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胎盤植入是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,，在產(chǎn)婦中有較高的發(fā)病率。若在胎盤植入時(shí)徒手剝離胎盤,，會(huì)引發(fā)大出血,。病理學(xué)家依據(jù)胎盤植入子宮肌層的程度，將其分為 3 類（圖 1）：胎盤粘連（PC,，placenta creta,，絨毛粘附在子宮肌層上）、胎盤植入（PI,，placenta increta，絨毛侵入子宮肌層）和穿透性胎盤植入（PP,，placenta percreta,，絨毛穿透全部子宮肌層）。 超聲診斷胎盤疾病有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì),，但在臨床,，往往很難區(qū)分胎盤植入的幾種類型，尤其是幾種類型共存于同一胎盤時(shí)（圖 2）,。目前研究顯示,，產(chǎn)前有 1/2-2/3 的胎盤植入無法得到準(zhǔn)確診斷。為了提高胎盤植入的診斷率,，來自英國的 Jauniaux 等學(xué)者總結(jié)了胎盤植入的超聲表現(xiàn)及相應(yīng)的病理生理特征,，文章發(fā)表在 2017 年第 6 期 Am J Obstet Gynecol 雜志上。 胎盤植入的病理生理特征 關(guān)于胎盤植入的發(fā)病基礎(chǔ),，最早的觀點(diǎn)認(rèn)為是原發(fā)滋養(yǎng)層細(xì)胞生物功能異常導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層,。目前最新的觀點(diǎn)則認(rèn)為是子宮內(nèi)膜-肌層交界層繼發(fā)性缺失導(dǎo)致胎盤異常植入。 1. 瘢痕種植 在分泌期,，子宮內(nèi)膜血供豐富,，易于種植,。此期的特征是：內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞分化為蛻膜細(xì)胞，炎性細(xì)胞浸潤(rùn),，子宮內(nèi)膜血管重建,。 胎盤植入與手術(shù)破壞子宮內(nèi)膜和平滑肌的完整性有關(guān)，如剖宮產(chǎn),、刮宮,、徒手剝離胎盤、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等,。部分無手術(shù)史的初產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入則與其子宮處于病理狀態(tài)相關(guān),，如雙角子宮、腺肌癥,、粘膜下肌瘤等,。這些病例提示子宮內(nèi)膜輕微缺失或其功能受到干擾均會(huì)造成異常的胎盤粘附或植入。 瘢痕處子宮肌層的缺失通常與瘢痕部位表皮細(xì)胞再生障礙有關(guān),。分泌期子宮內(nèi)膜白細(xì)胞募集可能也會(huì)受剖宮產(chǎn)瘢痕的影響,。研究顯示，有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦相比陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦其子宮血流量明顯下降,，這表明瘢痕附近的血液循環(huán)受損,，最終會(huì)導(dǎo)致瘢痕部位子宮肌層細(xì)胞的變性退化以及表皮細(xì)胞再生的缺失。 有剖宮產(chǎn)史尤其是有兩次剖宮產(chǎn)史的婦女在下次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性將是無剖宮產(chǎn)史的婦女的 2 倍,。瘢痕妊娠指的是孕囊種植到瘢痕部位,。胎盤植入與瘢痕妊娠并不是獨(dú)立的，前者是后者的延續(xù),。 總之,，子宮內(nèi)膜-肌層交界層宏觀或微觀的損傷中斷都會(huì)給孕囊優(yōu)先種植在瘢痕部位創(chuàng)造條件，也會(huì)影響子宮內(nèi)膜正常蛻膜化,。
