入 院 記 錄

姓名: 出生地:

性別: 常住地址:

年齡: 單位:

民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

職業(yè): 病史陳述者:

發(fā)病節(jié)氣 可靠程度：

主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.

根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.

1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.

2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.

3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.

4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過程.

5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱等.

6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變

化,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出. 對(duì)病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,并按時(shí)間的先后順序記錄. 感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營(yíng)養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.

內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.

循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.

呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史. 消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.

泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史. 血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.

免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.

骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史. 神經(jīng)系統(tǒng):有無意識(shí)障礙,肢體痙攣,感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.

有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.

應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形

式,治療方式等. 記錄輸血原因,量,次數(shù)等.

個(gè)人史:

(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.

(5)其他重要個(gè)人史.

記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.

月經(jīng)史記錄格式為:

月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).

月經(jīng)周期(天)3～6天,、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.

錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄.不允許只寫"無特殊記載". T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.

一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.

皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).

淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.

頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.

眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球 (凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱,對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).

耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.

鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.

口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).

頸部:對(duì)稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).

胸部:胸廓(對(duì)稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).

肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),肋間隙增寬或變窄.

觸:語(yǔ)顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.

叩:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.

聽:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理 性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語(yǔ)音,胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo).

心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,負(fù)性心尖搏動(dòng).

觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位,

期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.

叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離. 右(cm) 肋間 左(cm)

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

MCL=8-10 (cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.

血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.

觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度. 聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.

腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).

觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊

(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).

肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中 線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感.

膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign).

脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.

腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.

輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰

點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).

叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū). 聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.

脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.

四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.

外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器

(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).

神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).

感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運(yùn)動(dòng)感覺,位置 感覺,振動(dòng)感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點(diǎn)鑒別覺,圖形覺).

運(yùn)動(dòng)功能:隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).

神經(jīng)反射

角膜反射,腹壁反射,提睪反射),

肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射),

巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)],。

頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯

基征(Beudzinski sign)],

Lasegue s

ign)，

眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.

?？魄闆r:詳細(xì),全面描述?？萍膊〉年?yáng)性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說明.

各關(guān)節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.

(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,"4"字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.

(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.

(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.

(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查:

XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.

年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.

年 月 日 醫(yī)院,心電圖.

年 月 日 醫(yī)院,X線結(jié)果.

年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.

年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果

住院醫(yī)師：×××

另起一頁(yè)

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年,、月,、日、時(shí),、分,。居中書寫首次病程錄。

2,、(第二行)空兩格書寫患者姓名,、年齡、性別,、民族,、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間,、方式,。

3,、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字,，如一、病例特點(diǎn)),，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容,。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年,、中,、老年),，男/女性，病程有多長(zhǎng)時(shí)間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史),。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征,、和有臨床鑒別意義的陰性體征,。

3）既往病史、過敏史,，外傷手術(shù)史,、輸血史。

4）體格檢查：四測(cè)值(T,、R,、P、Bp),，神志,、反應(yīng)、和陽(yáng)性及有意義的陰性體征發(fā)生部位,。

5）,、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化,、心電圖,、X照片、B超,、CT,、MIR、ERCP,、MRCP等,。

4.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及類證鑒別。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.

類證鑒別:包括疾病和證型的鑒別.不少3種,。

5,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3種.

如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。

6,、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.

(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為"待查",應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷.書寫要

求同入院記錄.

7.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案.要有針對(duì)性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡(jiǎn)單.內(nèi)容如下:①擬查項(xiàng)目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.

8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名,。

×年×月×日×?xí)r ×××主治醫(yī)師查房

患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況,，二便）昨夜有無特殊情況,，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報(bào)告,，寫全,，逐一對(duì)異常做分析,，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持,，暫無處理,，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫進(jìn)去,。最后接治療意見,，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀察,，最后簽名,。

日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：

1）神志、精神,、情緒,、飲食、睡眠,、大小便等一般情況,；

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化,；

4）新出現(xiàn)的癥狀,、體征和并發(fā)癥；

5）診療,、操作情況,；

6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；

7）治療效果的觀察和分析,；

8）重要醫(yī)囑更改及原因,，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由；

9）臨時(shí)處理的依據(jù),、方法和效果,；

10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果,；

11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料,；

12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等,。 ++科主任查房

今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........

分析病情指出:........

指示:...............

