Brunnstrom技術(shù)

Brunnstrom技術(shù)是由瑞典物理治療師SigneBrunnstrom在20世紀(jì)70年代綜合臨床觀察和應(yīng)用的基礎(chǔ)上,，提出了腦損傷后恢復(fù)的6個階段,，并創(chuàng)立的一套治療腦損傷后運動障礙的方法。

定義：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷初期,，利用協(xié)同運動等病理運動模式和反射模式作為促進手段,，然后再把這些運動模式逐步修整成功能性運動，以恢復(fù)運動控制能力的方法,。

基本點：在腦損傷后恢復(fù)過程中的任何時期均使用可利用的運動模式來誘發(fā)運動的反應(yīng),，以便讓患者能觀察到癱瘓肢體仍然可以運動，刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望,。強調(diào)在整個恢復(fù)過程中逐漸向正常,、復(fù)雜的運動模式發(fā)展，從而達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合,。

Brunnstrom中風(fēng)偏癱恢復(fù)六階段理論：Ｉ弛緩,，Ⅱ聯(lián)合反應(yīng) ，Ⅲ共同運動 ,，  Ⅳ部分分離運動,，Ⅴ分離運動，Ⅵ正常,。

Brunnstrom偏癱運動功能評價 ：

常用反射及模式：

原始反射,，對稱性頸反射，緊張性迷路反射,，緊張性腰反射,，同側(cè)伸屈反射，交叉伸屈反射,，屈曲回縮反射,，傷害性屈曲反射，正,、負(fù)支持反射,，共同運動，聯(lián)合反應(yīng),，正常和異常反射的轉(zhuǎn)化,。

原始反射——對稱性頸反射：

當(dāng)頭前屈使下頜靠胸時,，出現(xiàn)雙上肢屈曲與雙下肢伸展反射；當(dāng)頭后伸時,，出現(xiàn)雙上肢伸展與雙下肢屈曲,。如反射較弱，可不出現(xiàn)肢體運動而僅有肌張力變化,。當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時,，出現(xiàn)同側(cè)上下肢伸展和對側(cè)上下肢屈曲反射。

如反射較弱,，可不出現(xiàn)肢體運動而僅有肌張力變化,。

原始反射——緊張性迷路反射：

又稱前庭反射，是由于頭部在空間位置的變化所引起,。表現(xiàn)為：當(dāng)頭處于中間位,，仰臥時可出現(xiàn)四肢伸展或伸肌肌張力增強，俯臥時出現(xiàn)四肢屈曲或屈肌肌張力增強（如伸肌痙攣嚴(yán)重,，可僅表現(xiàn)出伸肌肌張力略為降低）,。

分為：靜態(tài)和動態(tài)兩種

靜態(tài)緊張性迷路反射

由重力作用于內(nèi)耳蝸感受器引起，能增加上肢屈肌張力,，使肩外展90°并伴外旋,，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側(cè),。

如將人體懸吊起來,，則髖、膝不會完全伸直,，但如讓雙腳緊貼地面,，髖、膝就會完全伸直,。

該反射通過易化下肢,、腰背及頸部的伸肌而有助于保持直立位。

動態(tài)緊張性迷路反射：

頭部的角加速度運動能刺激半規(guī)管的加速度運動,，引起該反射,，出現(xiàn)四肢反應(yīng)，臨床上稱為保護性伸展反應(yīng),。

向前摔倒時,，雙手舉過頭頂，伸肘,，頸鶴腰部后伸,，下肢屈曲。

向后摔倒時,，出現(xiàn)上肢,、頸,、腰背屈曲和下肢伸直,。

向側(cè)方摔倒時,，同側(cè)上下肢伸展，對側(cè)下肢屈曲

原始反射——緊張性腰反射

指上部軀體對骨盆的位置發(fā)生變動時所出現(xiàn)的肢體肌張力變化,。

腰向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時,，右上肢屈曲，右下肢伸展,。

腰向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時,，右上肢伸展，右下肢屈曲,。

原始反射——同側(cè)伸屈反射

是同側(cè)肢體的單側(cè)性反應(yīng)如,，刺激上肢近端伸肌產(chǎn)生的沖動能引起同側(cè)下肢伸肌收縮，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同側(cè)下肢屈曲反射,。