2. 瘢痕處胎盤形成 人類胎盤本身具有較高的侵襲性。囊胚種植于子宮內(nèi)膜后,，囊胚表面的單核滋養(yǎng)細(xì)胞開始增殖,，經(jīng)歷由上皮細(xì)胞到間葉細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，最終失去增生潛能,，并且通過蛻膜間質(zhì)侵入子宮肌層,，這些細(xì)胞統(tǒng)稱為絨毛外細(xì)胞（EVT）,，它們最終分化為間質(zhì) EVT 和血管內(nèi) EVT 兩個(gè)亞群。間質(zhì) EVT 侵入子宮肌層內(nèi) 1/3,，血管 EVT 侵入螺旋動(dòng)脈官腔,。間質(zhì) EVT 在子宮肌層內(nèi) 1/3 融合成多核滋養(yǎng)細(xì)胞（MNGC），此區(qū)域被稱為交界區(qū)（JZ）,。EVT 的遷移依賴于自身分泌的一系列基質(zhì)金屬蛋白酶,，包括膠原酶、明膠酶,、基質(zhì)降解因子,。如果囊胚種植在瘢痕處，這些酶也會(huì)降解瘢痕組織,。 當(dāng)有胎盤植入時(shí),，EVT 侵入子宮肌壁更深的部位，這使得蛻膜基底層與胎盤之間缺乏間隙,，分娩時(shí)很難將胎盤剝離,。其機(jī)制有：（1）EVT 細(xì)胞過度表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、磷酸酪氨酸免疫標(biāo)記物,，同時(shí)表達(dá)波形蛋白,、細(xì)胞角蛋白-7，且具有表皮細(xì)胞向間葉細(xì)胞轉(zhuǎn)換的特性及瘤樣細(xì)胞表型,；（2）EVT 細(xì)胞表達(dá)的可溶性 fms 樣酪氨酸激酶（有效的抗血管生成因子）在 EVT 細(xì)胞運(yùn)動(dòng)及侵襲力方面有著重要的作用,；（3）子宮胎盤血液循環(huán)受阻對(duì)細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞的分化有著直接的影響；（4）子宮自然殺傷細(xì)胞釋放細(xì)胞因子增強(qiáng)了 EVT 細(xì)胞的侵襲性,。 3. 血管重建 子宮的血供由髂血管發(fā)出的子宮動(dòng)脈升支和降支提供,。子宮動(dòng)脈在子宮肌層外、中層之間分支為弓狀動(dòng)脈,，弓狀動(dòng)脈在子宮肌層漿膜下分布，放射動(dòng)脈與弓狀動(dòng)脈垂直分布,，呈放射狀,。二者的分支為基底動(dòng)脈，位于子宮肌內(nèi)層,，其繼續(xù)向子宮內(nèi)膜方向分支為螺旋動(dòng)脈,，螺旋動(dòng)脈進(jìn)而分支為毛細(xì)血管叢。在非妊娠階段,，螺旋動(dòng)脈和放射動(dòng)脈血管壁有著豐富的平滑肌,，其內(nèi)分布的自主神經(jīng)對(duì)腎上腺等激素有著較高反應(yīng)性。 在正常妊娠胎盤中,，EVT 細(xì)胞通過自身分泌的蛋白酶消化分解細(xì)胞間基質(zhì),，進(jìn)而穿過交接區(qū)（JZ）,，此時(shí)螺旋動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)及性狀也發(fā)生改變。其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁肌細(xì)胞減少,，被大量纖維蛋白樣物質(zhì)取代,。因此，這些動(dòng)脈對(duì)激素的反應(yīng)性降低,，進(jìn)而管壁擴(kuò)張（圖 3）,。在正常妊娠，這些改變發(fā)生在妊娠中期,。