豫社保[2017]6號

河南省社會保障局關(guān)于印發(fā)

《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）》

的通知

各省轄市,、省直管縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]194號）和《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療[2016] 15號）等有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障服務(wù)和管理,，我局制定了《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行,。執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問題,，請及時報告我局,。

2017年2月4日

河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章總則

第一條按照《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療[2016]1 5號，以下簡稱《通知》)要求,，為規(guī)范我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障服務(wù)和管理,，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程所稱重特大疾病病種,，執(zhí)行《通知》有關(guān)規(guī)定,。

納入全省重特大疾病醫(yī)療保障范圍的門診病種，不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍,。

第三條凡參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病診斷及主要治療方法符合《通知》規(guī)定病種范圍的人員,，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,。

第四條重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種結(jié)算管理。

第二章待遇標(biāo)準(zhǔn)

第五條治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。住院病種在限價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付,，縣級、市級,、省級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為80%,、70%、65%,。

門診病種由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付,，其中，門診腹膜透析支付比例為85%,，其他門診病種支付比例為80%,。

第六條除唇腭裂外，重特大疾病住院病種實行限價管理,。符合規(guī)定參保人員在限價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的實際住院醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付,，超出限價標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

唇腭裂醫(yī)療保障實行按病種定額支付,。符合規(guī)定參保人員的住院醫(yī)療費用按照規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付,，超出費用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第七條重特大疾病門診病種實行限額管理,。符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付,，且支付金額不得超過規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)。門診病種執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”,，但患者不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項目首自付的費用,。

第三章救治程序

第八條住院病種救治程序：

（一）登記備案。參保人員在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)初診,，符合重特大疾病醫(yī)療保障住院救治條件的,，憑診斷證明或檢查報告單到參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）提出申請,。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到參保人員申請后，經(jīng)辦人員應(yīng)即時審核確認(rèn),，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》（附件1）,，并提供定點醫(yī)療機構(gòu)名單供參保人員選擇。參保人員需轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的,，應(yīng)選擇省確定的異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu),，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理登記備案手續(xù)時，應(yīng)同時將其電子登記備案信息發(fā)送到定點醫(yī)療機構(gòu),。

參保人員因病情等原因未及時登記備案的,，可先到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并在7個工作日內(nèi)通過電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補辦備案手續(xù),。

（二）接診住院,。接診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份，并進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評估,。對符合重特大疾病救治條件的,，應(yīng)及時安排住院治療并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中將其住院類型標(biāo)注為“城鄉(xiāng)居民重特大疾病”。參保人員辦理入院手續(xù)時,，按照預(yù)計當(dāng)次住院個人自付醫(yī)療費用預(yù)交住院押金,。經(jīng)評估不符合重特大疾病救治條件但需住院治療的，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷,。

定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員住院期間發(fā)現(xiàn)其符合重特大疾病救治條件的,，可在協(xié)助參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，將其住院類型變更為“城鄉(xiāng)居民重特大疾病”,。

（三）變異處理,。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病患兒,，因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑的,，其當(dāng)次住院費用仍按重特大疾病政策報銷，但再次住院時不再納入重特大疾病救治范圍,，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷,。其他重特大疾病住院病種參保患者住院期間自動出院,、自行轉(zhuǎn)院或因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等原因退出臨床路徑管理的,，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷。

第九條門診病種救治程序：

（一）登記備案,。參保人員在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)初診,，符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件的，憑診斷證明或檢查報告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到參保人員申請后,，經(jīng)辦人員應(yīng)即時審核確認(rèn),，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》，并提供定點醫(yī)療機構(gòu)名單供參保人員選擇,。參?；颊咝柁D(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理登記備案手續(xù)時,，應(yīng)同時將其電子登記備案信息發(fā)送到定點醫(yī)療機構(gòu),。電子登記備案信息在一個參保年度內(nèi)有效。

上年度已經(jīng)確認(rèn)符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件且仍需繼續(xù)救治的參保人員,，每年年初到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》,，辦理延期手續(xù)。

（二）接診收治,。接診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份,，并進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評估。對符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件的．指導(dǎo)其定期就診,。符合規(guī)定的異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時接收參保人員電子登記備案信息。

第四章費用結(jié)算

第十條重特大疾病患者在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，或在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，只需支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金,、大病保險資金,、困難群眾大病補充保險資金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,。

為方便患者就醫(yī)和報銷,，首批選擇慢性粒細(xì)胞性白血病、血友病,、苯丙酮尿癥和胃腸間質(zhì)瘤開展門診異地就醫(yī)即時結(jié)算,。

第十一條重特大疾病門診患者在暫不具備異地就醫(yī)即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或因特殊情況未在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的,，醫(yī)療費用由個人墊付,，隨后持門診收費票據(jù)和門診費用清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷（苯丙酮尿癥治療性食品不能出具醫(yī)療機構(gòu)門診收費票據(jù)，定點醫(yī)療機構(gòu)收取相關(guān)費用時應(yīng)統(tǒng)一開具《河南省非營利性醫(yī)療機構(gòu)收費專用票據(jù)》,，在“其他費”欄內(nèi)填寫治療性食品費用）,。