原始反射——交叉伸屈反射

當(dāng)肢體近端伸肌受刺激時,，會產(chǎn)生該肢體伸肌和對側(cè)肢體伸肌同時收縮；

刺激屈肌會引起同側(cè)和對側(cè)肢體的屈肌收縮

原始反射——屈曲回縮反射

遠(yuǎn)端屈肌的協(xié)同收縮

表現(xiàn)為刺激伸趾肌可以引起伸趾肌,、踝背伸肌,、屈膝肌，以及髖的屈

肌,、外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮以逃避刺激,。

原始反射——傷害性屈曲反射

肢體遠(yuǎn)端受到刺激時，肢體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制,。

原始反射——正,、負(fù)支持反射

正支持反射又稱為磁反應(yīng)，是指在足跖球部（足底前部）加以適當(dāng)壓力時,，如果將施加壓力的手緩慢收回,，受刺激的下肢在伸肌反應(yīng)的作用下會隨著收回的手產(chǎn)生運動，如受到磁鐵吸引一樣,。

負(fù)支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾,、伸踝、屈膝以及髖的屈曲,、外展,、外旋。

共同運動（synergy）

指偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種組合的隨意運動,，但由于肌張力高甚至痙攣,，它們是定型的，不能選擇性的控制所需的肌群,，只能遵循固定模式來活動,，

是不隨意的,，即由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式。

共同運動是脊髓水平的運動,，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元間的聯(lián)系,，是交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。

上肢共同運動在舉起手臂時最常見到

下肢共同運動在站立和行走時最易見到

上肢屈肌共同運動

肩胛骨內(nèi)收(回縮),、上提,，肩關(guān)節(jié)后伸、外展,、外旋,，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后,，腕和手指屈曲,，如同手抓同側(cè)腋窩前的動作。

上肢伸展共同運動

肩胛骨前伸,；肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)伸,；前臂旋前,；腕和手常為伸腕、屈指,；如同坐位時手伸向兩膝之間的動作,。

聯(lián)合反應(yīng)（ associated reaction ）

指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮,，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時,，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn),。痙攣程度越高,，聯(lián)合反應(yīng)就越強。

它是與隨意運動不同的一種姿勢反射,，為肌肉活動失去自控制,，是伴隨痙攣而出現(xiàn)的，是肌肉張力改變引起的一種姿勢反應(yīng),。

基本上按照一種固定的模式出現(xiàn),。如在健側(cè)上肢屈肘位對抗阻力時，患側(cè)

固定表現(xiàn)為胸大肌收縮,。是較為原始的運動模式或脊髓水平的反應(yīng),。它可加強偏癱側(cè)痙攣，使功能活動更困難，妨礙平衡反應(yīng),；但也可以在早期誘發(fā)活動,。因此在偏癱治療時，應(yīng)注意聯(lián)合反應(yīng)的利弊,，并恰當(dāng)處理,。

正常和異常反射的轉(zhuǎn)化

人體反射都是人體發(fā)育過程中建立并不斷完善，是皮層下中樞控制的反射,。

正常成人由于受到高級中樞的整合的作用,，相互協(xié)調(diào)以維持機體的平衡,，一般難以察覺,。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些反射失去大腦皮層的抑制,、整合作用,，同時對外周刺激敏感提高，容易釋放及誘發(fā)出來,，形成一系列的異常姿勢,。

因此，抑制這些病理性夸張反射,，使其適度,、適時相互協(xié)調(diào)、誘發(fā)主動運動十分重要,。

二,、治療原理

1、協(xié)同運動

    正常動作的特點是協(xié)同運動行為,，即將肌肉以有序性的方式聯(lián)結(jié)一起,，以成為擁有最大準(zhǔn)確度及最小能量消耗，而達到有目的性動作的方法,。

    在腦血管病變的患者基本肢體協(xié)同動作所表現(xiàn)的是完全固定的形式,，且沒有不同的肌肉結(jié)合。

    動作的產(chǎn)生無論是隨意識支配或由反射激發(fā),，都是原始性,、自主性及在偏癱患者身上表現(xiàn)的高度相似性，它特化了可觀察的動作或姿勢在時間與空間的特性,。

2,、系統(tǒng)理論

    系統(tǒng)理論解釋了一個復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)組合整體彼此間如何影響，以及相互聯(lián)合產(chǎn)生協(xié)調(diào)的功能,。

    系統(tǒng)理論基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)是反饋,。反饋對反射和意識控制產(chǎn)生的運動模式均起著傳遞、溝通,、信息交換與整合作用,。