相反,，JZ 以下滋養(yǎng)細(xì)胞未浸潤(rùn)的子宮肌層的放射動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈對(duì)激素保持著高度敏感性。 在胎盤植入中,，EVT 細(xì)胞的數(shù)量是增長(zhǎng)的,，但螺旋動(dòng)脈的重建是不完全的。有假說稱,，母體免疫細(xì)胞釋放的蛋白酶及細(xì)胞因子的缺失限制了局部動(dòng)脈重建,。在胎盤植入部位，有時(shí)候蛻膜是完全缺失的,，可能是由于之前剖宮產(chǎn)形成的瘢痕部位血液循環(huán)障礙引起,。但在胎盤異常粘附或植入中，螺旋動(dòng)脈不完全重建并不會(huì)影響整個(gè)胎盤的功能,。通常,，在瘢痕部位血運(yùn)受阻，但在胎盤植入部位,，子宮弓狀動(dòng)脈和放射動(dòng)脈是擴(kuò)張的,。
胎盤植入的超聲表現(xiàn) 1. 透明帶消失 胎盤床的解剖隨著妊娠的進(jìn)展會(huì)發(fā)生變化。在妊娠早期胎盤成型時(shí),，胎盤床由 2 層構(gòu)成：第一層是含大量腺體及終末螺旋動(dòng)脈的較厚的蛻膜層,，第二層是含基底動(dòng)脈的表淺肌層。隨著妊娠進(jìn)展,，蛻膜層變薄且不連續(xù),，肌層由于子宮胎盤循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張而變薄、不均勻,。這兩層形成了超聲上胎盤后方的無回聲區(qū)（圖 4）,，即透明帶。胎盤植入時(shí),，由于胎盤絨毛侵入子宮肌層,，使得透明帶變得不清楚,。70% 的胎盤植入病例中表現(xiàn)出這一征象。 但有些學(xué)者認(rèn)為,，由于胎盤植入的表現(xiàn)是隨著妊娠進(jìn)程而不斷變化的,，透明帶消失這一超聲征象診斷胎盤植入并不準(zhǔn)確。并且這一征象會(huì)隨著胎盤在宮腔內(nèi)的位置,、探頭加壓,、充盈膀胱（圖 4 和 5）而變化，也會(huì)受瘢痕組織量的影響,。
2. 子宮肌層變薄 子宮肌層厚度＜1 mm 或者超聲上探測(cè)不到肌層成為產(chǎn)前診斷胎盤植入的另一征象。 胎盤位于較大的瘢痕組織處也會(huì)出現(xiàn)子宮肌層變薄這一征象,，此處肌層比正常肌層薄,，或者被瘢痕組織完全取代。隨著妊娠進(jìn)展,，子宮肌層會(huì)變得越來越薄,，但與胎盤植入無關(guān)。這一征象在妊娠晚期比較明顯,，主要是由胎兒運(yùn)動(dòng)和 Braxton-Hicks 宮縮雙重作用導(dǎo)致,。有時(shí)候，子宮肌層會(huì)部分裂開或變得極其薄以至于在分娩時(shí)胎盤看起來穿過子宮肌層,。這一現(xiàn)象被稱為「子宮窗」（圖 6）,，它代表了肌層的缺失，而非異常胎盤植入,。 在真正的胎盤植入中,，特別是穿透胎盤，子宮肌層變薄或消失是由胎盤植入造成的,。這不僅使得透明帶消失,，并且使子宮肌層回聲改變,，胎盤和子宮之間界限不清,。當(dāng)胎盤植入至漿膜層，胎盤和子宮的回聲將分辨不清（圖 7）,。但需要特別注意的是,，透明帶,、子宮肌層的厚度會(huì)受探頭加壓、產(chǎn)婦膀胱充盈的影響,。
3.胎盤腔隙 胎盤腔隙是在胎盤植入時(shí),，胎盤內(nèi)探及的數(shù)個(gè)不規(guī)則無回聲區(qū)，呈「蟲蝕狀」（圖 8 和 9）,，它是胎盤植入最常見的超聲表現(xiàn),，與胎盤植入程度無關(guān)，也有人將其稱為「胎盤湖」或「瑞士干酪」,。 胎盤湖常位于胎盤小葉的中央,，出現(xiàn)在正常妊娠早期，其外周回聲會(huì)受絨毛間血栓,、胎盤功能不全的影響,。胎盤湖的數(shù)目、形狀會(huì)隨著孕齡,、胎盤在宮腔內(nèi)的位置,、探頭加壓而變化（圖 10）。 正常妊娠中的胎盤湖與胎盤植入中的胎盤腔隙之間的區(qū)別在于其數(shù)目,、形狀,、位置、其內(nèi)血流流速的不同,。