王暴魁教授是北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎病科 主任醫(yī)師,，腎病科主任，博士生導師,，師承國醫(yī)大 師張琪,、李輔仁，擅長運用中藥治療慢性腎炎,、慢 性腎功能不全等腎臟疾病,，且具有獨特療效。

1 用藥經驗

1. 1 黃芪補氣又祛風,，利水消腫降蛋白 在治療水腫及蛋白尿方面,，王暴魁教授喜用 大劑量生黃芪，其常用量為 100 ～200 g,。生黃芪性 味甘溫,，其利水消腫作用可見于 《金匱要略》 : “風水，脈浮身重,，汗出惡風者,，防己黃芪湯主 之” ; 清朝陸以湉在 《冷廬醫(yī)話》 ［1 ］ 也記述了生黃 芪利水消腫的功效 : “腫脹，自頂至踵,，大倍常 時,，氣喘聲嘶，小便不通” ,，用 “生黃芪四兩,、糯 米一酒盅，煎一大碗,，用小匙逐漸呷服,，服至盞 許，氣喘稍平,，即于一時間服盡，移時小便大通,， 溺器更易三次,，腫亦隨消” ; 當代名醫(yī)岳美中也喜 用生黃芪治療水腫，指出 : “黃芪生用,，能強壯肌 理,，逐肌表之水” ［2 ］ 。日本人吉益東洞在 《藥 征》 ［3 ］ 中指出 : “黃芪,，主治肌表之水也” ,。 生黃芪具有祛風作用 ,，《神農本草經》記載黃 芪 “主癰疽，久敗瘡,，排膿止痛,，大風，癩疾,， 五痔,，鼠瘺。補虛,。小兒百病,。 ”蛋白尿患者常為 風邪擾腎所致，故以黃芪祛風散邪,，可以降低蛋 白尿,。另外黃芪還可入腎經，具有補腎作用 ,，《湯 液本草》指出 “入手少陽,、足太陰經、足少陰命 門 ”“治傷寒尺脈不至,，又補腎臟元氣,，為里藥” 。 慢性腎炎患者常為腎虛之體,，黃芪可補益腎氣強 壯身體,。生黃芪也有降低蛋白尿的作用，生黃芪 治療蛋白尿的結論實驗研究及臨床實踐均得到了 驗證,。江蘇名醫(yī)孟景春 ［4 ］ 指出黃芪為治慢性腎炎 蛋白尿的良藥,。徐郁杰等 ［5 ］ 研究黃芪對糖尿病大 鼠早期腎肥大和蛋白尿的影響，結果表明黃芪能 抑制腎臟肥大,，減少尿微量白蛋白排出,。 在生黃芪用量方面，王暴魁教授參考 《冷廬 醫(yī)話》中治療水腫案中黃芪的用量( 四兩) 及補陽 還五湯中黃芪的用量( 四兩) ,，并結合自己的臨床 經驗,，主張大劑量生黃芪治療水腫及蛋白尿才能 療效顯著。王暴魁教授臨床用量一般從 60 g 起,， 常用 100 ～200 g,，根據(jù)病情輕重、患者體重,、患者 服用后的反應等調整用量,。王教授曾治療一膜性 腎病患者，體重 90 kg,，24 h 尿蛋白 5 ～8 g,，生黃 芪用量500 g,。王教授同時指出使用大量生黃芪后， 患者常見的不良反應: ①腹脹,、食欲下降: 從中 醫(yī)理論認識,，生黃芪為滋補之品，用量大有礙于 脾胃運化; 現(xiàn)代藥理研究認為黃芪含有黃芪多糖,， 服用后可有飽腹感,。故可加用陳皮、佛手等理氣 之品協(xié)助脾胃運化,。②腹瀉,、大便次數(shù)多: 可能 是由于黃芪可促進胃、小腸,、結腸等消化器官的 平滑肌緊張度,、促進腸蠕動有關。如果患者腹瀉 不著,，無其他不適,，用量可不減少。③咽痛,、口 干: 生黃芪性溫,、具升舉之功，部分患者服用后 可出現(xiàn)上焦有熱的癥狀,，如咽痛,、口干等，王教 授仿張錫純升陷湯,，加用知母,、金銀花以制生黃 芪之熱性，減少不良反應的發(fā)生,。

