2018年3月，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)發(fā)布了植入性胎盤譜系疾病共識(shí)指南,，指南主要包括5大部分內(nèi)容,，分別為疾病介紹，流行病學(xué),，產(chǎn)前診斷和篩查,，非保守手術(shù)治療以及保守治療。本共識(shí)指南制定的主要目的是改善全球范圍內(nèi)植入性胎盤譜系疾病的診斷和治療，降低尤其造成的孕產(chǎn)婦死亡率和長(zhǎng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,。今天的《指南速遞》欄目為大家分享植入性胎盤譜系疾病的介紹和流行病學(xué)方面的內(nèi)容,。

“胎盤植入”一詞作為組織病理學(xué)領(lǐng)域的專用名詞最早在1937年由來(lái)自波士頓婦女醫(yī)院將的產(chǎn)科醫(yī)生Frederick C Irving和病理醫(yī)師Arthur T.Hertig提出的,。他們新發(fā)現(xiàn)18例女性表現(xiàn)為“分娩后部分或全部胎盤組織存在于子宮壁內(nèi)”,，也就是現(xiàn)在我們眾所周知的“胎盤植入”。在不知情的情況下Frederick C Irving試圖將胎盤組織從宮壁分離開(kāi),，結(jié)果造成14例產(chǎn)婦發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血,，最終急診切除子宮。由此他們便提出了植入性胎盤最初的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)——產(chǎn)后全部或部分的底蛻膜組織缺損,，這一概念至今在大部分臨床或組織病理學(xué)的研究中仍被研究者們用到,。盡管在1937年之前就有人報(bào)道了有關(guān)植入性胎盤的個(gè)案報(bào)道，但有關(guān)“胎盤植入”這一次最初提出并被正式被采納卻是在1937年兩位醫(yī)師將其研究發(fā)表后才有的,。

Irving和Hertig將絨毛組織僅附屬于子宮肌層表面但無(wú)子宮肌層深層次侵犯的病例稱之為“粘連”,。他們總結(jié)了自己的病例和復(fù)習(xí)先前相關(guān)文獻(xiàn)探討了絨毛組織穿透侵犯子宮肌層的可能原因，發(fā)現(xiàn)僅有2例患者既往有過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)史,。但是在他們對(duì)被研究對(duì)象的既往病史追溯發(fā)現(xiàn),，發(fā)生胎盤“粘連”的患者中有超過(guò)95%既往有過(guò)徒手剝離胎盤、診刮和（或）子宮內(nèi)膜異位癥的病史,。在后續(xù)的30年內(nèi)又有相似的報(bào)道綜述了發(fā)生胎盤粘連女性的共有特性——既往有過(guò)1-2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史,，且粘連的形式多種多樣。在過(guò)去的40年內(nèi),，全球范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率從不足10%猛增到超過(guò)30%,，據(jù)報(bào)道與此同時(shí)在經(jīng)濟(jì)收入中-高國(guó)家有關(guān)植入性胎盤譜系疾病（PAS）的發(fā)病率翻了10多倍,。值得注意的是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)史報(bào)道的植入性胎盤譜系疾病的理論發(fā)病率要比實(shí)際延遲10年,，主要是由于全球各地的出生率和間隔妊娠時(shí)間不同所導(dǎo)致的。以美國(guó)為例,，在2011年的時(shí)候有學(xué)者估計(jì),，如果其剖宮產(chǎn)率持續(xù)同以往一樣增長(zhǎng)，那么到2020年時(shí)美國(guó)的剖宮產(chǎn)率將超過(guò)50%,，且每年會(huì)因此額外增加的植入性胎盤譜系疾病約為4504例,，且約有130例產(chǎn)婦將死于其相關(guān)并發(fā)癥。所以80年后既往有過(guò)剖宮產(chǎn)分娩的女性中超過(guò)90%的女性發(fā)生胎盤粘連一點(diǎn)也不奇怪,。