胎盤腔隙常位于胎盤局限區(qū)域內(nèi),，呈數(shù)個(gè)、較大的不規(guī)則無回聲,。由于來自母體放射動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈的高速血流充盈胎盤腔隙（圖 11）,，胎盤腔隙可以將多個(gè)胎盤小葉扭曲。較大的胎盤湖也可以使胎盤局部變形（圖 10）,，但由于胎盤湖內(nèi)灌注的是螺旋動(dòng)脈的血流（圖 3）,，所以它對(duì)胎盤小葉形狀的影響并不明顯，并且在正常妊娠中，變形胎盤下面的子宮肌層的厚度是正常的,。胎盤腔隙和胎盤湖在妊娠早期胎盤循環(huán)建立的時(shí)候更明顯,，其大小和形狀會(huì)隨著妊娠進(jìn)展而變化。 「瑞士干酪」是葡萄胎時(shí),，用來形容絨毛水腫的詞匯,。相比胎盤腔隙和胎盤湖，「瑞士干酪」較小,，且分布在胎盤的任意部位,，其內(nèi)無血流，所以用「瑞士干酪」來形容胎盤植入是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
4. 膀胱壁中斷 胎盤植入時(shí)，子宮漿膜層與膀胱腔之間的高回聲線或者膀胱壁會(huì)中斷,、缺失或變得不規(guī)則,。這一征象很可能是由絨毛直接侵犯膀胱壁而導(dǎo)致膀胱壁回聲改變所致。但也可能是子宮前壁肌層和膀胱后壁肌層之間富含新生血管的折疊腹膜造成的超聲偽像（圖 12）,，超聲檢查時(shí)因注意鑒別,。
5. 胎盤膨脹 胎盤膨脹指的是子宮和胎盤偏離原來的位置（圖 12）,。這主要是由于絨毛穿透子宮肌層,，破壞了子宮肌層的完整性，使得胎盤膨脹凸入周圍組織,。 6. 外生性腫塊 與胎盤膨脹形成機(jī)制一樣,，外生性腫塊也是由于絨毛穿透子宮肌層，破壞了子宮肌層的完整性,，使得胎盤膨脹凸入周圍組織而形成的腫塊,。 7. 胎盤下或子宮膀胱壁之間血管增多 在胎盤植入中，子宮胎盤循環(huán)血管擴(kuò)張（包括螺旋動(dòng)脈,、放射動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈）是產(chǎn)前 重要的超聲表現(xiàn),，常伴有子宮膀胱之間折疊腹膜內(nèi)血管增多。彩色多普勒可以清晰顯示胎盤子宮血流情況（圖 8 和 10）,。81% 的 PI 和 75% 的 PP 存在胎盤床豐富血流,。相比正常胎盤，PI 在子宮胎盤界面的血管分布不均勻,，血管形態(tài),、大小不一致。結(jié)合超聲,，血管鑄型及氧測(cè)量顯示,，胎盤床及子宮肌層內(nèi)有著極豐富的網(wǎng)狀動(dòng)靜脈瘺。絨毛侵及深層動(dòng)靜脈瘺可部分解釋胎盤植入患者在分娩后子宮肌層持續(xù)有豐富血流,，胎盤部位的血管分布,、大小、形狀異常的原因,。 8. 胎盤腔隙分支血流 胎盤腔隙分支血流來源于子宮肌層深層血管（放射動(dòng)脈,、弓形動(dòng)脈）抵達(dá)胎盤腔隙的分支血管（圖 11）。正常胎盤與胎盤植入中,，胎盤腔隙分支血流在胎盤床中所占面積是相似的,，但在胎盤植入中，其血管較正常妊娠稀疏,、粗大,。 9. 血管橋 血管橋是指彩色多普勒顯示來源于子宮肌層的血流一直延續(xù)至膀胱（圖 12）。然而，這其實(shí)是腹膜內(nèi)扭曲的新生血管產(chǎn)生的超聲偽像,，這些血管并未真正穿過子宮到達(dá)膀胱,。 作者最后指出，胎盤植入三種類型常共存,，故超聲很難區(qū)分不同類型的胎盤植入,。了解胎盤植入的超聲表現(xiàn)及相應(yīng)的病理生理基礎(chǔ)，有助于超聲醫(yī)師在產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入,，臨床醫(yī)生早期采取措施,。 編輯｜高瑞秋
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