遵醫(yī)囑執(zhí)行

一,?？茩z查

本專科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng),、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的檢查.四診中應(yīng)補(bǔ)充體表壓痛點(diǎn);辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.

二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法,留針時(shí)間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時(shí)間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫,。

標(biāo)題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.

(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.

(3)入院診斷.

(4)診療經(jīng)過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.

(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點(diǎn).

(6)目前診斷.

(7)交班注意事項(xiàng).

(8)醫(yī)師簽名.

2要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見,擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.

接班記錄(標(biāo)題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.

(2)扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.

(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.

(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.

(5)目前診斷.

(6)診療過程中還存在的問題.

(7)接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng).

(8)醫(yī)師簽ming.

注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應(yīng)寫交接班記錄.同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄.

六

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.

1.轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.

(2)入院時(shí)情況.

(3)入院診斷.

(4)診療經(jīng)過.

(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.

(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.

(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).

(8)醫(yī)師簽名.

2.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.

(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.

(3)轉(zhuǎn)入原因.

(4)目前情況,目前診斷.

(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.

(6)醫(yī)師簽名.

注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃. 七階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.

階段小結(jié)(標(biāo)題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).

(2)入院診斷.

(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過.

(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.

(5)目前存在的問題.

(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7)醫(yī)師簽名.

注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當(dāng)患者檢查和治療告一段落,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.。

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

姓名： 性別： 年齡：

科別： ＿年＿月＿日 （ 一般信息按門診通用病歷要求填寫） 主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 病史：主癥發(fā)生的時(shí)間,、病情發(fā)展變化的情況,，診治經(jīng)過。 既往史：必要的,、特殊的既往史,、藥物食物過敏史等。 體格檢查：（包括望,、聞,、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞,、切診的陽(yáng)性所見，必要的體格檢查等,。 舌象（舌體,、舌質(zhì)、舌苔,、舌底脈絡(luò)）,。 脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果,。 辨證分析：歸納四診所得的主癥,、陽(yáng)性體征、舌象,、脈象等,，扼要分

析病位、病因,、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名,，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷,，但

門診三次，仍未確診者,，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,，協(xié)助診斷。 治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法,。

中醫(yī)治療：1,、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣,。

藥：每行寫四味藥,，藥物名稱右上角寫特殊煎,、服法，右下角寫

劑量 “g”可寫“克”,。藥方下面寫劑數(shù),、用法、用量頻次,、特殊注意

春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng) 健康飲食 養(yǎng)生問題 母嬰保健 養(yǎng)生小常識(shí) 注意事項(xiàng)等,。

2、中成藥 3,、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議,、護(hù)理、飲食宜忌,、不適隨診,、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診病歷書寫格式及內(nèi)容

——參照：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》

首診模板

年 月 日 科別 住址：

姓名 性別 年齡 職業(yè) 藥物過敏史： 主訴：同住院病歷,。

病史：主癥發(fā)生的時(shí)間,、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史,、個(gè)人史和過敏史等,。

體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征,。特別要注意舌象,、脈象。

實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果,。 診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷,。 西醫(yī)診斷：

處理：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥,、用法等,。 （2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量,、用法等,。 （3）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。

（4）飲食起居宜忌,、隨診要求,、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：

復(fù)診模板

年 月 日 科別 住址：

姓名 性別 年齡 職業(yè) 藥物過敏史： 復(fù)診：患者胸悶,、心悸較前好轉(zhuǎn),。（不能寫病情同前） 病史：病史同前，四診后的病情變化。

體格檢查：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征,。 實(shí)驗(yàn)室檢查：需補(bǔ)充的輔查,。 診斷：同初診。 處理：同初診,。 醫(yī)師簽名： 注：急診病歷時(shí)間到分鐘,，婦女注意月經(jīng)等婦科檢查。

范例一

主訴：咳嗽3天,。

病史：患者3天前淋雨后,，漸咳嗽，惡寒,，頭重,，口淡不欲食，大便不爽,，小便調(diào),。舌淡紅苔白膩，脈浮緊,。

診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）

治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10

大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村 就診時(shí)間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏,、黑便1次,。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣,、泛酸,，無惡心、嘔吐,，腹痛與飲食無明顯關(guān)系,。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性,，常在飯后1-2小時(shí)左右發(fā)生,，不放射，偶有曖氣,、泛酸,。腹部喜暖喜按，得食則安,，每次持續(xù)約30分鐘,，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力,，頭暈,，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

