α₁腎上腺素能受體亞型

α₁腎上腺素能受體（α₁-AR）主要分為三個亞型：α₁A,、α₁B和α₁D，其中α₁A和α₁B主要分布在周圍血管系統,，α₁D則主要分布在冠狀動脈的回旋支和前降支。α₁-AR在全身外周血管和肺血管中均有分布,，其中肝動脈富含α₁-AR,，因此當機體處于容量不足或應激狀況下，兒茶酚胺的過度分泌會影響肝臟血流,；另一方面,，當機體處于容量不足或應激狀況下，麻醉醫(yī)生過度使用α₁激動劑,，可能造成患者肝臟血供的減少,，從而導致患者肝臟對乳酸的代謝障礙，導致乳酸水平升高以及預后不良,。

在不同疾病狀態(tài)下α₁-AR分布會發(fā)生變化,，在心功能不全和心衰患者中，α₁-AR分布上調,，β₁腎上腺素能受體（β₁-AR）分布下調,，因此給予這部分患者α₁激動劑，同給予正常人群β₁腎上腺素能受體激動劑（β₁激動劑）,，具有同樣的強心效果,。

不同類型的α₁激動劑

α₁激動劑有去甲腎上腺素、甲氧明和去氧腎上腺素,，其中去氧腎上腺素為純α₁激動劑,，可作用于α₁A、α₁B和α₁D受體,，作用時間長于甲氧明,。如何合理使用α₁激動劑，與α₁-AR分型、患者機體狀態(tài),、術中的醫(yī)療環(huán)境等有密切關系,。

去氧腎上腺素和甲氧明在提升血壓同時兼具減慢心率作用，對于合并冠心病,、心肌氧供需失衡的患者,，給予去氧腎上腺素或甲氧明后，可緊急逆轉對患者預后不利的血流動力學狀態(tài),，提升其心肌灌注壓力,、降低心率、改善重要臟器的灌注,；有研究指出,，當孕產婦出現低血壓，基本心率（HR）＜60次/分時給予去氧腎上腺素,，反射性心率減慢會降低心排量（CO）,，影響胎盤血流灌注，導致胎兒代謝性酸中毒的出現,。因此《專家共識》推薦,，孕產婦術中HR>60次/分時推薦去氧腎上腺素或甲氧明來對抗麻醉后低血壓；HR<60次/分時則首選麻黃堿,。

α₁激動劑的推薦劑量

《專家共識》中α₁激動劑推薦劑量見表,，其中去甲腎上腺素的推薦劑量范圍較廣，一般患者持續(xù)輸注時為0.05~0.10μg/（kg·min）,，但對于晚期肝功能衰竭或膿毒癥患者,，機體因炎性狀態(tài)導致腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性下降，導致α₁激動劑使用劑量增加,。例如膿毒癥患者,，推薦早期藥物使用濃度超過0.75μg/（kg·min）。去氧腎上腺素既往單次推注劑量為100μg,，考慮到我國人口體型瘦小,，推薦單次推注劑量調整為25~50μg。

如何確保手術患者的圍術期臟器灌注,？

氧供（DO₂）是維持臟器灌注的基礎

參照公式：DO₂=CO×動脈血氧含量（CaO₂）×10=HR×每搏輸出量（SV）×[血紅蛋白（Hb）×動脈血氧飽和度（SaO₂）×1.39 0.003×血氧分壓（PaO₂）]×10,。如果患者SaO₂為100%，圍術期Hb正常,，則DO₂取決于CO,，即DO₂=HR×SV×Hb×1.39×10。CO是SV與HR的乘積,，在麻醉手術過程中需要建立和維護患者術前已經建立起來的生理平衡狀態(tài),，即優(yōu)化心臟前負荷實現SV/DO₂的最大化,，也就是ERAS所提倡的目標導向液體治療（GDFT）模式能夠確保實現SV/DO₂的最大化。

容量過負荷影響患者的術后轉歸進程

健康內皮細胞被內皮被膜所覆蓋,，內皮被膜在生理性內皮通透性屏障中發(fā)揮重要作用,，阻止白細胞、血小板與內皮細胞表面黏附分子的粘附,，減輕炎癥與組織水腫,。容量過負荷使得機體內心房鈉肽水平增加，破壞內皮細胞表面的內皮被膜,，使其出現碎片化改變,，被膜失去屏障作用，液體進入組織間隙,，形成組織水腫,，進而影響患者的臟器功能、影響術后恢復進程,。

