這些成果的取得離不開精準醫(yī)療這個概念發(fā)揮的作用。概念提出之時,，大家已經(jīng)明白腫瘤驅(qū)動變異復雜,，是一類高度異質(zhì)性的疾病。以器官來源分類腫瘤類型已經(jīng)不合時宜,，更貼合實際情況的是根據(jù)腫瘤驅(qū)動突變類型來分類,。

隨著EGFR，HER-2,，ALK等靶向藥物在臨床上的成功應(yīng)用,，這種理念逐漸深入人心，也深刻改變了藥企的藥物研發(fā)策略,。從試圖用一種藥物囊括某一癌種調(diào)整為依據(jù)不同驅(qū)動基因作為藥物靶點分而治之,，各個突破。臨床試驗的設(shè)計思路也相應(yīng)調(diào)整為針對性的選擇患者,，避免陰性患者對藥物有效性的干擾,，以相對較小規(guī)模的隊列就能得到有效的數(shù)據(jù)，使傳統(tǒng)上藥物研發(fā)的I,，II,，III期臨床研究流程的界限逐漸模糊，大大加快了藥物開發(fā)和審批進程^{[1, 2]},。

隨之登上精準治療舞臺的當屬免疫治療類藥物,，以PD-1藥物為代表的免疫治療顛覆了人們對腫瘤免疫的理解，構(gòu)建了新的腫瘤治療模式,。結(jié)合靶向治療模式下精準診斷的經(jīng)驗,，在使用免疫治療藥物之初，大家就不約而同的將工作的重點迅速轉(zhuǎn)到尋找簡單有效的標志物的工作上來,。事實上，這方面的工作也取得了不錯的進展,，其中PD-L1的表達水平,、TMB、MSI已經(jīng)被批準用于PD-1類藥物療效的預測,。

PD-1類藥物有明確的作用靶點,，將腫瘤細胞上表達的PD-L1水平作為標志物在理論上順理成章。以PD-L1為標志物進行臨床試驗，市場上的兩個制藥巨頭默沙東（MSD）和百時美施貴寶（BMS）也出現(xiàn)了很多相愛相殺的故事,。MSD在進行臨床試驗時對入組患者選擇比較謹慎,，Keynote 024臨床試驗將K藥用于PD-L1高表達的NSCLC患者（> 50%）的一線治療，結(jié)果優(yōu)于化療,，被FDA批準用于不含靶向藥物靶點的PD-L1高表達的NSCLC患者的一線治療^[3],。而BMS設(shè)計的checkmate 026臨床試驗以PD-L1 > 5%作為評價標準，結(jié)果顯示O藥在一線治療中與化療相比沒有優(yōu)勢,，試驗失敗^[4],，隨之兩家公司的市值發(fā)生了近400億美元的乾坤大挪移。

CheckMate-026 與Keynote-024入組標準比較

雖然FDA批準了PD-L1 > 50%作為NSCLC病人使用K藥的前提,，甚至批準了針對PD-L1檢測的幾個伴隨診斷和補充診斷,，但PD-L1作為標志物并沒有看上去那么美好。以PD-L1為標志物的一個突出問題是客觀反映率（ORR）不高,，幾個臨床試驗的結(jié)果表明在40%-50%左右,，體現(xiàn)在臨床上的結(jié)果就是有相當一部分PD-L1檢測為陽性的患者對藥物并不敏感，與靶向藥物陽性患者動輒80%的ORR相比,，這顯然不是一個理想的標志物,，這也暴露出我們目前對腫瘤免疫的機制并沒有理解透徹。

CheckMate-026與Keynote-024研究終點與樣本量比較

PD-1藥物的另外一個相對成熟的標志物是微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）,。免疫治療藥物的作用機制是重新激活被腫瘤細胞抑制的免疫系統(tǒng),，利用自身免疫細胞識別和消滅腫瘤細胞。而MSI陽性腫瘤病人體內(nèi)的錯配修復基因存在異常,，在細胞復制分裂過程中積累了大量突變,，出現(xiàn)大量異常抗原,，更容易被淋巴細胞激活,。當我們以一種事后諸葛亮的姿勢分析這個問題的時候，會覺得這個推理過程非常合理,，也很嚴謹,。實際上在臨床上第一次發(fā)現(xiàn)藥物敏感性患者存在MSI現(xiàn)象的時候確是意外驚喜。正是基于此發(fā)現(xiàn),，MSD迅速招募了MSI陽性,，不限癌種的患者進行臨床試驗，這也促使FDA批準K藥成為一種廣譜抗腫瘤藥物,，用于治療不限癌種MSI陽性的腫瘤患者^[4],。

與MSI關(guān)系比較近的一個標志物是腫瘤突變負荷（TMB），MSI可以作為TMB的一個子集^[5],。造成TMB的原因不止有自身的錯配修復基因變化,，外界的一些因素如紫外線,，抽煙等也能造成自身細胞突變負荷升高，引發(fā)腫瘤,，它可以作為體現(xiàn)腫瘤細胞異化程度的一個簡單粗暴的指標,。

有了在MSI研究的經(jīng)驗積累，TMB用來指導PD-1藥物的療效,，在理論上就可以講得通了,。事實上BMS也對前面提到的checkmate 026的結(jié)果進行了回顧性分析，用TMB高低作為評價指標分析O藥的療效,，發(fā)現(xiàn)能夠指導PD-1的療效,，在與MSD的競爭中扳回一城^[6]。已經(jīng)有很多前瞻性臨床試驗使用TMB作為入組標準,，最近報道的checkmate 227試驗結(jié)果表明,，TMB能夠指導O藥+ 伊匹單抗的藥物療效。

