兇險性前置胎盤的定義是Chattopadhyay等在1993年提出的,。兇險性前置胎盤患者多有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)術(shù)的切口瘢痕部位,。兇險性前置胎盤易合并胎盤植入,，可能導致剖宮產(chǎn)過程中難以控制的術(shù)中、術(shù)后出血,，引起失血性休克和彌散性血管內(nèi)凝血,，危及產(chǎn)婦生命，并使圍產(chǎn)期子宮切除率升高[1],。

子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血以藥物治療為主,，但前置胎盤引起產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵是手術(shù)止血[2]。國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生提出了多種子宮縫合方法,，如1997年英國學者B-Lynch等[3]提出的B-Lynch縫合術(shù),、2000年Cho等[4]提出的方形縫合術(shù)、2005年提出的子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)[5],、2011年提出的子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)[6],，以及2015年楊慧霞等[7]提出的止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)等。近年來,，各大醫(yī)療單位應(yīng)用腹主動脈（或髂內(nèi)動脈,、子宮動脈）介入預置球囊、宮腔內(nèi)球囊填塞,、保留胎盤等保守治療措施,，均取得了較好的治療效果[8],。本單位結(jié)合兇險性前置胎盤發(fā)生時的子宮下段解剖學特點和產(chǎn)后出血的特征，即當胎盤剝離后子宮下段胎盤剝離面動脈出血,，或創(chuàng)面廣泛彌漫性滲血,，提出了“子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)”。該術(shù)式在本院及部分醫(yī)療單位取得了良好的治療效果,，改善了母兒結(jié)局[9],。

兇險性前置胎盤發(fā)生時，胎盤主要附著于子宮下段,，引起子宮下段膨脹,、宮頸縮短，使子宮下段呈桶狀或葫蘆狀膨大,，甚至宮體與子宮下段比例失衡,，前壁肌層菲薄甚至無肌層；胎盤床附著于子宮下段,，伴發(fā)胎盤植入,、穿透，術(shù)中可見子宮下段大量怒張血管,。子宮下段缺少平滑肌,，可導致胎盤床血竇收縮和縮復不全，進而引起術(shù)中,、術(shù)后出血[10],。可發(fā)生胎盤剝離創(chuàng)面廣泛滲血,、切開子宮胎盤時出血,、剝離或清除胎盤時廣泛出血、腹壁瘢痕與子宮粘連出血,、推開粘連的膀胱時膀胱后壁動脈出血,，或子宮切除殘端出血等。出血具有廣泛的小動脈出血,、血管壓力較大,、折疊縫合后小動脈易再次出血、漏縫的出血部位不易發(fā)現(xiàn)以及大動脈出血兇猛等特點,，也是引起產(chǎn)后出血的主要原因及治療難點[11],。

兇險性前置胎盤病情兇險，術(shù)前應(yīng)完善超聲,、MRI等檢查,，明確胎盤附著位置、鄰近器官受累情況,，以及血供來源等[12],。組建由產(chǎn)科,、麻醉科、新生兒科,、輸血科,、放射介入科、泌尿外科,、重癥醫(yī)學科,、手術(shù)室等構(gòu)成的多學科協(xié)作團隊。應(yīng)由能勝任圍產(chǎn)期子宮切除手術(shù)的醫(yī)生擔任術(shù)者,，保證手術(shù)的順利進行,，減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前建立可靠的靜脈通道,，必要時行橈動脈穿刺,，進行動脈血壓監(jiān)測。輸血科準備充足的血液制品,，保證血源供應(yīng),。手術(shù)室準備搶救的特殊手術(shù)器械、自體血回輸設(shè)備等,，以保證產(chǎn)后出血的有效搶救。術(shù)前應(yīng)由高年資醫(yī)生進行醫(yī)患溝通,，充分告知術(shù)中,、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書,。

兇險性前置胎盤患者終止妊娠的時機主要依據(jù)孕周,、胎兒情況、陰道出血量,、生命體征等綜合判斷,。為降低急診剖宮產(chǎn)率，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會,、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院,、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的指南，以及我國的前置胎盤診療指南均推薦在妊娠34~37周施行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)[13-14],。結(jié)合產(chǎn)科,、新生兒科情況，本單位一般推薦于妊娠35周后擇期剖宮產(chǎn),，母兒結(jié)局良好[9],。

1.體位：產(chǎn)婦取“大”字體位，臀下置收集器收集陰道流血,。按腹腔鏡手術(shù)方式鋪巾,，并設(shè)置自體血回收裝置,，收集宮腔出血。此體位方便術(shù)中進行生命體征監(jiān)測,、輸液輸血,、觀察患者陰道出血情況，亦可供必要時經(jīng)陰道縫合操作,。

2.麻醉：建議全身麻醉,。全身麻醉可以保證良好的肌肉松弛效果，方便手術(shù)操作,，同時也可避免發(fā)生大出血搶救時造成產(chǎn)婦的心理壓力及心理創(chuàng)傷,。

