：

a.使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素劑量,；

b.使用預(yù)混胰島素者,，應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。根據(jù)空腹血糖調(diào)節(jié)晚餐前胰島素劑量,；根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量,。空腹血糖達標后,，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案,。

注意事項：

餐后2小時血糖應(yīng)從就餐開始計時，至120分鐘(正負5分鐘)測量血糖,。

指血采集時要消毒劑(酒精)揮發(fā)后針剌,，進針深度足以使指血自然流出，切匆用力擠壓,。

 2,，糖化血紅蛋白(HbAIc)監(jiān)測

作為長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù),。糖尿病治療之初,，建議每3個月檢測一次，一旦達到治療目標,，可每6個月檢查一次,。

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施,，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終,。

如果單純生活方式干不能使血糖控制并達標，則開始單藥治療。

藥物治療的首選口服藥是二甲雙胍,，若無禁忌,，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。

2型糖尿病高血糖治療路徑,，見表2：

表2：2型糖尿病高血糖治療路徑

1,，口服降糖藥：可分為主要以促進胰島素分泌為主的藥物,，和通過其他機制降低血糖的藥物兩大類，見表3：

表3：降糖藥物分類

二甲雙胍：主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周組織的胰島素抵抗而降低血糖,。 許多國家制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥及聯(lián)合用藥中的基本用藥,。

循證醫(yī)學的證據(jù)表明，二甲雙胍在降低血糖,，預(yù)防2型糖尿病重,、改善糖尿病抵抗等方面有獨特的藥理作用。

與其他降糖藥物相比,，使用二甲雙胍的患者發(fā)生心血管事件的風險明顯降低,。這可能歸功于二甲雙胍的降糖作用，同時改善脂代謝,、降低體重的多種療效

 2,，胰島素：2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未能達到控制目標,，應(yīng)盡早(3個月)開始胰島素治療,。         胰島素治療路徑見表4、表5：

表4：胰島素治療路徑1

表5：胰島素治療路徑2

肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥,，肥胖與2型糖尿病發(fā)病及心血管病發(fā)生風險顯著相關(guān)

臨床證據(jù)表明，代謝手術(shù)能顯著降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥,。此外,，單純肥胖患者接受手術(shù)治療后，發(fā)生糖尿病的風險也顯著降低,。

2011年,，國際糖尿病聯(lián)盟正式承認代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

代謝手術(shù)的適應(yīng)癥

年齡在18至60歲,，一般狀況較好,，手術(shù)風險較低，生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病,，病例選擇參考以下標準：

 (1),，可選適應(yīng)證：BMI ≥ 32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病

 (2)，慎選適應(yīng)證：27.5㎏/m2 ≤ BMI <>

 (3),，暫不推薦：25.0kg/m2 ≤ BMI <>

 代謝手術(shù)的術(shù)式與選擇

 (1),，袖狀胃切除術(shù)

 (2)，胃旁路術(shù)

 (3),，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)等

(1)，降壓治療

據(jù)統(tǒng)計,，門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有高血壓,，糖尿病與高血壓的并存，使心血管病,、卒中,、腎病等疾病的發(fā)生明顯增加，也增加了糖尿病死亡率,。

一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應(yīng) <>

老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者,，血壓控制目標可放寬至<140>

血壓控制目標見表6：

表6：血壓控制目標

 (2)，調(diào)脂治療

2型糖尿病患者常伴有血脂異常,，表現(xiàn)為血甘油三酯(TG),、極低密度脂蛋白(VLDL)水平升高；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平下降等血脂異常,。

循證醫(yī)學研究表明,，降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平可顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風險。

臨床可根據(jù)患者動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)病風險,，制定不同的達標值,。

糖尿病合并血脂異常的危險分層見表7：

表7：糖尿病合并血脂異常的危險分層

保持健康生活方式是維持合適血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪酸,、反式脂肪酸和膽固醇的攝入,。減輕體重，增加運動及戒煙限酒等,。

進行調(diào)脂治療時將降低LDL-C作為首要目標,；非HDL-C作為次要目標。依ASCVD風險等級,，把LDL-L及非HDL-L降到目標值,。

降脂目標值見表8、表9：

表8：降脂目標1

臨床首選他汀類調(diào)脂藥物,，起始應(yīng)用中,、小劑量他汀，根據(jù)個體血脂應(yīng)達到的目標值,，調(diào)整劑量或與其他藥物聯(lián)合使用(如依折麥布),。

LDL-C達標后若TG水平仍然較高(2.3一5.6mmol/L)可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG類藥物(如非諾貝特)或高純度魚油制劑。

如果空腹TG ≥ 5.7mmol/L為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物,。

表9：降脂目標2

(3),，抗血小板治療

抗血小板治療可顯著降低ASCVD風險，首選藥物為阿司匹林,，常用劑量75一150mg/日頓服,，應(yīng)高度警惕阿司匹林引發(fā)的出血傾向。

抗血小板治療適應(yīng)癥見表10：

表10：抗血小板治療適應(yīng)癥

近十余年來中醫(yī)中藥治療糖尿病逐漸規(guī)范化,、系統(tǒng)化，在針對糖尿病前期,、糖尿病以及糖尿病并發(fā)癥治療中積累了更多經(jīng)驗,，為糖尿病的防治提供更多的選擇治療,。

糖尿病中藥治療見表11：

表11 ：糖尿病中藥治療

下期待續(xù)

社區(qū)宣教之四：