1. 2 仙鶴草名脫力草,，補虛止血效卓著 王暴魁教授常用仙鶴草治療腎炎所致的血尿、 蛋白尿,，取其止血,、補虛的作用，其認為腎炎患 者伴有血尿,，無論是肉眼血尿還是鏡下血尿,，均可加用仙鶴草。仙鶴草,，又名脫力草，在民間常 用來治療脫力勞傷,，如干祖望 ［6 ］ 所說 : “凡人精神 不振,、四肢無力,、疲勞怠惰或重勞動之后的困乏 等，土語稱 ‘脫力’ ,。于是到藥鋪里抓一包脫力草 ( 不計分量的) 加赤砂( 即紅糖,，也不拘多少) ，濃 煎 2 次,，服用,，一般輕者 1 ～2 服，重者 3 ～ 4 服,， 必能恢復精神,。 ”貴州民間用鮮仙鶴草一兩、白糖 一兩,，將仙鶴草搗爛,，榨取液汁，再加入白糖,，治 療肺癆咯血 ［ 7 ］ ,，可見仙鶴草具有很好的止血作用。 王教授臨床對于表現(xiàn)為倦怠乏力,、納差食少,、精神 不佳、舌胖大有齒痕,、脈細等一派虛弱之相的蛋白 尿患者,，常選用仙鶴草治療，用量100 g 左右,。

1. 3 山萸肉固虛澀精,，強腎消除尿蛋白 山萸肉具有補肝腎、澀精氣,、固虛脫的作用,， 民國名醫(yī)張錫純善于運用山萸肉治療各種疾病，其 指出 “山萸肉,，味酸性溫,，大能收斂元氣，振作精 神,，固澀滑脫,。 ”蛋白尿乃是腎臟閉藏功能失調，導 致精微外漏所致,。山萸肉補腎力強,，大量山萸肉可 以補益腎精、強壯腰身,，對于身體強壯者也可固澀 精微,，防其外漏; 同時山萸肉味酸固澀,，酸澀之性 可減少精微外漏，降低蛋白尿,。王暴魁教授認為山 萸肉亦具有祛風作用 ,， 《神農本草經》記載山茱萸 “逐寒濕痹” ，用大劑量山萸肉祛風散邪治療腎風,， 減少蛋白尿,。王暴魁教授認為山萸肉需大量使用， 才能有明顯的療效,，其在臨床上治療大量蛋白尿患 者山萸肉用量60 ～100 g,。因山萸肉性溫，大劑量使 用,，某些患者可能會出現(xiàn)內熱表現(xiàn),，故可適當加入 滋陰清熱藥物如知母、黃芩,、黃連等,。

1. 4 海藻軟堅散結氣，水腫便秘皆可消 在治療水腫方面,，王暴魁教授參考國醫(yī)大師 張琪教授運用海藻的經驗治療水腫及便秘 ,。《神農 本草經》指出海藻 “主癭瘤氣,，頸下核,，破散結 氣，癰腫癥瘕堅氣,，腹中上下鳴,，下十二水腫。 ” 《本草便讀》指出 “海藻,，咸寒潤下之品,，軟堅行 水，是其本功,，故一切瘰疬癭瘤頑痰膠結之證,， 皆可用之。 ”國醫(yī)大師張琪教授 ［8 ］ 善于運用海藻治 療水腫,，常用加味牡蠣澤瀉飲治療濕熱壅滯的腎 炎水腫,，方藥組成: 海藻 30 g，牡蠣 20 g,，澤瀉 20 g,，葶藶子 15 g，商陸 15 g，天花粉 15 g,，常山 15 g,，車前子 15 g,，五加皮 15 g,。王暴魁教授在臨 床上常選用海藻治療腎病所致水腫。因海藻可軟 堅散結,，王教授認為海藻軟堅散結之力可軟化硬 便,，使大便軟化而易于排出，常用 30 ～60 g,。