除容量過負荷外,，圍術期還有多種因素會引起內皮細胞被膜碎片化改變，導致患者不良預后,，如醫(yī)源性高血容量,、炎性介質、高糖血癥和缺血/再灌注損傷等,，因此圍術期除了GDFT措施的嚴格實施，還需要配合抗應激手段,，以保護內皮被膜,，免受破壞。

最優(yōu)DO₂難以保障脆弱高危臟器的血流灌注

歐洲麻醉學協會2016年年會提出從大循環(huán)到微循環(huán)監(jiān)測時代轉變,，大量研究已經證實,，大循環(huán)管理模式不能滿足重要臟器（大腦、腎臟和心臟等）的氧供需平衡,。

人在不同年齡階段,，其血流動力學的類型和特征在不斷發(fā)生變化：剛出生的嬰兒或青少年的血流動力學類型為血流型，表現為血管壁彈性良好,，手術麻醉過程中無需使用α₁激動劑也能很好維持臟器灌注,；中年人群為壓力血流型，維持其臟器灌注既要有血管內容量還要有灌注壓,，即聯合使用容量和α₁激動劑管理,；老年人群為壓力型，臟器對壓力依賴較大,，α₁激動劑的合理應用在這部分人群中顯得尤為關鍵,。

既然臟器灌注壓力十分重要，參見公式：血壓（BP）=CO×外周血管阻力（SVR）×10，那么在CO已經最優(yōu)化的情況下,，如果臟器需要獲得合適的灌注壓,，就需要優(yōu)化全身血管張力，即合理使用α₁激動劑（去甲腎上腺素,、甲氧明,、去氧腎上腺素）來優(yōu)化SVR。

術中低血壓,、臟器低灌注是否影響手術患者的預后,？

一項于2016年發(fā)表在Anesthesia & Analgesia的研究納入年齡>60歲、接受大型非心臟手術的3,224例患者,。研究者將心肌損傷定義為肌鈣蛋白>0.06μg/L,，并分析心肌損傷與術后一年死亡率之間的關系。研究結果表明,，術中心肌損傷影響患者遠期預后,，并且由低血壓引發(fā)的心肌損傷水平越高，患者術后一年的存活率越低,。

一項于2015年發(fā)表在Anesthesiology的回顧性隊列研究分析了2009年至2012年期間,、接受非心臟手術的5,127例患者，研究結果表明,，術后急性腎損傷（AKI）的發(fā)生與術中平均動脈壓持續(xù)性低于55mmHg或60mmHg有關,。

一項于2015年發(fā)表在Anesthesiology的研究，納入2006年1月至2012年6月期間,、接受手術的39,369例患者（其中非心臟手術患者37,345例,、心臟手術患者2,024例），研究者分析了AKI與術后死亡率和住院時間的關系,。研究結果表明,，即便患者的肌酐水平輕度增加，也會增加非心臟手術患者術后30天的死亡風險[比值比（OR）=5.4,，95%可信區(qū)間（CI）：1.5~20.3],、延長住院時間。

由此可見,，術中低血壓,、臟器低灌注在圍術期的發(fā)生率非常高，而且術中低血壓,、臟器低灌注確實影響了手術患者的遠期預后,。

如何正確處理術中低血壓？

《專家共識》中提出的術中低血壓的處理流程主要包括以下幾個方面：①血管內容量是否合適,，GDFT是否達標,，沒有達標需要立即進行GDFT,；②GDFT達標，平均動脈壓（MAP）低于基線血壓20%（陳舊性腦梗死,、近期發(fā)生腦?；蛐墓！⒛I功能不全的患者,，往往對基線血壓要求更高）給予α₁激動劑,，并根據患者的醫(yī)學狀況做合理選擇；③達到①②要求后,，如果患者每搏輸出量指數（SVI）<25ml/beat/m2,，則需要依據心臟疾病類型和患者的醫(yī)學狀況做合理性優(yōu)化選擇。

總而言之,，實現“圍術期零平衡戰(zhàn)略”需要預防性使用α₁激動劑聯合GDFT,，在維持臟器血流灌注的同時，優(yōu)化全身血管張力,，這樣更易達到GDFT要求下的嚴格液體控制,。