     產(chǎn)生動作控制是有不同等級和分工明確的神經(jīng)中樞相互協(xié)調(diào)和共同參與,。

Brunnstrom技術(shù)積極鼓勵患者的主動參與，誘發(fā)患者的反射性動作只是為了加速患者用意識控制運動的恢復(fù)速度,。

三,、技術(shù)操作

1、內(nèi)涵

Brunnstrom技術(shù)最基本的治療方法是早期充分利用一切方法引出肢體的運動反應(yīng),，并利用各種運動模式,，再從異常模式中引導(dǎo)、分離出正常的運動成分,，最終脫離異常的運動模式,，逐漸向正常、功能性模式過渡,。

2,、治療方針

    經(jīng)常重視運動感覺；早期患者在床上肢體擺放位置,；利用共同運動模式,；促進分離運動；最后達到隨意地完成各種運動

3,、目的

早期通過健側(cè)抗阻隨意運動而使興奮擴散,，以引出患側(cè)聯(lián)合反射，使較弱肌肉發(fā)生收縮,；使患者體驗運動感覺,，將與隨意用力相結(jié)合，產(chǎn)生半隨意運動,；應(yīng)用于功能性活動中,，以便反復(fù)訓(xùn)練，使控制能力得到增強,，動作漸趨完善,；利用各種感覺刺激增強治療作用；通過大腦皮質(zhì)水平來調(diào)節(jié)運動和提高控制能力,，訓(xùn)練患者主動參與隨意用力,，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。

4,、原則

   遵循恢復(fù)六階段理論：按每一階段進行針對性訓(xùn)練,。

利用反射和聯(lián)合反應(yīng)：啟動運動，并對運動進行修正,。

（一）基本技術(shù)與方法

I~II期

通過近端牽拉引起屈曲反應(yīng),，采用輕叩引起屈肌共同運動。輕叩或牽拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同運動。牽拉癱瘓肌肉,，先引出屈肌反應(yīng)或共同運動,，再引出伸肌反應(yīng)或共同運動。早期應(yīng)用視覺和本體刺激,。

III期

學(xué)會隨意控制屈,、伸肌共同運動。促進伸肘反應(yīng)：伸展協(xié)同模式：先刺激和運動患側(cè)的胸大肌以獲得肱三頭肌收縮,，降低屈肘肌的張力,；緊張性迷路反射；不對稱緊張性頸反射,；前臂旋轉(zhuǎn),；緊張性腰反射；通過聯(lián)合反應(yīng)促進伸肘

把共同運動應(yīng)用到功能活動中：

屈曲共同運動：如患手拿外衣,、手提包

伸展共同運動：如穿衣時患手拿衣服讓健手傳入健側(cè)衣袖中

聯(lián)合交替應(yīng)用共同運動：如擦桌子,、熨衣服,、編織等

把共同運動與ADL結(jié)合起來：如進食,、洗臉、梳頭,、洗健側(cè)肢體,。

IV期

訓(xùn)練患手放到后腰部；訓(xùn)練肩前屈90°,；訓(xùn)練屈肘90°時前臂旋前或旋后

訓(xùn)練受的功能活動,，伸、屈,、抓握及其放松,。

V期

鞏固肩部功能；增強肘及前臂的訓(xùn)練,；強化手的訓(xùn)練

VI期

按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動,，加強上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的訓(xùn)練,，以及手的精細(xì)動作訓(xùn)練,。

（二）軀干及上肢的訓(xùn)練

1、床上的姿勢及運動

     上肢床上姿勢擺放避免肩關(guān)節(jié)外展,，以免影響肩關(guān)節(jié)下半部及肱骨頭的穩(wěn)定,，甚至肱骨頭向下的半脫位。

     避免牽拉患側(cè)上肢和患手,。

     下肢床上姿勢是鼓勵患者仰臥與側(cè)臥交替,，保持髖、膝關(guān)節(jié)微屈，避免髖關(guān)節(jié)外展,、外旋,。

     鼓勵患者盡早進行床上的被動活動、主動助力活動,，學(xué)會向健側(cè)和患側(cè)翻身,。

2、坐位時的軀干與頸部訓(xùn)練

     一旦患者情況許可,，就應(yīng)開始坐位姿勢下訓(xùn)練,。患者在坐姿下有機會改善軀干平衡,，獲得軀干運動的控制,。治療與患者面對面，有利于溝通,，特別是對于失語癥的患者,。治療師在引導(dǎo)軀干動作時，可借以誘發(fā)或促進完全無法自主控制的患者的手臂動作,。及早在直立姿勢下訓(xùn)練上肢動作非常重要,。

