辛茜庭 中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師

第三屆國醫(yī)大師許潤三教授從醫(yī)近70年,，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療內(nèi),、婦,、兒科疾病，尤其對于不孕不育,、崩漏,、慢性盆腔炎等婦科疑難病的治療有獨到之處。筆者有幸從師學習3年,，聆聽先生教誨,，受益匪淺。現(xiàn)將許潤三的學術(shù)思想簡要總結(jié)如下,。

重視辨證論治

中醫(yī)作為臨床應用科學,，許潤三認為辨證論治是精髓,。但隨著西醫(yī)學的快速發(fā)展,，各種檢查手段的逐步完善，對中醫(yī)的辨證論治思想產(chǎn)生了巨大影響，致使許多中醫(yī)師逐漸脫離了辨證論治的思維方法,，而轉(zhuǎn)為根據(jù)相關理化檢查結(jié)果遣方用藥,。看到白細胞增高,，則用大量清熱解毒中藥,；查到子宮肌瘤，就羅列大堆活血化瘀,、軟堅散結(jié)之品,，全然不考慮寒熱虛實的辨證。一聽到“炎”字,，就一概認為是“火”,，致使不少醫(yī)生用藥畏熱如虎、喜涼似飴,。許潤三曾提出慢性炎癥不是“炎”,，而是瘀結(jié)證，甚或寒證,，治當辨證用藥,。

許潤三曾治一小兒高熱，體溫達39℃,，但從全身癥狀看,，身體蜷縮、大便溏薄,，舌質(zhì)淡,，苔潤。辨證為陽虛,，投以真武湯,，數(shù)劑即熱退病愈。又治一子宮肌瘤患者,，47歲,，月經(jīng)周期規(guī)律，量多如注,。B超示子宮多發(fā)肌瘤,，最大直徑約8厘米，血紅蛋白70克/L,?；颊邞峙率中g(shù)，要求中藥治療,?；颊呙嫔n白,，頭暈、乏力,。辨證為氣血虛弱,，給予人參歸脾湯加減治療2個月，經(jīng)量明顯減少,，復查血紅蛋白為100克/L,，B超示子宮多發(fā)肌瘤，最大直徑約5厘米,。在此基礎上,，加軟堅散結(jié)之品治療近1年，月經(jīng)停止來潮,，定期復查B超子宮肌瘤逐漸縮小,。

辨證不是單純局部辨證，而要綜合辨證,、全身辨證,，并且要辨真假，去偽存真,。

主張辨病辨證相結(jié)合

許潤三重視中醫(yī),，但不排斥西醫(yī)，常借鑒西醫(yī)理論指導中醫(yī)臨床,。如對于在出血期間的崩漏患者,，若B超提示子宮內(nèi)膜薄，則以止血中藥為主,。若子宮內(nèi)膜較厚,，則參照西醫(yī)學診斷性刮宮的治法，首先給予活血祛瘀中藥,，使子宮內(nèi)膜脫落,，再用補氣養(yǎng)血止血之品；若出血量多,，血紅蛋白低者,，則扶正祛瘀同用。對于診刮病理為單純增生者,，復舊階段則以補腎調(diào)沖,，恢復卵巢排卵功能為主。