植入性胎盤譜系疾病這一定義最初是由Luke等人提出的,，涵蓋了包括胎盤粘附和侵入異常的相關(guān)疾病。目前有關(guān)植入性胎盤譜系疾病的范疇包括：（1）胎盤粘連,，指絨毛組織僅黏附于子宮淺肌層表面（2）胎盤植入,，指絨毛組織侵入子宮深肌層（3）穿透性胎盤植入則指絨毛組織穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層,、甚至侵入子宮比鄰器官。根據(jù)植入面積的多少又可分為完全性和部分性胎盤植入,。由于絨毛粘連或侵入的程度很少均勻分布在子宮肌層,，這也限制了病理檢查時(shí)顯微鏡的準(zhǔn)確性，易造成誤診,。雖然植入性胎盤譜系疾?。≒AS）對(duì)于胎盤粘連或植入異常的相關(guān)疾病下了客觀的定義，但仍有一些臨床醫(yī)師習(xí)慣使用古老的“維多利亞”詞源如“病態(tài)的胎盤（MAP）”來(lái)描述胎盤粘連性疾病的不同程度,。不過(guò)這會(huì)造成混淆和誤診,，因?yàn)檫@一定義將粘連性胎盤譜性疾病中其他植入形式的類型排除在外。其他使用的術(shù)語(yǔ)包括“胎盤粘連性疾病”,、“異常性胎盤粘連”,、 “高級(jí)別浸潤(rùn)性胎盤”等術(shù)語(yǔ)是排他性的而不是包容性的，并且忽略了臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn),。

在明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下,，評(píng)估流行病學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)果至關(guān)重要，這將為后續(xù)研究提供準(zhǔn)確的理論依據(jù),。因此,，從評(píng)估粘連性胎盤到獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)必須需要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去約束它。 Luke等人提出的植入性胎盤譜系疾病來(lái)對(duì)胎盤粘連性疾病做出定義,，涵蓋了絨毛侵襲的深度,，胎盤葉植入的橫向范圍，以及可能的在同一胎盤中不同侵入深度的組合,。 因此,，為了簡(jiǎn)單明了的闡明胎盤粘連性疾病，該指南中將使用植入性胎盤譜系疾?。≒AS）來(lái)描述不同病理類型的粘連性胎盤,。

越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，同單一的產(chǎn)科干預(yù)模式相比,，植入性胎盤普系疾病的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式可以在很大程度上降低尤其引起的并發(fā)癥發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率,。只有當(dāng)植入性胎盤普系疾病在產(chǎn)前診斷明確時(shí)，尤其是確定胎盤植入組織侵犯子宮外盆腔臟器的程度,，多學(xué)科協(xié)作管理才能更好的發(fā)揮其作用。新的影像血診斷技術(shù)在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中扮演著越來(lái)越重要的角色,。超聲檢查是診斷植入性胎盤譜系疾病中最常見(jiàn)的影像學(xué)技術(shù),。但是，超聲描述疾病不同程度的術(shù)語(yǔ)也存在異質(zhì)性且比較復(fù)雜,。很多研究中對(duì)于胎盤植入性譜系疾病的描述缺乏詳盡超聲結(jié)果與疾病診斷之間的組織學(xué)證據(jù),，這便使得超聲報(bào)告胎盤植入的程度和診斷的準(zhǔn)確性上不能達(dá)到統(tǒng)一,。最近，歐洲胎盤異常植入?yún)f(xié)作做和國(guó)際胎盤植入異常協(xié)作組的專家就診斷植入性胎盤譜系疾病的超聲征象提出了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),。

胎盤粘連和植入的超聲征象隨著不同孕周和組成胎盤床的厚度,、先前子宮瘢痕的數(shù)目與缺損程度以及絨毛組織的侵入深度和絨毛橫向延伸程度的變化而改變。既往有關(guān)胎盤植入的回顧性研究結(jié)果表明,，產(chǎn)前的影像學(xué)診斷和產(chǎn)時(shí)的臨床數(shù)據(jù)以及組織病理學(xué)的報(bào)告對(duì)今后植入性胎盤譜系疾病在篩查,、診斷和管理方面的改進(jìn)起著十分重要的作用。臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師應(yīng)規(guī)范化的制定有關(guān)植入性胎盤譜系疾病的研究方案,，以便更好的定義植入性胎盤譜系疾病的超聲征象,，以更好的將其利用到植入性胎盤譜系疾病高危人群的篩查當(dāng)中。

全球范圍內(nèi)有關(guān)植入性胎盤譜系疾病在治療方面也存在不同的推薦方案,，有的地區(qū)推薦以手術(shù)治療為主,，而有些地方則推薦以保守治療為主。在過(guò)去的幾十年中,，有關(guān)植入性胎盤譜系疾病管理的病例報(bào)道,、隊(duì)列研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究也越來(lái)越多,。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)也發(fā)布了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的植入性胎盤譜系疾病的臨床診療規(guī)范指南,。當(dāng)然美國(guó)制定的指南更多的是結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊吲c之配套的醫(yī)療政策和環(huán)境而定的。在低-中收入國(guó)家植入性胎盤譜系疾病發(fā)病情況的數(shù)據(jù)尚不完善,，但隨著全球剖宮產(chǎn)率的一致性上升,，植入性胎盤譜系疾病的患病率和發(fā)病率已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的全球性國(guó)際醫(yī)療核心問(wèn)題，也是對(duì)全球產(chǎn)科系統(tǒng)的一大考驗(yàn),。

