眾所周知,，甲狀腺癌是美國增長最迅速的癌癥,。而甲狀腺乳頭狀癌（PTC）又是甲狀腺癌中最常見的類型，約占所有甲狀腺癌的 90%,。2015 年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南建議對于低風(fēng)險乳頭狀癌（腫瘤＞1 cm,，且＜4 cm,，同時沒有甲狀腺外侵犯，及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,，僅需單獨(dú)甲狀腺葉切除^[1],。

然而，Bilimoria 等一項樣本量高達(dá) 52173 的相關(guān)研究結(jié)果卻與這項指南相矛盾,，他們的研究結(jié)果表明對腫瘤直徑＞1 cm 的 PTC 患者行甲狀腺全切除術(shù),，能提高總體生存^[2]。

為了解決上述矛盾,，來自芝加哥北岸大學(xué)的 Rajjoub 博士團(tuán)隊進(jìn)行了一項研究,，旨在探索乳頭狀癌不同亞型的手術(shù)范圍是否影響患者生存^[3]。文章發(fā)表在最新一期（2018 年 5 月刊）的 Surgery 上,。

研究設(shè)計

研究者在國家腫瘤數(shù)據(jù)庫中選取了 2004 到 2008 年行甲狀腺癌手術(shù)患者的資料,，并將腫瘤分成 7 個亞型：乳頭狀癌，非特指,；乳頭狀腺癌,，非特指；濾泡型乳頭狀癌（FVPTC）,；乳頭狀微小癌,；嗜酸細(xì)胞型乳頭狀癌；包裹型乳頭狀癌,；柱狀細(xì)胞型乳頭狀癌,。其中前 3 型占 90%。而前兩者又被統(tǒng)稱為經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌（CPTC）,。

為了減少偏倚,，研究者選取了上述 3 型腫瘤，并按腫瘤類型分成 2 組：CPTC 組和 FVPTC 組,。

此次研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為：患者年齡＞18 歲,，腫瘤大小為 1.0-3.9 cm，臨床分期 N0 或 Nx,，所有患者都進(jìn)行了甲狀腺腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù),。腺葉切除術(shù)包括含或不含峽部切除。甲狀腺全切除術(shù)包括全,，近全或次全甲狀腺切除術(shù),。接受腺葉切除術(shù)后再次型甲狀腺全切除術(shù)歸入全甲狀腺切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者出現(xiàn) 1 處以上的原發(fā)性惡性腫瘤,，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，接受過化療，未知放療史,，未知多灶性腫瘤或未知甲狀腺外浸潤,。

主要結(jié)果

整體來看,，此次入組的 33816 例患者中，2835 行腺葉切除術(shù),，30981 行全切除術(shù),。

1. CPTC 組

22899 例患者確診為 CPTC，其中 21589（94.3%）接受全甲狀腺切除術(shù),，1310（5.7%）例患者接受了腺葉切除術(shù),。同時，57.6% 的 CPTC 患者腫瘤直徑為 1.01.9 cm,，42.4% 為 2.0-3.9 cm,。

腺葉切除術(shù)的 CPTC 患者較全切除術(shù)患者年齡大,，收入低,，黑人可能性更大。同時淋巴結(jié)陽性,、甲狀腺外浸潤,、多灶性、手術(shù)切緣陽性,、放射性碘治療的可能性更高,。并且前者在更高級的醫(yī)院治療的可能性也更高。

2. FVPTC 組

10917 例患者診斷為 FVPTC,，9392 例行全甲狀腺切除術(shù),，1310 例行腺葉切除術(shù)。 FVPTC 患者中,，腫瘤直徑 1.0-1.9 cm 占 51.2%,，48.8% 為 2.0-3.9 cm。

與 CPTC 組相反,，腺葉切除患者較年輕,，并且淋巴結(jié)陽性、甲狀腺外浸潤,、腫瘤多發(fā)性,、手術(shù)切緣陽性、接受放射治療的可能性都較小,。并且在更高級的醫(yī)院治療的可能性也更小,。

對比分析

1. 整體對比

研究結(jié)果顯示，行甲狀腺全切除的 CPTC 患者,，未調(diào)整總生存率較腺葉切除術(shù)者更高,。這一趨勢在腫瘤直徑為 2.0～3.9 cm 的患者中更明顯；而在 FVPTC 患者中,，兩組的未調(diào)整總生存率無異,。

同時,，調(diào)整患者和臨床因素時，兩組患者中,，腺葉切除術(shù)和全切除術(shù)總體生存率也都無差異,。

2. 按腫瘤大小分層后對比

對 CPTC 和 FVPTC 的腫瘤大小進(jìn)行分層時，甲狀腺全切除術(shù)對腫瘤直徑為 1.0～1.9 cm 的 CPTC 患者沒有顯示出總體生存優(yōu)勢,，但在腫瘤直徑為 2.0～3.9 cm 患者中總體生存增加,。

后者預(yù)后差的獨(dú)立相關(guān)的因素有年齡較大，男性,，黑人種族,，沒有私人保險，淋巴結(jié)陽性或 Nx,，甲狀腺外浸潤,，未知手術(shù)邊緣，更高的 Deyo-Charlson 共病指數(shù),，并且未接受放射性碘治療,。

FVPTC 患者并未顯示上述結(jié)果。為了排除腺葉切除術(shù)和放射性碘治療對患者的不當(dāng)治療,，研究者排除了這些患者,，并進(jìn)行子集分析，結(jié)果同上,。

總結(jié)及意義

綜上所述,，CPTC 患者若腫瘤直徑為 2.0～3.9 cm，那么僅行腺葉切除會使總體生存率下降,。

這項研究結(jié)果在一定程度上建議外科醫(yī)生對于腫瘤 ≥ 2.0 厘米的 CPTC 患者,，應(yīng)該考慮全甲狀腺切除術(shù)。因為細(xì)針活檢術(shù)前不能完全確定 PTC 組織學(xué)亞型,。

術(shù)前細(xì)針抽吸標(biāo)本分子檢測有望將 FVPTC 與 CPTC 區(qū)分開,，隨著這些檢測方法的改進(jìn)，這些新技術(shù)有可能成為組織學(xué)亞型的可靠的術(shù)前決定因素,，并指導(dǎo)手術(shù)決策,。

編輯：程培訓(xùn)

責(zé)任編輯：周萌萌