對于內(nèi)分泌失調(diào)者,，則根據(jù)辨證給予補腎,、疏肝、健脾益氣等治療,，月經(jīng)后半期加用補腎溫陽之品,，以促進黃體功能,。

許潤三認為西醫(yī)對疾病的認識是以解剖學和生理學為基礎的，對疾病的研究已深入到器官,、組織、細胞及分子水平,，所以在明確診斷,、對癥治療方面有其獨特的優(yōu)勢。西醫(yī)著眼于微觀,，但對個體差異的考慮尚顯不足,。而中醫(yī)著眼于宏觀，從整體出發(fā),，強調(diào)個體差異,，但對疾病內(nèi)在病理變化的認識較淺，因而限制了用藥的針對性,。所以中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病都有其不足之處,，應把兩者有機地結(jié)合起來，才能對疾病有一全面,、深入的認識,，進而提高治療效果。并在具體運用中 根據(jù)不同情況總結(jié)出“無證從病,、無病從證,、舍病從證”等辨病辨證方法。如輸卵管梗阻所致不孕,，許多患者無臨床癥狀,，僅通過輸卵管通液或造影明確診斷。還有一些卵巢囊腫,、子宮小肌瘤患者,，臨床亦無明顯癥狀。對于這些疾病的治療,，則以辨病為主,，根據(jù)其發(fā)生的病因及病理變化，歸屬于中醫(yī)血瘀證,，給予活血通絡,、化瘀散結(jié)中藥治療。

對于一些臨床癥狀明顯,，但相關檢查未見異常者,，則要無病從證。如有些患者自覺心慌,、乏力,、頭暈等,，但心電圖、血紅蛋白,、腦電圖等檢查均無異常,；或一些帶下病，患者自覺帶下量多,、質(zhì)稀或稠,，有時有異味或伴陰癢，但陰道分泌物檢查及培養(yǎng),、宮頸細胞學,、婦科內(nèi)診檢查均未見異常，就可根據(jù)臨床癥狀辨證施治,。而對于某些疑難病癥或新增疾病,，西醫(yī)學對其發(fā)病機理也不明確，中醫(yī)古籍亦未見記載,，則應舍病從證,。

臨證四診合參，重視舌脈

許潤三強調(diào)望,、聞,、問、切四診同等重要,，不可偏頗,。望診重點望神、面色與舌象,，聞診重點是聞聲音及氣味,，問診重點問起病過程、現(xiàn)在癥狀,、睡眠與大小便情況,，切診以脈診為主，用以了解感邪的寒熱及臟腑氣血盛衰,。但在臨證時,，四診亦有主次之分。如不少輸卵管梗阻性不孕患者,，通液或造影診斷為輸卵管不通,，在中醫(yī)辨證上屬血瘀證，但舌質(zhì)往往為正常,，而不是黯或紫黯,，脈象也不常見到澀脈，故以問診為主，舍棄舌脈診斷,。

許潤三重視舌診和脈診,，舌質(zhì)的顏色和舌苔的細微變化均能反映疾病的性質(zhì)及病情的變化，尤其在脾胃病的辨證中更有重要價值,。對于脈診,，許潤三認為脈象有時對辨證用藥起著決定性作用。通過脈診,，可對病變的寒熱虛實,、正氣的盛衰、疾病的進退預后做出判斷,，正如《類經(jīng)·五卷·脈色類》所述:”夫脈者氣血之先也,，氣血盛則脈盛,，氣血衰則脈衰,，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲,。氣血微則脈弱,，氣血平則脈和”。臨床時仔細體會,，但不故弄玄虛,，夸大脈診，更不以脈診代替四診,。許潤三善于總結(jié)不同證型的脈象特點,，用于指導處方用藥。如對于氣虛和血熱型崩漏的鑒別,，因出血患者,，失血過多或淋漓日久，均可見血氣虧虛的征象,，出現(xiàn)頭暈,、乏力、面色蒼白,、舌淡等癥,。血熱患者因熱隨血瀉，所以往往出血一個階段后,，從癥狀上看已無明顯熱象,，但從脈象上看，血熱和氣虛有明顯差別,。氣虛者,，脈沉細或細數(shù)，按之無力,；血熱者,，脈滑或滑數(shù),，按之有力。兩者均可見數(shù)脈,，但有力還是無力,，是細弱脈還是滑脈，是區(qū)分要點,?！额惤?jīng)·五卷·脈色類》云: “數(shù)為熱矣，而凡虛損之候,，陰陽俱虧,，氣血敗亂者，脈必急數(shù),，愈數(shù)者愈虛,，愈虛者愈數(shù)，是數(shù)不可以概言熱”,?！端貑枴っ}要精微論》指出: “（脈）細則氣少”。而在《類經(jīng)·六卷·脈色類·藏脈六變病刺不同》中詳細論述了滑脈所主均為熱證,，如“心脈滑甚則血熱,，血熱則燥……肺脈滑甚者，氣血皆實熱……肝脈滑甚者,，熱壅于經(jīng)……脾脈滑甚,，太陰實熱也……腎脈滑甚，陰火盛也,?！?/p>