坐位的軀干訓(xùn)練包括：軀干的姿勢對稱及雙側(cè)負(fù)重；觀察軀干的傾斜,，鼓勵患側(cè)傾斜訓(xùn)練負(fù)重,；避免因代償出現(xiàn)的健側(cè)傾斜。向前,、后,、左、右移動,，誘發(fā)平衡反應(yīng),。進行頸部柔韌性的訓(xùn)練對促進肩關(guān)節(jié)活動有幫助。

3,、上肢訓(xùn)練

I期（馳緩期）

可利用聯(lián)合反應(yīng)或姿勢反射或兩者一起增加患肢的張力,。

III期

能啟動自動動作，具有一定張力,，減少利用反射的協(xié)助,，開始練習(xí)分離運動。

預(yù)防肩關(guān)節(jié)疼痛與半脫位,，加強肩關(guān)節(jié)自主外展的動作,，堅強前鋸肌的早期訓(xùn)練。

IV或V期

痙攣的程度會降低,，協(xié)同動作減少,，主動動作會增加,。訓(xùn)練患者從簡單動作的組合至復(fù)雜動作，直到學(xué)會完成日常生活活動需要的動作,。如從不同方向的關(guān)節(jié)動作,，各種分離動作，包括手臂背向后背,，屈肘或伸肘時前臂能旋前,、旋后，上肢前平覺或側(cè)覺保持肘伸直,，在此位置上能將手心翻上翻下等,。

VI期：

張力基本恢復(fù)正常，較好地控制肩,、肘和腕的動作,，此期更強調(diào)手的協(xié)調(diào)性和靈巧性的訓(xùn)練。

4,、手部訓(xùn)練

I期：

治療師將患者的前臂擺在旋后的位置,，抓住患者的拇指魚際，將大拇指從掌心拉出,?；顒哟竽粗傅恼浦戈P(guān)節(jié)。

II期：

激發(fā)伸指肌的牽拉反射,。

III期：

抬高手臂超過水平位,，前臂完全旋后，引發(fā)手指的張力性伸直反射,，并在手和手背進行按摩或施壓。

IV-V：

訓(xùn)練主動伸指,，結(jié)合日常生活活動,。

VI：

手運動的速度、靈巧性等訓(xùn)練,。

（三）行走與步態(tài)訓(xùn)練

行走準(zhǔn)備訓(xùn)練

強調(diào)在偏癱患者早期,，為了避免形成異常的行走模式，先注重行走準(zhǔn)備訓(xùn)練而暫緩實際或過多的行走訓(xùn)練,。

包括：坐與站的軀干平衡訓(xùn)練,；建立符合正常行走需要的肌肉收縮，達到協(xié)調(diào)的下肢運動訓(xùn)練,；拮抗肌群的交互作用的訓(xùn)練,。

1、站立平衡

     當(dāng)患者具有良好的坐位平衡,，不等于獲得了維持站位平衡能力,。鼓勵利用適用患者訓(xùn)練平衡的各種運動,，包括被動、助力,、主動與抗阻,。強調(diào)軀干的旋轉(zhuǎn)運動。

2,、下肢運動反應(yīng)的修正

     注重運動的協(xié)調(diào)性,、自主性。因此,，在有規(guī)律性的步行運動前,，修正或改善異常的運動，如協(xié)同運動等,。如加強髖屈肌的收縮,，髖外展的動作，激發(fā)踝背屈的動作等,。

3,、拮抗肌的交替作用

在不同體位訓(xùn)練下肢關(guān)節(jié)活動的主縮肌和拮抗肌的交替作用，特別是膝關(guān)節(jié)的伸?。ü伤念^?。┖颓。N繩?。?。

4、站立與行走

    強調(diào)站立時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，骨盆的側(cè)移,，軀干的轉(zhuǎn)動與手臂的擺動，以及自動化的步態(tài),，跨越障礙的能力,，爬樓梯?？衫靡魳反龠M行走的節(jié)奏感,。

注意事項

    早期應(yīng)通過健側(cè)抗阻隨意運動而使興奮擴散，以引出患側(cè)聯(lián)合反射,。為增強治療作用,，還可利用各種感覺刺激。訓(xùn)練時患者應(yīng)主動參與,，并隨意用力,。

為引出運動反射，對于肢體多利用緊張性反射和協(xié)同運動,，對于軀于多利用翻正反射和平衡反射,。出現(xiàn)張力后,，減少聯(lián)合反射的誘發(fā)與應(yīng)用。

盡早進行軀干訓(xùn)練,，重點為增強軀干平衡和軀干屈肌,、伸肌及旋轉(zhuǎn)肌的活動

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