前言：上一篇的內(nèi)容,，寫(xiě)到了中風(fēng)康復(fù)很可能是一個(gè)艱難漫長(zhǎng)的過(guò)程,，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是非常痛苦和難熬的。而影響中風(fēng)康復(fù)效果的首要因素就是腦卒中發(fā)病的范圍和治療手段,。因此,，在腦卒中發(fā)病時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的搶救,，并且讓病人盡早獲得有效的治療可以減輕中風(fēng)造成的傷殘程度,，提高日后病人康復(fù)的效果，降低照料病人的護(hù)理成本,。

大家都知道,，缺血性腦卒中的“黃金”搶救時(shí)間是4.5小時(shí)之內(nèi)。這個(gè)黃金時(shí)間是指,，從病人發(fā)病到用上靜脈溶栓藥物的時(shí)間,。有些馬虎的家屬，以為這個(gè)“黃金”時(shí)間是把病人送進(jìn)急診室時(shí)間,。這是大誤區(qū),，一定要及時(shí)明確！因?yàn)檫M(jìn)了醫(yī)院,，病人未被就能及時(shí)用上靜脈溶栓藥物,！

作為一線溶栓的藥物rt-PA（阿替普酶）能特異性地使血栓內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，從而發(fā)揮溶解血栓的作用,。然而,，阿替普酶的“治療時(shí)間窗”是4.5小時(shí)。即,，越早溶栓,，溶栓效果越好，過(guò)了4.5小時(shí),，溶栓效果就難以保證,。因此，爭(zhēng)分奪秒的搶救是非常重要的,。

然而,，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)病人病倒，到病人被送進(jìn)醫(yī)院往往超過(guò)1小時(shí),，如果是邊遠(yuǎn)地區(qū)耗費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng),。湊錢(qián)、掛號(hào),、繳費(fèi),、拍片、各種化驗(yàn),、各種和醫(yī)生的溝通往往會(huì)至少浪費(fèi)2小時(shí)以上,，甚至更長(zhǎng)！ 有些馬虎或手足無(wú)措的家屬,，把病人抬進(jìn)急診室后,，醫(yī)院里人來(lái)人往，醫(yī)護(hù)人員個(gè)個(gè)忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn),，很可能沒(méi)人顧得上搭理病人,，家屬就不知道再該干什么了。在我們現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,，有80％以上的病人很難在時(shí)間窗內(nèi)達(dá)到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，因此這80％的病人的死亡率、并發(fā)癥及致殘率都會(huì)很高,。如果不小心送錯(cuò)了沒(méi)有能力進(jìn)行搶救的醫(yī)院,，更大的悲劇可能還會(huì)在后面等著。

如果真的不幸錯(cuò)過(guò)黃金救治4.5 小時(shí),，家屬們這時(shí)候不應(yīng)放棄,，還應(yīng)該積極進(jìn)行治療。如果您送對(duì)了有能力搶救的醫(yī)院,，就還可能有更多的治療選擇機(jī)會(huì),！因?yàn)椋∪隋e(cuò)過(guò)的是靜脈藥物溶栓（當(dāng)然,，也是目前便宜有效的的治療手段）的黃金時(shí)間,。如果病人條件合適,，還可以采取其他的治療方案（后面的這些治療方案就代價(jià)昂貴，并且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件要求很高了?。?。下面我們來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹。

動(dòng)脈溶栓

對(duì)發(fā)病 6小時(shí)內(nèi),，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（包括大腦中動(dòng)脈）栓塞的患者,，且不合適靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓,。某些患者,，如，后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者,，可以延長(zhǎng)時(shí)間窗到24小時(shí),。一般使用的溶栓藥物為阿替普酶、尿激酶,，也有使用重組尿激酶聯(lián)合肝素或單純肝素進(jìn)行動(dòng)脈溶栓,。

支架機(jī)械取栓

腦血管支架取栓術(shù)的誕生，為醫(yī)生治療卒中提供了一個(gè)得力武器,。有評(píng)論說(shuō),，這項(xiàng)技術(shù)將徹底改變?nèi)毖阅X卒中的治療規(guī)則。第一代取栓器在2012年獲得FDA的批準(zhǔn),；第二代取栓器更是被認(rèn)為是所有血栓患者必備的,。

例如：2016年9月美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的Trevo ProVue和revo XP ProVue取栓裝置取栓裝置通過(guò)導(dǎo)管插入到閉塞血管中，遠(yuǎn)端具有一個(gè)可膨脹的金屬絲網(wǎng),，用以?shī)A住血塊,，醫(yī)生可以通過(guò)導(dǎo)管或套管連同提取裝置一同將血塊拉出來(lái)。