腎為經(jīng)孕之本，肝腎密切相關

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲,，腎氣盛,，齒更發(fā)長，二七而天癸至,，任脈通,，太沖脈盛，月事以時下,，故有子……七七任脈虛,，太沖脈衰少，天癸竭,，地道不通,，故形壞而無子也。”腎的功能在女性生理及病理方面起著關鍵的作用,，腎氣的盛衰是人體生長,、發(fā)育、生殖和衰老的根本,。而肝腎又密切相關,，肝藏血、腎藏精,，精血同源,，相互資生，腎為先天之本,，腎氣旺盛,，天癸充盛，才能促成女性經(jīng),、孕,、產(chǎn)、乳的生理功能,；腎精又依賴肝血化生之精資養(yǎng),。又因肝主疏泄,，腎主藏精,，一開一合，相輔相成,，協(xié)調(diào)平衡,，所以肝腎對女性生殖功能有重要的調(diào)節(jié)作用。許潤三對許多婦科疾病的治療多從肝腎入手,，兼顧脾胃,。如從肝腎論治不孕癥、月經(jīng)失調(diào),，從腎論治圍絕經(jīng)期綜合征,、先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn),，從肝論治經(jīng)行頭痛,、經(jīng)行乳房脹痛等。

以崩漏為例,，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎氣盛,，天癸至，太沖脈盛,，月事以時下”的理論,，許潤三認為引發(fā)崩漏的根本原因為腎氣受損，沖任不固。從“腎氣-天癸-沖任-子宮”軸來看,，月經(jīng)的按時來潮,，有賴于天癸的充盛，而天癸的充盛,，又建立在腎氣盛的基礎上,。腎氣充盛，天癸泌之有律,，沖任通盛,，月經(jīng)按時來潮，并有孕育能力,，這也說明腎氣主導女性的月經(jīng)及生殖功能,。崩漏一癥為經(jīng)血非時而下，量多如注,，或淋漓不止,，屬月經(jīng)紊亂，表明各種致病因素影響到了腎氣的充盛,，而致天癸泌之無律,，沖任氣血失固。所以在治療崩漏的“復舊”階段許潤三強調(diào)補腎治本,，調(diào)整已紊亂的”腎氣-天癸-沖任-子宮”軸的功能,。此時應根據(jù)不同的年齡特點，辨證施治,。

青春期患者多為腎氣稚弱,，腎虛致腎氣不固，封藏失職,，開闔無度,，沖任失控，所以宜補腎固沖,。陰虛者,，滋陰補腎固沖，選用左歸丸,；陽虛者,，溫陽益腎固沖，選用右歸丸或二仙湯加減,。育齡期患者,，崩漏多由于多次孕育，人工流產(chǎn)而傷肝腎,；或情志不遂,，肝郁氣滯,；或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎,，蓄血留瘀,，瘀血阻滯。肝腎虧虛者,，柔肝補腎,，選用四物湯合五子衍宗湯加減；肝郁氣滯者,，疏肝解郁,，方用逍遙散或四逆散；瘀血阻滯者,，活血化瘀,，方用生化湯加減。

圍絕經(jīng)期患者,，腎氣已衰,，天癸漸竭，此期不必強調(diào)恢復卵巢排卵功能,，而著重調(diào)節(jié)血量和固攝沖任,，治以健脾補腎，以后天養(yǎng)先天,。偏陰虛者,，可用六味地黃丸、知柏地黃丸,；偏陽虛者,，選用金匱腎氣丸,。