體檢 神志清楚,，血壓18/11kPa(135/82mmHg),，心，肺無異常,，腹軟,，無壓痛，肝肋下1cm,，脾未觸及,，無壓痛。脈細(xì)數(shù),，舌質(zhì)偏淡,，舌苔薄白

檢驗(yàn) 血紅蛋白80g/L，糞隱血試驗(yàn)++,。

辨證分析 患者腹痛病史年余,，喜暖喜按，得食則安,，目前神疲乏力,，四肢不溫，脈細(xì)數(shù),，舌質(zhì)偏淡,，舌苔薄白。素有脾胃虛寒,，病久脈絡(luò)受損,，氣病及血，陽(yáng)絡(luò)傷則血上溢,，陰絡(luò)傷則血下溢,，上下交損，營(yíng)血虧耗,，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?/p>

處理：

1.測(cè)血壓、脈搏1/4h

2.根據(jù)急則治標(biāo),、緩則治本原則,，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：

① 云南白藥0.5 qid

② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入,，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入

初步診斷

中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒,，瘀血阻絡(luò)）

眩暈（氣血兩虧）

西醫(yī)診斷：急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥：黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲

金 炒枳殼 炒薏苡仁 白芨 炒仙鶴草

醫(yī)生：

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

范例三 炒山楂 雞內(nèi)炙烏賊骨

陳×× 男，14歲,。

某日放牧中,，突然發(fā)熱惡寒,、嘔吐、頭痛欲裂,，項(xiàng)背強(qiáng)急,、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日,，癥狀反劇,，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次,，以至大渴引飲,、譫言妄語(yǔ)、 診斷為結(jié)核性腦膜炎,。 脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁,、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉,、發(fā)熱已過40度以上,。脈浮緊、無汗,、體疼,、項(xiàng)背直、腹痛拒按而未至堅(jiān)滿,、頭痛欲裂,、嘔吐不止、口苦大渴,、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述),。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯,。

結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減,，熱退至38.5度,。

翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服,。午后熱退至36.8度,，口渴、嘔吐盡除,，唯大便仍不通,。 雙目仍緊閉，呻吟不已,。 是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝,，猶未服藥,，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生,，延至甦醒乃服此方,，少停大便暢通，病去大半,。

第三日原方,，漸復(fù)常態(tài)。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃,，第七日體溫恢復(fù)正常,，而痛已盡去。

第八日因微渴,、尿利減少,，轉(zhuǎn)用豬苓湯。

葛根湯：葛根,、麻黃,、桂枝、生姜,、炙甘草,、芍藥、大棗 白虎湯：知母,、石膏,、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡,、黃芩,、半夏、枳實(shí),、白芍,、大黃、生姜,、大棗 桃仁承氣湯：桃仁,、桂枝、大黃,、芒硝,、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓,、澤瀉,、阿膠、滑石

范例四

鄭××,，7歲,，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜,，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對(duì)強(qiáng)健,，平素?zé)o病。

發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右,，頭痛如劈,、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止,、且時(shí)發(fā)痙攣,。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎,。經(jīng)抽脊髓,，注射服藥，病勢(shì)愈劇,，五天后限入昏睡狀態(tài),，醫(yī)師宣告絕望。 脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外,，全身厥冷,，失去知覺，顏面蒼白,，略見浮腫,，雙目緊閉，呼吸微弱,。 腹部陷沒,，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼,，旋即緊閉,，如此狀態(tài)，問診已無可能,。 用藥： 真武湯。

結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之,，夜半二劑都盡,，睡夢(mèng)中患兒自行下床解大便矣。

第二日仍頭痛微渴,，肢節(jié)疼痛,。少停進(jìn)稀粥，精神頗佳

第二日仍用前方二劑,，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除,，與平時(shí)無異,。 續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖,，諸病盡愈,。 備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝,，堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑,。

真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、人參、甘草,、生姜,、大棗

范例五

王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」,，即卷臥不欲起,，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓,，意識(shí)渾濁,。

脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷,，失去知覺,，顏面蒼白，略見浮腫,，雙目緊閉,，呼吸微弱。 腹部陷沒,，自汗不息,，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉,，如此狀態(tài),，問診已無可能。 用藥 真武湯,。