Trevo ProVue支架取栓裝置

支架取栓術(shù),，作為一個(gè)新型技術(shù),，與藥物溶栓治療相比，有明顯的優(yōu)勢(shì),。其一,，支架取栓技術(shù)可以將腦栓塞患者的救治時(shí)間窗延長(zhǎng)到6～8小時(shí)，特別是對(duì)于大血管閉塞所致的急性缺血性卒中血管再通有著令人滿意的臨床效果,。當(dāng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間的急性腦梗塞患者送到醫(yī)院后,，若能及時(shí)使用支架取栓術(shù)，不再錯(cuò)過(guò)亡羊補(bǔ)牢的機(jī)會(huì),，能將大面積腦卒中,、患者的預(yù)后差、病死率和致殘率高等發(fā)生率降到最低。

這種取栓手術(shù)可以在DSA血管造影下,，采用介入治療微導(dǎo)管技術(shù),，沿下肢或上肢動(dòng)脈通道到達(dá)顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)堵塞的局部，將取栓裝置“抓捕”堵住血管的血栓,，能迅速恢復(fù)血管的通暢,。手術(shù)不需切開(kāi)頭顱，創(chuàng)傷小,，血管、皮膚創(chuàng)口直徑僅幾毫米,，取栓血管的再通率高,，并可有效地預(yù)防栓塞部位的再狹窄。

我國(guó)于2015 年在《中國(guó)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南》建議前循環(huán)閉塞發(fā)病8h 以內(nèi),， 后循環(huán)大血管閉塞24h 以內(nèi)均可考慮機(jī)械取栓,，且優(yōu)先選擇支架取栓裝置取栓。把支架取栓技術(shù)的臨床地位給予最優(yōu)先推薦等級(jí),。

其他取栓技術(shù)

除支架取栓技術(shù)外,，還有非支架機(jī)械取栓技術(shù)，以及血栓抽吸技術(shù),。目前臨床上使用的非支架機(jī)械取栓裝置,，如Merci取栓器、Penumbra取栓裝置等,，是目前比較常用的非支架取栓裝置,。

例如，Meric TM是一個(gè)螺旋形的裝置,，經(jīng)特別設(shè)計(jì)的螺旋形鎳鈦環(huán)用于放置到血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行整塊的血栓移除,。只是取栓裝置對(duì)血栓所在的位置有要求，可以治療的血管有顱內(nèi)椎動(dòng)脈,，基底動(dòng)脈,，顱內(nèi)頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等,。換句話說(shuō),，如果病人的血栓位置不在這些血管上，取栓裝置就不能發(fā)揮作用,。

血栓抽吸技術(shù),，是將抽吸取栓作為器械取栓治療急性缺血性腦卒中的方法之一。其優(yōu)點(diǎn)在于操作過(guò)程中不需要將微導(dǎo)管微導(dǎo)絲穿過(guò)血栓,，能夠利用直接負(fù)壓抽吸血栓,，技術(shù)更容易被掌握，且發(fā)生血管夾層或?qū)Ыz穿孔的概率較低,。例如：AngioJet去栓裝置與X-Sizer去栓裝置,。AngioJet去栓裝置是通過(guò)高速水柱產(chǎn)生的真空來(lái)抽吸血栓,。X-Sizer去栓導(dǎo)管系統(tǒng)是由螺旋性切割頭和真空抽吸管腔組成，操作時(shí)需多次反復(fù)緩慢通過(guò)病變處以達(dá)到最佳效果,。手工血栓抽吸導(dǎo)管主要包括Pronto導(dǎo)管,、Export導(dǎo)管及Diver導(dǎo)管。

Penumbra裝置是2008年FDA批準(zhǔn)的血栓抽吸裝置

還有自膨式支架,，該支架發(fā)明的目的是輔助和維持血管再通,，也可以永久式植入，以維持高度狹窄的血管的通暢,。例如：Solitaire AB 支架裝置,。

此外，還有球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)等措施,，能最大程度地降低患者的復(fù)發(fā)率,、致殘率及病死率。

機(jī)械取栓的局限性

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：所有的機(jī)械取栓技術(shù)都是一種有創(chuàng)的治療方式,，機(jī)械取栓會(huì)難以避免地帶來(lái)一些損傷,，如血管夾層、血管痙攣,，甚至顱內(nèi)出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。家屬應(yīng)該積極聽(tīng)從醫(yī)生建議,，并掂量好腰包里的治療費(fèi)用,，迅速?zèng)Q策簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

醫(yī)療條件：所有的機(jī)械取栓手術(shù)均需要有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，需要取栓設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生才有資格操作,。重點(diǎn)看文章最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

病人條件：僅限于大血管栓塞,，且無(wú)顱內(nèi)腦出血,、無(wú)既往腦出血病史、無(wú)大面積梗死的病人,。此外,，病人其他血壓、血糖以及凝血功能等均應(yīng)符合血管內(nèi)治療的條件,。大血管閉塞只有大于2毫米以上的血管閉塞,，才能做支架取栓。如果非常小的血管,，小于1毫米,，支架放進(jìn)去要拉的話，會(huì)把血管拉破，是非常危險(xiǎn)的操作,。