用藥如用兵,，力求藥少力專

許潤三常說治病如打仗，用藥亦如用兵,。處方要精煉,，藥味要有主次，君臣佐使宜明確,。用藥主張“穩(wěn)準狠”,。所謂“狠”，就是要求藥味少而專,，但份量大,。要做到“狠”，就必須辨證準確,，因為在此基礎上,，才能“穩(wěn)”“準”,。如許潤三治療崩漏日久不愈，出現(xiàn)乏力,、氣短,，脈細或沉細無力者，辨證為氣虛,，給予生黃芪,、當歸、三七粉,、瞿麥（或蚤休）,。方中生黃芪可用到30~100克，以補氣升陽,，攝血止血,；當歸10~30克，與黃芪配伍補氣養(yǎng)血,；加三七粉3克（分沖）止血又不留瘀,，瞿麥（或蚤休）10克清熱利濕，以防出血日久,，邪熱乘虛而入,，全方僅4味藥，益氣養(yǎng)血,，化瘀治崩,，藥少力專，療效顯著,。

善用經(jīng)方,，貴在創(chuàng)新

許潤三善用經(jīng)方，雜病多法仲景,，溫病常宗吳瑭,。他對經(jīng)方的運用推崇“有是證用是方”。如用小柴胡湯治療往來寒熱,；用吳茱萸湯治療嘔吐清涎,；用當歸芍藥散治療小腹隱隱作痛等，多是信手拈來,，每獲良效,。臨床運用經(jīng)方不拘泥，而是深刻體會方義,，不斷創(chuàng)新運用,。

常用四逆散加味治療婦科疾病。許潤三通過對其藥物組成進一步分析,，以及反復臨床實踐,，認為四逆散既能疏肝理脾,，化解瘀滯，又能行氣和血,，緩急止痛,，將其加減治療輸卵管梗阻性不孕癥、慢性盆腔炎,、痛經(jīng),、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行乳房脹痛等證,，取得了很好療效,。輸卵管不通者酌加穿山甲、路路通,、水蛭,、蜈蚣、莪術(shù)等以理氣活血,、化瘀通絡,。輸卵管積水者再加用馬鞭草、澤蘭,、王不留行等利水通經(jīng),。有盆腔結(jié)核病史者，再加夏枯草,、黃芩清熱散結(jié),。情志不暢，氣滯血瘀所致經(jīng)行頭痛加烏梢蛇,、蜈蚣,、絲瓜絡等活血化瘀、通竅止痛,。肝氣郁結(jié),，血行不暢所致經(jīng)行乳房脹痛加全蝎、夏枯草,、荔枝核,、橘核以理氣化瘀，通絡止痛,。氣機瘀滯，瘀血內(nèi)阻所致閉經(jīng),、痛經(jīng)常加桃仁,、益母草、三七粉,、莪術(shù),、五靈脂,、生蒲黃等活血通經(jīng)、止痛,。

再如許潤三通過對輸卵管積水病機的分析及對陽和湯方義的闡發(fā),，運用陽和湯治療輸卵管積水亦有較好療效。方中麻黃味辛性溫,，辛溫宣散,，用以發(fā)越陽氣，解皮表之寒邪,；炮姜,、肉桂辛熱，以除寒凝,；白芥子辛溫宣通,，溫化寒痰；熟地黃,、鹿角膠溫補精血,，與白芥子、麻黃合用,，使其補而不滯,；甘草調(diào)和諸藥。全方補血溫陽,，散寒通滯,。而輸卵管積水的形成多由慢性盆腔炎導致輸卵管粘連、梗阻引起,，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治療不徹底遷延而成,，醫(yī)者喜用大量清熱解毒之品，往往使病證寒化,，再加上病勢纏綿,，日久不愈，耗傷正氣,，導致血虛陽傷,，寒邪不化，凝滯成痰,，這正符合陽和湯所主病證的病機,。許潤三用黃芪建中湯治療慢性盆腔炎病久不愈，正氣耗傷,，出現(xiàn)下腹空墜,、隱痛；用桂枝加龍骨牡蠣湯治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出,、失眠,、心悸,、煩躁等癥；均在前人的基礎上加以創(chuàng)新應用,。（辛茜庭）