結(jié)果 一帖見效,，隔日往診，見其自起進(jìn)稀粥矣,。

范例六

多發(fā)性腹痛 年齡性別 男,，45歲。本務(wù)農(nóng),，后棄農(nóng)就工,，體質(zhì)弱健,。

發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎,，然百方治療均不能根治,。

脈象及癥候 胃痛時(shí)流動(dòng)于臍的上下周圍。此外則心下痞硬,、胸脅苦滿,、口苦咽干、大便艱澀,、 小便不利,、脈沉弦、舌無苔,。

用藥 黃連湯加大黃白朮二劑,。

結(jié)果 全治

備注 以上癥狀，以今日觀之,，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝,。

不知當(dāng)時(shí)何以用黃連湯而收效，自覺慚愧,。

黃連湯治胃炎,，便秘者加大黃，下痢者加茯苓,，是一般原則,。 黃連湯：黃連、干姜,、桂枝,、半夏、甘草,、人參,、大棗;

大柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、枳實(shí)、白芍,、大黃,、生姜、大棗 小柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草,、生姜、大棗

范例七

重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女,，40+歲,，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小,。為一敏感性婦人(言語(yǔ)絮絮而反覆,，錯(cuò)亂不休)。

發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院,，據(jù)云稍有起色,。因醫(yī)師應(yīng)征入營(yíng)而退院。

近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠,，初唯不眠倦怠而已,，繼則居恒頭漲腦昏， 心神恍惚,，憂愁苦悶,，悲喜無常。

脈象及癥候 入本年來,，恒通夜不能入眠,，容易驚恐，動(dòng)輒氣喘如有物從臍上上沖胸部,，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚),，發(fā)作時(shí)身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸,，寡言笑,，頭眩心悸，居恒胃部膨滿,、喜噫食臭,、心下嘈雜、吞酸,、腹中雷鳴,、便

秘。

用藥 甘草瀉心湯,。

結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時(shí)痊愈,，連服四帖睡眠大佳，各病俱除,。

備注 主訴的前部,，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀,， 又屬傷寒論的甘草瀉心湯證,。

范例八

楊××， 女,，22歲,，體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便,。 發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢,、頭痛腰酸、疲勞倦怠,、腹脹,、腹中雷鳴、心下痞硬,、 心中煩悶,、多夢(mèng)、口苦咽干,、微渴,、喜噫食臭。

用藥 生姜瀉心湯,。

結(jié)果 二帖而全治,，一年多不再下痢。

備注 生姜瀉心湯,。在金匱要略是治狐惑,，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。 在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生姜瀉心湯：半夏,、黃芩,、人參、生姜,、甘草,、大棗、黃連,、干姜

范例九

流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲,，性別男，少時(shí)即體弱多病,，宿有喘息,，年僅48，已有老衰氣象,， 曾以肺病咯血,。 發(fā)病情形 當(dāng)時(shí)流行感冒普遍.

脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒,、微熱、手足冷,、脈細(xì)微,、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒,，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑 結(jié)果 精神振作，食事稍進(jìn),，諸種少陰病態(tài)漸減,。

再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長(zhǎng)治肺病，專程求診,。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張,， 須先注射盤尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動(dòng),，幾至呼吸窒息,，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射,。豈知射藥灌未及半,，即兩眼翻白、 手足逆冷,、面呈紺紫色,，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射,。 脈象及癥候 發(fā)熱(約40度),，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗,、脈仍微細(xì),、意識(shí)蒙矓。

用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯,。

結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差,。翌日其子由臺(tái)大醫(yī)院回家取其痰唾往臺(tái)大檢查， 結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎,，指定每二小時(shí)服米國(guó)仙丹二粒,，第一服后熱再發(fā)， 喘再起,，勉強(qiáng)再服第二劑,，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解,，自是決意專用中藥,。前方連服六七日后接近治愈階段。

此后余熱未盡，稍有喘氣,，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù),。

真武湯：附子、干姜,、茯苓,、白朮、白芍

麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃,、附子,、細(xì)辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、人參、甘草,、生姜,、大棗 蘇子降氣湯：半夏、蘇子,、甘草,、肉桂、前胡,、厚樸,、陳皮、當(dāng)歸,、生姜

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲

住址 雪山鎮(zhèn) 就診時(shí)間 2013-9-6

勞動(dòng)者貧家主婦,，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明,，肌膚粗糙無光澤,， 自云未嫁時(shí)每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī),，加以操勞過度,，以致身體漸虛， 咳嗽漸盛,。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽,，不分寒暑長(zhǎng)年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇,。