1. 5 地骨皮寒兼涼血,，清熱止渴降血糖 王暴魁教授常選用地骨皮治療糖尿病腎病。 地骨皮性味甘寒,，具有清熱涼血作用 ,，《本經》記 載其 “主熱中消渴 ” ，《圣濟總錄》記載 : “治消渴 日夜飲水不止,，小便利: 地骨皮( 銼) ,、土瓜根 ( 銼) 、栝樓根( 銼) ,、蘆根( 銼) 各一兩半,，麥門冬 ( 去心，焙) 二兩,，棗七枚( 去核) ,。上六味銼如麻 豆; 每服四錢匕，水一盞,，煎取八分,，去滓溫服。 ” 衛(wèi)琮玲等 ［ 9 ］ 研究表明地骨皮具有降糖作用,。王暴魁 教授在臨床上遇到糖尿病,、糖尿病腎病患者，如果 具有內熱癥狀,，則加用此藥,，用量在30 g 左右。

1. 6 蘇葉,、黃連治惡心,，少量蘆薈通大便 對于納差食少、惡心嘔吐的濕熱證患者,，王 暴魁教授常用蘇葉,、黃連以清熱止嘔。蘇葉黃連 湯出自 《溫熱經緯》 : “濕熱證，嘔惡不止,，晝夜 不瘥,，欲死者，肺胃不和,，胃熱移肺,，肺不受邪 也。宜用川連三四分,、蘇葉二三分,，兩味煎湯， 呷下即止,。 ”常用黃連 1 g,、蘇葉 3 g。對于頑固性 便秘的慢性腎臟病患者,，王教授習用蘆薈通便,， 常有桴鼓之效。對于大便干結,，難于排解,，且患 者身體壯實者適用。因為蘆薈苦寒,，易損傷脾胃,， 用量宜小，中病即止,，常用 1 g 左右,。

1. 7 腎病患者脾胃差，健脾和胃藥量小 在大劑量應用藥物時,，王暴魁教授指出需要 顧護患者脾胃功能 ,。 《素問·平人氣象論》曰: “平人之常氣稟于胃，胃者,，平人之常氣也,，人無 胃氣曰逆，逆者死,。 ”五臟六腑維持正常生理活動 所需要的水谷精微,，都有賴于脾的運化作用,，口 服藥物需要發(fā)揮作用，同樣依賴脾胃的運化作用。 所以王教授在治療腎病時常重視顧護患者脾胃功 能,，若患者脾胃功能虛弱,，可加入陳皮,、白術,、 干姜,、姜黃、木香,、砂仁,、茯苓等藥物。

慢性腎病患者,，常有納差食少,、脘腹脹滿等不 適，王教授強調需首先調理脾胃,，其對于脾胃虛弱,、 納差食少的患者應用小劑量藥物治療。因患者本有 納差食少的脾胃運化功能減退的表現(xiàn),，若大劑量使 用藥物，脾胃不能運化藥氣,，反而加重消化道癥狀,。 對于脾胃虛寒患者，選用干姜,、姜黃,，干姜性溫， 可健脾利水,。脾胃運化失常,，也包括運化水濕失常， 導致水飲內停 ,，“病痰飲者當以溫藥和之” ,，所以王 教授在臨床上善于選用干姜溫脾燥濕利水，用量 6 g 左右,。姜黃雖是一味治療痹癥的藥物,，但是因姜黃 來源于姜科植物姜黃或郁金的根莖。同為姜科植物,，姜黃既具有干姜的溫脾健胃,，也具有行氣活血功能， 所以王教授常干姜,、姜黃并用,，既可溫胃健脾又可 行氣活血。對于納差食少,、倦怠乏力的脾胃氣虛患 者,，王教授常選用四君子湯中黨參作為君藥益氣健 脾治療脾胃虛弱病癥，王教授強調脾胃虛弱患者,， 運化功能失常,，若大劑量使用黨參，雖補氣療效顯 著，但可導致氣機壅滯,，無力運化藥物,，使患者出 現(xiàn)脘腹脹滿等不適，而小劑量黨參可避免以上弊端,， 其主張用量為6 ～10 g,。