手術(shù)時(shí)間窗：目前推薦是卒中發(fā)生后6-8小時(shí)內(nèi),，也有部分指征的病人，如后循環(huán)栓塞可能可以延長(zhǎng)到24小時(shí),。錯(cuò)過(guò)了靜脈溶栓的4.5小時(shí),，這時(shí)候如果病人條件合適，就不要再繼續(xù)錯(cuò)過(guò)了,！

關(guān)于支架取栓,，大家可以看一段北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科專家繆中榮對(duì)此技術(shù)的簡(jiǎn)單介紹視頻，相信會(huì)對(duì)該技術(shù)有一定的直觀了解,。

雨人的建議

1,、錯(cuò)過(guò)了靜脈溶栓，請(qǐng)不要錯(cuò)過(guò)其他治療方式,，尤其是支架取栓,！靜脈溶栓是對(duì)病人來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷相對(duì)較小的急救方式,，也是相對(duì)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)說(shuō)較低的方式,。但靜脈溶栓的時(shí)間窗是4.5小時(shí)，很多病人難以在此前得到及時(shí)治療,。因此如果病人的影像學(xué)診斷符合支架取栓的條件（大血管閉塞）,，有條件的話（錢(qián)和時(shí)間），在發(fā)病后6-8小時(shí),，某些病人12-24小時(shí)之內(nèi)送到有條件的醫(yī)院,，依然有搶救的機(jī)會(huì)。

2,、請(qǐng)將病人送到具備取栓條件的醫(yī)院：目前包括北京天壇醫(yī)院,、上海長(zhǎng)海醫(yī)院在內(nèi)全國(guó)約有50家醫(yī)院可以完成支架介入機(jī)械性取栓手術(shù)。請(qǐng)注意看雨人在文章后面為大家準(zhǔn)備的最新的該50強(qiáng)取栓技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,。

3,、支架取栓手術(shù)費(fèi)用參考價(jià)格：根據(jù)北京天壇醫(yī)院專家潘岳松的報(bào)告，機(jī)械取栓的臨床費(fèi)用,，比普通靜脈溶栓或無(wú)取栓治療的單次平均住院費(fèi)用（1-2萬(wàn)元）要至少多需要支出6-7萬(wàn)元,。然而潘教授的報(bào)告里指出，按2013年中國(guó)人均GDP（41900元）,，一般中國(guó)百姓最多再花費(fèi)3年的收入（125700元）,，可以對(duì)于患急性前循環(huán)大血管閉塞患者，如果采取6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓,?；颊呶磥?lái)的生存質(zhì)量長(zhǎng)期結(jié)果是有獲益的。即，可以30年后額外多獲得0.934個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）,。

說(shuō)明,，對(duì)于急性前循環(huán)大血管閉塞的病人，如果可以采用機(jī)械取栓進(jìn)行治療的話,，即便是花費(fèi)了接近10萬(wàn)元,，以后的生存質(zhì)量和治療效果還是非常值得的。如下圖,。

雨人接下來(lái)給大家列出國(guó)內(nèi)可以進(jìn)行支架取栓手術(shù)醫(yī)院名單,，供大家進(jìn)行參考。資料來(lái)源：根據(jù)國(guó)家腦防委辦公室依據(jù)各地高級(jí)卒中中心單位2018年1月份上報(bào)的取栓,、例數(shù)以及患者入院到治療時(shí)間,、科研與培訓(xùn)能力、地區(qū)差異等的取栓技術(shù)50強(qiáng)名單,。

【參考文獻(xiàn)】

1,、急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí) 中國(guó)腦血管病雜志2014年10月18日第11卷第10期

2、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015 中國(guó)卒中雜志 2015年7月 第10卷 第7期

3,、急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）《中華神經(jīng)外科雜志》2017年第九期

4,、機(jī)械取栓：目前最先進(jìn)缺血性腦卒中介入治療方法 科學(xué)網(wǎng) www.sciencenet.cn發(fā)布時(shí)間：2016/5/6 18:35:14

5/Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.N Engl J Med 2018; 378:11-21

6、潘岳松 -中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議的“腦血管病專場(chǎng)”報(bào)告論文集

雨人小貼士：卒中治療單元基本上是急性監(jiān)護(hù)和早期康復(fù)相融合的模式,，主要由如下要素構(gòu)成：硬件方面設(shè)有重癥監(jiān)護(hù)室,、功能物理康復(fù)室、語(yǔ)言訓(xùn)練室,、心理咨詢室和傳音裝置,。軟件方面包括腦卒中第一時(shí)間急救、規(guī)范化的藥物治療,、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練,、患者和家屬必須接受腦卒中防治的健康教育等等。

那么在中國(guó)建立了卒中單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些呢,？請(qǐng)關(guān)注本微信公眾號(hào)“水風(fēng)井”,，點(diǎn)擊“進(jìn)入公眾號(hào)”，可以查詢到“卒中地圖”,，大家就可以根據(jù)定位找到離您最近的卒中單元,。