3.皮膚切口：兇險性前置胎盤患者既往行剖宮產(chǎn)術(shù)多采取下腹部橫切口。本術(shù)式為暴露術(shù)野,，建議行下腹正中縱切口,，以便手術(shù)操作，亦可避免膀胱損傷等并發(fā)癥,。術(shù)前需與患者交代皮膚切口選擇,。

4.子宮切口：打開腹膜后，先探查子宮右旋情況,，了解胎盤主要附著部位,，以及是否存在胎盤穿透、植入等,。觸診尋找胎先露最易觸及,、子宮最薄弱區(qū)域，盡量避開胎盤,，在胎盤邊緣區(qū)域以橫弧形,、“L”形或者“V”形切開子宮。子宮切開后,，由于大量怒張的血管或血竇開放,，應(yīng)仔細操作，避免發(fā)生羊水栓塞,。按常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)助娩胎兒,。

5.剝離胎盤及術(shù)野暴露：胎兒娩出后，助手斷臍的同時,，靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮,。術(shù)者迅速將子宮自腹腔內(nèi)牽出，以棉墊填塞入陶氏腔排墊腸管,，進行充分暴露,。如盆腔無嚴重粘連，牽拉子宮底部,，使子宮完全置于腹腔外,，以濕紗布包裹保護子宮后進行操作,。用無齒環(huán)鉗鉗夾子宮切口，減少出血,，從前,、后方分別仔細檢查判斷子宮下段膨大、擴張以及下段前壁肌層缺失,、膀胱粘連情況,。同時按常規(guī)方案宮體注射縮宮素，可注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛）或麥角新堿以加強子宮收縮,。兇險性前置胎盤多合并胎盤植入,，而此時出血一般較少，可給予手術(shù)醫(yī)生充分的時間進行操作準備,。此時,，可根據(jù)探查情況決定是否啟動自體血回輸設(shè)備，并準備足夠的血液制品等,。

6.沙氏鉗（Satinsky鉗）鉗夾雙側(cè)子宮血管：如確認為產(chǎn)后出血高風險,，則于雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)置入沙氏鉗，鉗夾雙側(cè)子宮動脈下行支,，阻斷子宮下段主要血流來源,，減少胎盤剝離面出血，為下一步的手術(shù)操作提供清晰的術(shù)野,，直至宮腔內(nèi)側(cè)面縫合結(jié)束（圖1A）,。此時一般不需下推膀胱。但如需結(jié)扎子宮動脈下行支時,，為避免泌尿系統(tǒng)損傷,，務(wù)必打開兩側(cè)膀胱側(cè)窩后,，外推輸尿管。沙氏鉗屬血管外科特殊器械，在本手術(shù)過程中的作用與盆腔血管球囊預置相似,，具有更加容易操作掌握的特點,，且不會造成血管內(nèi)皮損傷。

7.清除胎盤組織：在子宮血管有效阻斷的情況下,，鈍性分離與銳性分離相結(jié)合,，快速、徹底地清除胎盤組織,，特別是子宮下段近子宮頸內(nèi)口處,，力求做到無胎盤組織殘留。無胎盤殘留不僅有助于子宮的收縮,，亦可避免原位保留胎盤的近期出血,、遠期感染等并發(fā)癥,。當胎盤剝離或清除后，檢查宮腔無羊水殘留后,，改用自體血回輸設(shè)備吸引胎盤剝離面的大量出血,。

8.子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)：當胎盤剝離后，發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮下段,，胎盤剝離面出血洶涌時,，可行子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)。選擇1-0可吸收縫線,，控制縫合深度不超出子宮漿膜層,。如前壁菲薄、與膀胱緊密粘連時,，則盡量避免穿透膀胱黏膜面,。將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為前、后,、左,、右4個區(qū)域，在各自區(qū)域內(nèi)分別自黏膜面向漿膜面,、從子宮頸內(nèi)口水平至子宮腔方向自下而上,、連續(xù)快速地橫向縮窄縫合，下緣達子宮頸內(nèi)口平面,，上緣超過活動出血點上方1 cm（圖1B）,。子宮下段的4個區(qū)域由于胎盤附著部位以及粘連、植入情況不同,，術(shù)中出血情況也不同,，應(yīng)以出血最洶涌的部位作為縫合的起始區(qū)域。術(shù)前影像學檢查可提示血液供應(yīng)最豐富或疑有胎盤植入部位,，有助于術(shù)中確定起始縫合區(qū)域,。縫合1個區(qū)域結(jié)束后,，需觀察出血情況,，決定是否需要縫合其他區(qū)域。通?？p合1~3個區(qū)域即可,，必要時4個區(qū)域均縫合，直至子宮下段的出血停止或明顯減少（圖1C）,。經(jīng)過子宮下段螺旋式縫合成形加固薄弱子宮前壁,，使得子宮前壁組織相互重疊擠壓阻斷子宮肌壁間螺旋動脈，將膨大的子宮下段螺旋成形縫合恢復正常產(chǎn)后子宮形態(tài)（圖1D），做到解剖學復位,。這樣有助于子宮收縮力的恢復,，使血流明顯減少、減緩,，利于胎盤剝離面局部血栓形成,，進而止血。