脈象及癥候 喘息上氣,、咳嗽無痰、口苦咽干,、胸脅痞滿壓迫感,、口渴,、耳鳴、頭痛,、 全身倦怠疲憊,、自汗淋漓，日夜不能成眠,、便秘,、時(shí)或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛,。連用五日

第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方,，用74日而大差。 其后二月間,，仍不間斷服此合方，而病盡除,。

半夏厚樸湯：制半夏,、厚樸、茯苓,、生姜,、蘇葉,

小青龍湯：麻黃、桂枝,、芍藥,、甘草、干姜,、細(xì)辛,、半夏、五味子,。

醫(yī)生：

范例十一

張××,，12歲，體質(zhì)普通,。

發(fā)病情形 感冒發(fā)熱,、鼻出血。西醫(yī)診治,，熱不退,、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī),， 仍不見效,。

脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋,，但未飲半滴,，此口不渴無里證,。 其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡,，且雖高熱猶喜被覆,，此為表未解之證。 身無汗,，脈浮緊,。 用藥 麻黃湯。

結(jié)果 一劑熱退鼻血止,，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯,。

備注 傷寒論太陽(yáng)篇第20條曰：「?jìng)}浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之,。

發(fā)熱而并發(fā)衄血,，以麻黃湯治愈者之例甚多。

前中醫(yī)投以苦寒之梔子,、黃芩,、側(cè)柏葉之類。

麻黃湯：麻黃,、桂枝,、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡,、半夏,、黃芩、人參,、生姜,、甘草、大棗

范例十二

李×× 男,，1.5歲,，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。

發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒,、自汗,，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細(xì)粒疹,， 便秘,、腹硬滿，就近請(qǐng)治于西醫(yī),，四日來病勢(shì)有增無減,。

脈象及癥候 發(fā)燒42°C，脈浮緊有底力,，全身斑疹如出血,，自胸下至臍下膨滿堅(jiān)硬,，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓,，唯見患兒反覆顛倒,，無時(shí)或已，此時(shí)其躁煩苦悶概可想見,。 據(jù)其母云,，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤,。

用藥 此危險(xiǎn)場(chǎng)面幾乎使我窮于應(yīng)付,，不得已根據(jù)傷寒論中「陽(yáng)明實(shí)熱」著想， 投以大柴胡湯,，為其急速瀉下遂加芒硝,。

結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時(shí)即熱退紅消,，患兒仍頗疲憊狀,。 第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復(fù)正常,，遂停藥。 備注 以中醫(yī)病名稱之,，此病當(dāng)為今匱要略陰陽(yáng)毒之陽(yáng)毒也,。 今匱對(duì)此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用,。

后檢讀金鑒,，對(duì)此病用三黃石膏湯，也頗有理,，日后有機(jī)會(huì)當(dāng)試用之,。

大柴胡湯：柴胡、半夏,、黃芩,、枳實(shí)、白芍,、大黃,、生姜、大棗 三黃石膏湯：黃連,、黃芩,、黃柏、梔子,、石膏,、麻黃,、淡豉、生姜,、大棗,、茶葉

范例十三

謝××，女,，40歲,，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者,。全身瘀黑粗糙,，所謂皮膚甲錯(cuò)者近之。

發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀,，瘙癢灼痛,。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛,， 左半邊頭痛,，口舌破爛刺痛妨礙飲食。 平素月經(jīng)量少,，色黑而成塊,，帶下褐色而量多，常習(xí)便秘,。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時(shí)無胃病)

脈象及癥候 口苦而淡,、不渴、心悸亢進(jìn),、心下痞硬,、耳鳴、微惡風(fēng),。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病,。

用藥 桃仁承氣湯。

結(jié)果 當(dāng)日瀉便后,，瘙癢灼痛均減十之七八,，口舌破爛亦減。 翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖,，于是全治,。

備注 二個(gè)月后，此婦人急性胃炎,、胃痛,、嘔吐、便秘,，尿利減少,，投以黃連湯加澤瀉車前草,，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁,、大黃,、桂枝、芒硝,、甘草,。

當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、川芎,、白芍,、茯苓、白朮,、澤瀉 黃連湯：黃連,、半夏、桂枝,、干姜,、甘草、人參,、大棗