1.引言

有關(guān)胎盤植入的概念最初是在80年前首次作為臨床病理學(xué)的概念提出的，指胎盤組織部分或完全不能從子宮壁上分離下來(lái),。有部分觀點(diǎn)解釋了其可能形成的原因,。過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為，其形成主要與滋養(yǎng)細(xì)胞自身生物學(xué)功能缺陷有關(guān),，因其缺陷導(dǎo)致胎盤組織對(duì)子宮肌層組織的過(guò)度侵襲超越生理性的蛻膜-肌層連接帶,。目前比較盛行的學(xué)說(shuō)則認(rèn)為其發(fā)生主要與子宮內(nèi)膜-肌層之間的缺陷有關(guān)，尤其是既往性宮腔鏡檢查造成的缺陷,，導(dǎo)致正常蛻膜化和宮腔容受功能非同步化所致,。這使得絨毛外滋養(yǎng)層浸潤(rùn)和絨毛組織在子宮肌層深處發(fā)育，包括其血液循環(huán)的重新構(gòu)建,，并且有時(shí)可以到達(dá)周圍其他盆腔器官,。在植入性胎盤中觀察到的滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞變化可能是繼發(fā)于其發(fā)生的不尋常的子宮肌層生物學(xué)環(huán)境所致，而非滋養(yǎng)層生物學(xué)的主要缺陷導(dǎo)致的子宮肌層過(guò)度侵入,。

根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層深度的不同,，病理學(xué)家們將植入性胎盤譜系疾病劃分為三個(gè)亞型：（1）胎盤粘連,，指絨毛組織僅黏附于子宮淺肌層表面（2）胎盤植入，指絨毛組織侵入子宮深肌層（3）穿透性胎盤植入則指絨毛組織穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層,、甚至侵入子宮比鄰器官,。更多植入性胎盤的形成不是由于絨毛外滋養(yǎng)層進(jìn)一步侵犯子宮壁，而可能是由于延長(zhǎng)的瘢痕缺損使得絨毛向子宮壁深處（包括其周圍循環(huán)內(nèi)）發(fā)展,。先前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生異常胎盤粘連和植入的發(fā)病率驟升更支持后一種觀點(diǎn),。

本章撰寫關(guān)于植入性胎盤流行病學(xué)的挑戰(zhàn)在于對(duì)疾病的異質(zhì)性定義。近30年來(lái)發(fā)表的近一半隊(duì)列研究中均未提供胎盤植入的產(chǎn)前超聲征象,、臨床癥狀和詳細(xì)病理學(xué)結(jié)果之間相關(guān)性證據(jù),。另外，最近將粘連和植入性胎盤的概念納入一個(gè)古老類別的“病態(tài)粘附”的概念使臨床數(shù)據(jù)的解釋更加困難,。這便解釋了不同程度的植入性胎盤的發(fā)病率,、產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性以及臨床結(jié)局之間的差異，以及為什么在最近的人群研究中為何產(chǎn)前檢出率仍然比較低的原因,。為了便于討論,，我們使用植入性胎盤譜系疾病（PAS）概括了胎盤粘連和和植入性胎盤疾病的范圍,。

產(chǎn)婦大出血是孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，也是孕產(chǎn)婦死亡最重要的和潛在可避免的原因之一。胎盤組織殘留和繼發(fā)性宮縮乏力仍是全球范圍內(nèi)引起產(chǎn)婦大出血尤其是產(chǎn)后大出血的最常見(jiàn)原因,。任何試圖徒手剝離或清除植入性或粘連性胎盤的行為均會(huì)引起大量出血,，并且與孕產(chǎn)婦病死率密切相關(guān)。植入性胎盤譜系疾病的臨床表現(xiàn)-特別是在部分胎盤組織與子宮壁存在粘連的情況下-會(huì)表現(xiàn)的與胎盤滯留的癥狀非常相似,，并且一些作者已將這兩種情況合并在一起,。但是，由于胎兒娩出后子宮頸會(huì)縮窄,，而僅留在子宮內(nèi)的殘留胎盤不應(yīng)包括在植入性胎盤譜系疾病的范疇內(nèi),；也不應(yīng)該將胎兒娩出后30分鐘內(nèi)容易取出殘留胎盤的情況納入植入性胎盤譜系疾病的范疇中去。這表明植入性胎盤譜系疾病的患病率,，特別是侵襲粘連性胎盤的實(shí)際患病率可能低于許多以前的臨床研究報(bào)道,。