2 病案舉例

患者，女,，44 歲,，2014 年1 月8 日初診?；颊哂?10 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及眼瞼水腫,，服用金 匱腎氣丸未見好轉; 2013 年5 月曾就診于某院，腎穿 刺提示: 膜性腎病 I 期,，服用他克莫司,、黃葵膠囊、 氯沙坦鉀未見明顯好轉?，F(xiàn)癥: 雙下肢,、顏面部水 腫，眼瞼水腫,，視物不清,，偶有腰酸、惡心,，納差,， 睡眠正常，二便尚可,。舌紅苔薄黃,，脈弦滑。輔助檢 查: 尿常規(guī): 蛋白( +) ,，尿潛血( +) ; 血生化: 白蛋 白23.8 g/L,，肌酐73.6 μmol/L，尿素氮4.67 mmol/L,。 腎穿刺: Ⅰ期膜性腎病,。西醫(yī)診斷: Ⅰ期膜性腎 病;

中醫(yī)診斷: 水腫，脾腎氣虛,、水濕內盛,，治 以益氣化濕利水，方藥組成: 生黃芪 120 g,，漢防 己 30 g,，玉米須 100 g,，大腹皮 60 g，砂仁 10 g,， 澤蘭 10 g,，木瓜60 g，蘇梗10 g,，全蝎10 g,，楮實 子 40 g。4 劑,，配方顆粒劑( 北京康仁堂藥業(yè)有限 公司生產) ,，溫水沖服，日 1 劑,，后患者規(guī)律門診 復診,，以上方加減治療。 2014 年 4 月 2 日復診,?；颊唠p下肢水腫，腹 脹,，舌質邊尖紅，苔薄白,，脈沉細,。輔助檢查: 血白蛋白 19. 4 g/L。方藥組成: 生黃芪 200 g,，漢 防己 30 g,，大腹皮 60 g，木瓜 80 g,，楮實子 60 g,， 紅花 10 g，枳實 10 g,，半夏 10 g,，冬瓜皮 60 g。7 劑,，配方顆粒劑( 北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產) ,， 溫水沖服，日 1 劑,。后患者規(guī)律門診復診,，以上方 加減治療。水腫重則加赤小豆 60g,、茯苓 60g,，納 差腹脹加生白術 20 g,、枳實 15 g，惡心加竹茹 20 g,、生姜 3 片,。

2015 年1 月6 日復診。雙下肢水腫減輕,，無特 殊不適,，舌淡暗，苔薄白,，脈弦,。輔助檢查: 24 h 尿蛋白: 1. 18 g( 1 500 mL) ; 血白蛋白 51. 5 g/L。 2014 年 4 月 2 日方加五味子 10 g,、五倍子 3 g,，去 漢防己、冬瓜皮,、大腹皮,。患者服用上方至 2015 年 1 月 27 日自行停藥,。

2015 年 11 月 17 日復診,。血生化: 白蛋白 45. 3 g/L，肌酐55. 2 μmol/L,，24 h 尿蛋白: 0. 27 g ( 2 100 mL) ,。

按: 王暴魁教授認為膜性腎病病性為本虛標 實，本虛主要是脾腎虧虛,，標實為風邪,、水濕、 痰濁,、瘀血,，病機為脾腎虧虛，風邪入腎,，初起 治療以扶正祛風為主,。此案患者初診水腫較重， 考慮脾腎虧虛,，水濕不運,，水液內停，故用大劑 量生黃芪( 120 g) 以補益脾腎之氣,、利水消腫,，在 扶正的同時達到利水的效果，而且現(xiàn)代藥理學研 究發(fā)現(xiàn)黃芪具有免疫調節(jié)作用,，能夠保護腎小球 足細胞,，改善腎小球濾過膜的通透性,，有效降低 尿蛋白。復診時患者水腫未見明顯改善,，此時急 則治其標,，治療以利水消腫為主，故予大劑量黃 芪,、防己,、玉米須等利水消腫; 經利水后患者水 腫減輕。此患者易出現(xiàn)腹脹,、惡心等不適,，予焦 三仙、炒白術,、半夏,、枳實健脾寬中理氣，調暢 中焦氣機,?？v觀治療全程，初起謹遵脾腎虧虛,， 風邪入腎之關鍵,，以扶正祛風為主，后急則治其 標,，扶正利水消腫,，并以清瀉上焦、運化中焦為法,。