當然現(xiàn)有階段將TMB用作PD-1藥物的標志物也存在很多不足,。雖然很多臨床試驗都證實了TMB的指導作用,，2017年批準的兩個基于NGS的基因檢測panel也提供了TMB的檢測流程，但不同檢測方法以及對于不同藥物的標準仍不統(tǒng)一,，仍需要后期證據(jù)的持續(xù)積累,。

PD-L1、TMB,、MSI作為免疫治療藥物的標志物,，它們在靈敏度和特異性方面仍存在不足，但是在沒有像針對靶向藥物敏感性那么明確的檢測靶標情況下,，也不失為可以接受的選擇,。而隨著基礎(chǔ)研究的進展，越來越多的證據(jù)表明PD-1的療效與腫瘤微環(huán)境密切相關(guān),，免疫細胞的浸潤,，抗原呈遞系統(tǒng)是否完備，血管生成情況都能影響PD-1藥物的療效,。我們現(xiàn)有的這種從靶向藥物應(yīng)用獲得的依靠單一標志物作為評估標準的思路也可能需要隨之改變,，除了分析DNA水平上的變化之外，需要更多的涉及基因表達水平,，甚至從蛋白質(zhì)水平來分析新抗原的產(chǎn)生情況來綜合評估免疫治療藥物的有效性,。

知識點匯總

（1）PD-1/PD-L1免疫抑制劑的抗腫瘤原理:

一句話總結(jié)整張圖：腫瘤細胞擊敗T細胞

圖文解釋：下面T細胞，“人體衛(wèi)士”之稱,，可以識別人體的腫瘤細胞并進行殺傷攻擊,。上面是腫瘤細胞，異常狡猾,，他看到T細胞上有個蛋白PD-1，然后腫瘤細胞便伸出一個PD-L1蛋白（PD-1的配體），隨即PD-1和PD-L1結(jié)合,，便提供了抑制性信號,，誘導T細胞凋亡、抑制T細胞的活化和增值,。

隨之,，越來越多的T細胞被腫瘤細胞“俘獲”而失去了活性，所以人體的免疫力也越來越低,，這也是為什么腫瘤患者的免疫力會低于正常人,、并且沒有進行及時的抗腫瘤治療的情況下腫瘤增長迅速的原因。

一句話總結(jié)整張圖：PD-1和PD-L1免疫抑制劑的出現(xiàn),，T細胞獲救

圖文解釋：與T細胞的PD-1蛋白結(jié)合的是PD-1抑制劑,，與腫瘤細胞的PD-L1蛋白結(jié)合的是PD-L1抑制劑。這樣的結(jié)合方式,，使原本被腫瘤細胞綁架的T細胞,，重獲自由，于是又可以拿起武器重新識別腫瘤細胞并進行攻擊殺傷了,。

PD-1/PD-L1免疫抑制劑的作用就是阻斷腫瘤細胞和T細胞結(jié)合,，使人體衛(wèi)士T細胞能正常發(fā)揮在人體內(nèi)的作用，持續(xù)識別出人體的腫瘤細胞并進行清除,。

（2）微衛(wèi)星不穩(wěn)定性MSI

Microsatellites是指分布在人類基因里的簡單重復序列,，包含單核苷酸，雙核苷酸,，或高位核苷酸的重復（小于10個）,，如n個（A）的重復或n個（CA）的重復。重復次數(shù)為10-50次,。微衛(wèi)星容易發(fā)生基因突變,。

MMR系統(tǒng)負責監(jiān)督和糾正微衛(wèi)星中產(chǎn)生的錯誤，具有高度保守性,。MLH1,，MSH2，MSH3,，MSH6,，PMS2是該系統(tǒng)中主要的蛋白，形成異二聚體相互作用,。檢測到錯配時,，MSH2與MSH6或MSH3相結(jié)合，MLH1與PMS2,，PMS1或MLH3相結(jié)合,。MMR系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷會導致微衛(wèi)星積累突變導致DNA錯誤,，形成微衛(wèi)星不穩(wěn)定性MSI。MMR與MSI高度一致,，一般認為MSI-H等同于dMMR,。

(3)腫瘤突變負荷（TMB）

 腫瘤基因突變負荷(tumor mutational burden ,TMB)就是看看病人腫瘤組織中到底有多少個基因突變。腫瘤組織中突變的基因越多,，就越有可能產(chǎn)生更多的異常的蛋白質(zhì),；這些異常的蛋白質(zhì)，就越有可能被免疫系統(tǒng)識破,，從而激活人體的抗癌免疫反應(yīng),，因此TMB越大，對腫瘤免疫治療的療效就越好,。

 MSI和TMB的關(guān)系是這樣的：MSI可以理解為TMB的一種子集,、一個特例。幾乎所有MSI高度不穩(wěn)定的病人,，TMB都是高的,；但是反過來，TMB高的病人,，并不一定都是MSI不穩(wěn)定的,，還有相當一部分病人是MSI穩(wěn)定型的。

1.Prowell, T.M., M.R. Theoret, and R. Pazdur, Seamless Oncology-Drug Development. N Engl J Med, 2016. 374(21): p. 2001-3.

2.Andre, F., Developing Anticancer Drugs in Orphan Molecular Entities - A Paradigm under Construction. N Engl J Med, 2018. 378(8): p. 763-765.

3.Reck, M., et al., Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(19): p. 1823-1833.

4.Carbone, D.P., et al., First-Line Nivolumab in Stage IV or Recurrent Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, 2017. 376(25): p. 2415-2426.

5.Chalmers, Z.R., et al., Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Genome Med, 2017. 9(1): p. 34.

6.Peters S, C.B., Hellmann M D, Abstract CT082: Impact of tumor mutation burden on the efficacy of first-line nivolumab in stage iv or recurrent non-small cell lung cancer: An exploratory analysis of CheckMate 026. 2017.