在許多醫(yī)療情況下，組織病理學(xué)檢查結(jié)果是必不可少的,，并且經(jīng)常為定義疾病和診斷提供金標(biāo)準(zhǔn),。然而，子宮肌纖維有時(shí)可以在正常胎盤的基板中發(fā)現(xiàn),，蛻膜不是連續(xù)層,，并且隨著妊娠的進(jìn)展會(huì)逐漸變薄。在許多情況下,，胎盤植入會(huì)增加對(duì)子宮壁的損傷,，胎盤部位不留下蛻膜和子宮肌組織，這使得組織病理學(xué)檢查成為難點(diǎn),。這使得臨床描述成為對(duì)植入性胎盤譜系疾病定義和分層的最重要標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）,。在本章中，我們回顧了現(xiàn)有的有關(guān)植入性胎盤疾病譜系疾病的流行病學(xué)證據(jù)并討論了其病因病理學(xué),。

表1 產(chǎn)時(shí)胎盤粘連或侵入程度分類的臨床分級(jí)系統(tǒng)

2.子宮瘢痕和植入性胎盤

從理論上講,，任何子宮原發(fā)的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常或繼發(fā)的宮腔結(jié)構(gòu)的損傷（包括各種形式的創(chuàng)傷）均可能導(dǎo)致植入性胎盤譜系疾病的發(fā)生,。甚至有報(bào)道稱在無(wú)任何子宮結(jié)構(gòu)性發(fā)育異常的初產(chǎn)婦中發(fā)生了植入性胎盤譜系疾病,。然而類似這一類的案例少之又少且存在既往其他手術(shù)病史，所以以偏概全是不準(zhǔn)確的,。

2.1  剖宮產(chǎn)瘢痕

植入性胎盤譜系疾病患病率的增加與大多數(shù)中高收入國(guó)家剖宮產(chǎn)的率增加直接相關(guān),，并得到眾多的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的支持。目前尚缺乏低收入國(guó)家關(guān)于植入性胎盤譜系疾病發(fā)病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù),。

Irving和Hertig在1937年發(fā)布的原創(chuàng)性研究中估計(jì)美國(guó)胎盤植入的發(fā)病率約為1/30000,。其隊(duì)列研究中納入的18例患者中僅有1例患者既往有過(guò)一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。相比之下,，2005年發(fā)表的一項(xiàng)匹配的病例對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率為1/533,。這一研究報(bào)道的發(fā)病率較20世紀(jì)70年代、80年代分別增長(zhǎng)了8倍和5倍,，這一數(shù)據(jù)與美國(guó)剖宮產(chǎn)率從1982年的12.5%增長(zhǎng)到2002年23.5%相一致,。

 歐洲地區(qū)剖宮產(chǎn)率的上升晚于美國(guó)10年后才出現(xiàn)（見(jiàn)表2）。愛(ài)爾蘭一項(xiàng)對(duì)157 162名經(jīng)產(chǎn)婦在36年內(nèi)進(jìn)行的機(jī)構(gòu)性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，剖宮產(chǎn)率從1975年的4.1％上升到2010年的20.7％,，而植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率在既往有過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦中從2003年的1.65/1000增加到2010年的2.37/1000(OR值為2.2, 95% CI 1.05–5.1)。意大利一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率從20世紀(jì)70年代的0.12％上升到2000年的0.31％,，而同時(shí)期的剖宮產(chǎn)率則從17%增長(zhǎng)到64%,。既往剖宮產(chǎn)史是發(fā)生胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且表現(xiàn)為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性,。最近香港的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率從1999-2003年間的0.17/1000增加到2009-2013年間的0.79/1000。上述研究均未提供有關(guān)胎盤侵入深度的數(shù)據(jù),。  

表2 不同時(shí)代剖宮產(chǎn)率和植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病情況對(duì)比