重特大疾病住院患者因特殊情況未在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的，醫(yī)療費用由個人墊付,，隨后持出院證,、費用匯總清單、住院收費票據(jù),、住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁,、長期醫(yī)囑,、臨時醫(yī)囑及出院小結(jié)）、《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷,。

第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程有關(guān)規(guī)定,，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算墊付資金。

第五章就醫(yī)管理

第十三條實行定點救治,。城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障實行定點救治,。省轄市和省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需確定各病種本地定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)報省社會保障局備案,；唇腭裂病種定點醫(yī)療機構(gòu)由省社會保障局統(tǒng)一確定,。

第十四條一個參保年度內(nèi)，參保人員可自愿選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。

第十五條建立門診病種責(zé)任醫(yī)師制度,。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確專門科室和責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)重特大疾病醫(yī)療保障門診救治管理，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)建立參保人員重特大疾病門診就診信息庫和就醫(yī)檔案管理工作,。

（一）責(zé)任醫(yī)師條件,。

1．責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱。

2．作風(fēng)正,、業(yè)務(wù)強,，熟練掌握城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定。

3．有慈善援助項目的應(yīng)與相關(guān)慈善機構(gòu)認(rèn)定的注冊醫(yī)師一致,。

（二）責(zé)任醫(yī)師備案,。定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病救治責(zé)任醫(yī)師備案表》（附件2）（非小細(xì)胞肺癌不超過8人，其余每個病種不超過4人）,，報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案,。

（三）責(zé)任醫(yī)師職責(zé)。

1．為參保人員建立專檔,，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診治療登記表》（附件3）,。

2．負(fù)責(zé)對參保人員用藥申請進(jìn)行評估確認(rèn)，督促參保人員交回特定藥品（含特定食品,，下同）包裝盒（袋）,、注射安瓿。

3．對參?；颊咴谠\斷,、評估、治療和隨診跟蹤等各個階段提供必要的醫(yī)療服務(wù),。

4．同時協(xié)助參?；颊呦蛴嘘P(guān)慈善合作機構(gòu)等申請辦理藥品援助項目手續(xù)。

第十六條規(guī)范門診特定藥品管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障特定藥品目錄,，建立特定藥品管理制度,，規(guī)范對特定藥品的管理。

（一）加強特定藥品處方管理,。責(zé)任醫(yī)師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個月（非小細(xì)胞肺癌不超過30天）,。更換特定藥品時，應(yīng)報醫(yī)保辦（科）備案,。

（二）建立嚴(yán)格的特定藥品登記制度,。發(fā)放和回收、銷毀特定藥品時要登記造冊（附件4,、附件5）,，主動接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。

（三）建立特定藥品包裝回收制度,。要設(shè)立特定藥品專柜,，參保患者領(lǐng)取特定藥品時要當(dāng)面拆除或在下次領(lǐng)取特定藥品時回收包裝盒（袋）,、注射安瓿,。

第六章監(jiān)督稽核

第十七條日常稽核,。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將重特大疾病醫(yī)療保障納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理,，并將重特大疾病醫(yī)療服務(wù)作為日常稽核和智能監(jiān)控重點,，加大動態(tài)監(jiān)管力度,，每季度要對重特大疾病治療效果,、人群適用范圍,、準(zhǔn)八條件,、遴選標(biāo)準(zhǔn),、結(jié)算管理,、業(yè)務(wù)操作等進(jìn)行綜合評估,，并填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作情況季報表》（附件6）,，由各省轄市,、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總并于每季末次月10日前報省社會保障局,。

暢通投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人,。對查實的違規(guī)違紀(jì)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，問題嚴(yán)重的取消救治資格。

第十八條監(jiān)督評估,。省社會保障局成立各病種評估專家組,，適時組織對重特大疾病醫(yī)療保障工作的聯(lián)審互查，并定期對全省開展情況進(jìn)行評估分析，向省人力資源社會保障行政部門提出改進(jìn)意見,。

第七章附則

第十九條各省轄市,、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《通知》要求和本經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,，制定本地區(qū)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障具體管理辦法,。

第二十條本規(guī)程自2017年1月1日起實施。

附件：1．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表

2．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病救治責(zé)任醫(yī)師備案表

3．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診治療登記表

4．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病特定藥品（食品）發(fā)放回收登記表

5．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病特定藥品（食品）包裝銷毀登記表

6．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作情況季報表

河南省社會保障局辦公室2017年2月4日印發(fā)