問題1　ICS霧化吸入屬于局部用藥,，能達(dá)到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)而發(fā)揮作用嗎,？

ICS霧化吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi),，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效,。

當(dāng)然這種霧化方式,，不是傳統(tǒng)的超聲霧化，而是射流霧化——以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具,，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開口后突然減壓,，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大的藥?kù)F微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池,，小的藥?kù)F微粒則隨氣流輸出,。

• 霧化流速適中(0.4～0.6 mL/min),，適合人體的正常吸呼比。

• 0.5～5 μm的顆粒密度能達(dá)到80%左右,。吸入給藥的目的是將藥物送達(dá)并黏附在病變部位,，呼吸道的末端內(nèi)徑極小，如果霧化顆粒＞5 μm,，難以通過(guò)末端細(xì)支氣管,，顆粒再大就會(huì)黏附口、鼻,、咽腔,；如果顆粒＜0.5 μm，則在吸入后容易被呼出,。這種大小廣泛分布于0.5～5 μm的霧化顆粒,，利于吸入藥物分布于氣道病灶，從而直接作用于氣道黏膜,，局部作用強(qiáng),，起效迅速。

• 這種霧化吸入給藥方式,，是最不需要患兒刻意配合的吸入療法,，適用于任何年齡的兒童。同時(shí),，一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的數(shù)十分之一,，由此可避免或減少全身給藥(如糖皮質(zhì)激素)可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng),。

• 目前霧化吸入ICS在兒科應(yīng)用范圍十分廣泛，包括支氣管哮喘,、氣流阻塞性疾病,、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽,、毛細(xì)支氣管炎,、支原體肺炎(有喘息癥狀者)、急性喉氣管支氣管炎等,。

問題2　在兒科,，很多并不推薦用于霧化的藥物卻經(jīng)常作為霧化藥物應(yīng)用，那么超說(shuō)明書霧化用藥真的適合嗎,？

常見但不推薦的霧化用藥

地塞米松

激素霧化的目的在于減少炎性反應(yīng),，同時(shí)直接作用于病灶，效果顯著,，但不推薦使用地塞米松,。原因如下：

①地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大,，達(dá)不到3～5 μm的有效顆粒,，因而藥物只能沉積在大氣道；

②地塞米松屬于無(wú)親脂性基團(tuán),，且局部抗炎作用弱,，水溶性大，與大氣道黏膜組織結(jié)合較少,；

③由于地塞米松在肝臟轉(zhuǎn)化后才具有作用,，局部用藥很難起到直接的療效；

④地塞米松屬于長(zhǎng)效激素類,，雖作用于人體較廣泛,，但相對(duì)的不良反應(yīng)也較大；

⑤地塞米松對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸有抑制作用,。

氨溴索

臨床使用的氨溴索是靜脈注射給藥,，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，而臨床醫(yī)師在給藥時(shí)只能依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用而給予霧化,；且注射用氨溴索所含的輔料在霧化吸入過(guò)程中對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用,，尚無(wú)證據(jù)。

本品含防腐劑,，霧化吸入后有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),；無(wú)法達(dá)到霧化顆粒大小的要求，且無(wú)法通過(guò)呼吸道清除,，可能會(huì)在肺部沉積,，增加肺部感染的發(fā)生率,。

慶大霉素

慶大霉素雖然對(duì)于濃痰和厭氧環(huán)境效果好，但是其會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用,，從而引發(fā)炎性反應(yīng),，導(dǎo)致氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，出現(xiàn)繼發(fā)性自由基損害,。

會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性,，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損；會(huì)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降,，削弱肺部清除病原體的能力,；易產(chǎn)生耐藥。

氨茶堿

與慶大霉素配伍霧化,，會(huì)產(chǎn)生小結(jié)晶；可以擴(kuò)張支氣管,，但對(duì)氣道上皮有刺激作用,；霧化時(shí)可引起刺激性痙攣。

α-糜蛋白酶

視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷,。有報(bào)道稱，可致肺組織損傷,，吸入氣道內(nèi)可加重炎癥并誘發(fā)哮喘,。α-糜蛋白酶在超聲霧化時(shí)，由于液體加熱會(huì)使蛋白酶變性,，導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生,，并偶可致過(guò)敏反應(yīng)。

常用的霧化吸入藥物

ICS

布地奈德：第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素,，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力,，能減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而抑制氣道高反應(yīng)性,，減少腺體分泌,，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，在臨床中最常用,。

丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素,，具有抗炎、抗過(guò)敏和止癢作用,，能抑制支氣管滲出物,，可消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣,，親脂性較強(qiáng),。因其可結(jié)合呼吸道細(xì)胞膜皮質(zhì)醇受體,，從而有效縮短了臨床起效時(shí)間，故指南推薦使用,。

支氣管舒張劑

特布他林：選擇性β2受體激動(dòng)劑,，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用可維持6 h左右,。能松弛支氣管平滑肌,，抑制內(nèi)源致痙物的釋放及黏膜纖毛消除加劇而引起的水腫。在臨床上,，特布他林與布地奈德混合使用,。

沙丁胺醇：可通過(guò)降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)來(lái)緩解哮喘癥狀,，可用于運(yùn)動(dòng)型哮喘,。沙丁胺醇不宜長(zhǎng)期使用，也不宜過(guò)量使用,，否則易出現(xiàn)骨骼肌震顫,、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng),。

異丙托溴銨：是阿托品的第四代衍生物,，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥。主要作用于大中氣道的膽堿能M受體,，還可作用于肥大細(xì)胞的M受體和呼吸道黏膜下纖體的M受體,，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物。部分患兒使用可出現(xiàn)面部潮紅,。

問題3　ICS霧化吸入療法應(yīng)注意哪些問題,？

由于霧化吸入ICS發(fā)揮作用快，不僅可作為長(zhǎng)期維持治療,，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)使用,，但注意與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用以快速緩解哮喘發(fā)作。

若患兒有明顯呼吸困難,，血氧飽和度<92%,，則應(yīng)及時(shí)給氧，霧化吸入治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)動(dòng)力,。如經(jīng)1>

每次吸入治療后,，應(yīng)及時(shí)漱口。一方面減輕由于吸入治療造成的聲嘶和咽部不適感,，另一方面還可預(yù)防口腔真菌感染,。

長(zhǎng)期吸入ICS,，可能會(huì)掩蓋一些已經(jīng)感染的癥狀或誘發(fā)感染，因此對(duì)患有活動(dòng)期或靜止期的肺結(jié)核患者,，在呼吸道感染時(shí)應(yīng)該結(jié)合抗感染治療,。

問題4　兒童霧化吸入時(shí)間如何掌握？

治療時(shí)若患兒哭鬧,，容易導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入呼吸道使之出現(xiàn)窒息,；霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起濕化過(guò)度,，濕化過(guò)度可導(dǎo)致痰液因過(guò)度稀釋而增多,，造成氣道阻塞。

問題5　霧化吸入時(shí),，偶有患兒發(fā)生支氣管痙攣,、急性肺水腫、氣道阻塞,，為何會(huì)出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，如何破解,？

支氣管痙攣　由于患兒不能掌握正確吸入技巧,，過(guò)猛或過(guò)快吸入，使氣霧短時(shí)間大量進(jìn)入支氣管及肺泡,，加重支氣管痙攣,，引起患兒急劇頻繁咳嗽及喘息加重。

對(duì)策　用藥時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格掌握好霧化吸入的藥量,，避免劑量過(guò)大。掌握好霧化吸入的速度,，避免過(guò)快,、過(guò)猛。采取間歇吸入,，嗆咳可明顯減少,。

急性肺水腫　急性肺水腫的發(fā)生主要與霧化吸入量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān),。大量霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡內(nèi),，霧滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成張力,。

一旦這種張力大于肺泡表面活性物質(zhì)的張力,，就會(huì)引起肺泡萎縮,，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫,?；颊叱霈F(xiàn)頻繁咳嗽，咳出大量泡沫樣痰,，以及呼吸困難等一系列癥狀和體征,。

對(duì)策　要防止劑量過(guò)大,，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥,。

氣道阻塞　氣道阻塞多發(fā)生在嬰幼兒。嬰幼兒咳嗽反射較弱,，往往有痰而不易咳出,，導(dǎo)致支氣管內(nèi)常有黏痰滯留,，特別容易造成幼兒纖細(xì)的支氣管受到阻塞。

對(duì)策　嬰幼兒在霧化吸入期間應(yīng)取舒適體位,。霧化后痰液稀釋會(huì)刺激患兒咳嗽,，故應(yīng)及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰,，保持呼吸道通暢,。