9.檢查與加固：去除沙氏鉗,，分別從宮腔內(nèi),、陰道（通過臀下收集器）查看子宮頸和（或）子宮腔是否有活動性出血。必要時在子宮內(nèi)側(cè)或表面以補片式縫合的方法再次加固,，或利用補充止血措施,。如宮腔及陰道均無活動性出血，將子宮送回盆腔,，注意子宮下段切口有無滲血,、陰道有無出血。如放入盆腔后,，子宮收縮良好,，無活動性出血，縫合子宮切口后逐層關(guān)腹,。必要時可放置盆腔引流管,。

10.補充止血措施：經(jīng)子宮下段螺旋式縫合壓迫止血后，如宮腔內(nèi)仍有較多出血,，則積極行補充手術(shù)止血方案,。根據(jù)本單位的經(jīng)驗，可行子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù),、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),。如為宮體出血為主，可行子宮腔內(nèi)COOK球囊置入術(shù),，壓迫宮腔胎盤剝離面,。經(jīng)以上止血措施后，可經(jīng)臀下收集器觀察產(chǎn)婦陰道出血情況,。如存在持續(xù),、大量,、鮮紅色,、活動性出血，伴有心率進行性加快,、血壓持續(xù)下降,，提示胎盤剝離面仍有出血，可補充行經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)、子宮血管縫扎術(shù),、COOK球囊置入術(shù)等,，必要時行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，甚至行子宮切除術(shù),。

術(shù)后靜脈滴注縮宮素加強子宮收縮,、抗生素預防感染，嚴密監(jiān)護產(chǎn)婦生命體征,，保留臀下墊單稱重以判斷出血量,。復查血常規(guī)、生化常規(guī),、凝血全套等,，根據(jù)檢驗結(jié)果補充血液制品。如術(shù)后陰道出血較多或生命體征不穩(wěn)定,，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù),。如仍無法有效止血，則考慮行子宮切除術(shù),。

兇險性前置胎盤多合并胎盤植入,，胎盤植入子宮肌層或穿透肌層達膀胱，子宮及周圍血管異常增生,，術(shù)中避免發(fā)生難治性產(chǎn)后出血,，是決定能否保留子宮的關(guān)鍵因素[7]。子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)直接縫合胎盤剝離面螺旋動脈或出血點,，全面,、徹底壓迫薄弱的子宮下段或?qū)m頸組織，不漏掉局部出血創(chuàng)面,，止血效果較可靠,，有助于恢復子宮下段正常解剖結(jié)構(gòu)，同時不影響補充止血操作,，操作步驟較簡便,。該術(shù)式在本院及其他一些醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用近3年，觀察發(fā)現(xiàn),，該術(shù)式可以明顯減少術(shù)中輸血量,，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復好,，明顯提高了兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的子宮保留率（僅3例行子宮切除術(shù)）,。隨訪至2017年3月，產(chǎn)婦均恢復月經(jīng),，遠期療效較好[9],。

本單位將血管外科的器械沙氏鉗應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中,，取得了良好的血管阻斷效果。目前腹主動脈（或髂內(nèi)動脈,、子宮動脈）介入預置球囊在各大醫(yī)療單位廣泛應(yīng)用,，取得了一定的效果[15]，但亦有出現(xiàn)深靜脈血栓形成,、動脈損傷等并發(fā)癥的報道[16],。基層醫(yī)院多不具備介入設(shè)備,，且介入手術(shù)的費用昂貴,，制約了介入手術(shù)在基層的應(yīng)用[17]。沙氏鉗在兇險性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用,，彌補了動脈球囊預置術(shù)的不足,，而且止血效果與介入預置球囊術(shù)相當。

保留子宮的手術(shù)方式眾多,。但不論采取何種術(shù)式,，術(shù)中、術(shù)后都不能忽略產(chǎn)婦的生命體征變化,，必要時需要積極行子宮切除術(shù),，以挽救產(chǎn)婦生命。如術(shù)前影像學檢查提示胎盤穿透至膀胱,，可在術(shù)前行雙側(cè)輸尿管內(nèi)雙“J”管置入術(shù),，避免縫合膀胱三角區(qū)，造成鄰近器官損傷,。

總之,，兇險性前置胎盤伴植入的臨床處理方法有多種。在患者一般情況良好的狀態(tài)下,，充分的術(shù)前準備,、多學科合作、有效的醫(yī)患溝通,、盡量避免急診終止妊娠,、及時果斷采取恰當?shù)奶幚泶胧侵委煶晒Φ年P(guān)鍵[18],。本單位提出的子宮下段螺旋式縫合成形術(shù),，以及將沙氏鉗應(yīng)用于子宮血管阻斷的方法，為兇險性前置胎盤的治療提供了新的減少出血,、保留子宮的思路,。至于本術(shù)式對月經(jīng)恢復和再次妊娠的影響，還需要更多臨床實踐,、更長時間的隨訪結(jié)果進行研究,。

稿件編輯：李曄

微信編輯：張芙蓉

審核人：李曄