北歐產(chǎn)科監(jiān)測(cè)研究中心直接使用了國(guó)家臨床報(bào)告注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)既往有過(guò)剖宮產(chǎn)史或剖腹手術(shù)時(shí)的女性發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率為3.4/10000,。當(dāng)經(jīng)陰道分娩發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難時(shí)，搶救過(guò)程中的輸血率約為4.6/10000,。最近一項(xiàng)納入11個(gè)病例對(duì)照研究的隊(duì)列研究的meta分析結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)后繼發(fā)植入性胎盤譜系疾病發(fā)生的OR值為1.96（95% CI為1.41–2.74）,。通過(guò)研究剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)植入性胎盤譜系疾病形成的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，一次,、兩次以及三次以上剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠時(shí)發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的OR值分別為8.6,、17.4和55.9,。美國(guó)一項(xiàng)19家教學(xué)醫(yī)院參與的多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1999-2002年期間行選擇性剖宮產(chǎn)的30132名女性中，有143名患者發(fā)生植入性胎盤譜系疾病,，其中既往只有過(guò)1次剖宮產(chǎn)的女性再妊娠時(shí)發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率為0.24%,，而行6次及以上多次剖宮產(chǎn)者再妊娠時(shí)發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率則上漲到了6.74%。

美國(guó)通過(guò)對(duì)1995-2005年間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤植入的國(guó)家數(shù)據(jù)分析后提出,，如果剖宮產(chǎn)率仍居高不下,，到2020年全國(guó)的剖宮產(chǎn)率將上升至56.2%，將會(huì)有6236名患者發(fā)生前置胎盤,，新增4504名植入性胎盤譜系疾病患者,，每年因此而造成的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)將達(dá)130例。還有研究通過(guò)對(duì)2000-2011年美國(guó)住院孕產(chǎn)婦中行一次剖宮產(chǎn)和多次重復(fù)性剖宮產(chǎn)的對(duì)比發(fā)現(xiàn),，多次剖宮產(chǎn)的女性比僅行一次剖宮產(chǎn)的女性植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率增加了30.8%,，發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的概率為僅行一次剖宮產(chǎn)者的2.13倍。

2.2 胎盤植入的其他病因

剖宮產(chǎn)手術(shù)史并非造成植入性胎盤譜系疾病的唯一病因,。任何影響子宮內(nèi)膜完整性的有創(chuàng)操作或疾病諸如吸刮術(shù),、徒手剝離胎盤、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和宮腔鏡手術(shù),、子宮內(nèi)膜消融術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均與再次妊娠時(shí)發(fā)生植入性胎盤譜系疾病密切相關(guān),。

當(dāng)然還有報(bào)道過(guò)既往無(wú)子宮手術(shù)史但存在子宮結(jié)構(gòu)異常的女性妊娠時(shí)發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的情況，如存在雙角子宮,、子宮腺肌病,、黏膜下肌瘤和強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良（見(jiàn)表3）。這些罕見(jiàn)的病例表明子宮內(nèi)膜絨毛組織的植入并不總是繼發(fā)于有子宮手術(shù)史的女性,，這也就合理的解釋了20世紀(jì)之前觀察到的散發(fā)性PAS疾病的病例,。由于既往無(wú)子宮手術(shù)者發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率非常之低，所以并不構(gòu)成妊娠時(shí)發(fā)生胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素,。甚至還有病例報(bào)道過(guò)既往無(wú)妊娠時(shí)且無(wú)任何子宮異常性病變?cè)诔醮稳焉飼r(shí)發(fā)生胎盤植入者,，這部分人的發(fā)病原因更是難以去評(píng)估?？傊?，隨著全球范圍內(nèi)驟然上升的剖宮產(chǎn)率，由其他原因造成的植入性胎盤孕產(chǎn)婦僅占到了總發(fā)病原因的很少比例,。

表3 已報(bào)道的與胎盤植入譜系障礙有關(guān)的原發(fā)性和繼發(fā)性子宮病變

北歐產(chǎn)科監(jiān)測(cè)研究中心還發(fā)現(xiàn)由于體外受精（IVF）導(dǎo)致的妊娠中PAS的OR值為3.1（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：8.2/10000）,。使用英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（UKOSS）進(jìn)行的英國(guó)國(guó)家病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于IVF妊娠中發(fā)生PAS校正后的OR值為32.1（95％CI 2.0-509）,。這些數(shù)據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)最近囊括了1571例經(jīng)自體或供體卵母細(xì)胞接受IVF和/或胞質(zhì)內(nèi)精子注射的孕婦,，并進(jìn)行新鮮或低溫保存轉(zhuǎn)移的病例對(duì)照研究。多變量分析顯示低溫保存轉(zhuǎn)移的胚胎和PAS發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)（aOR 3.2,95％CI 1.1-9.0）。在一個(gè)單一的三級(jí)醫(yī)療中心進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，IVF后PAS的發(fā)生率為1.6％,，自然妊娠發(fā)生率為0.12％（OR 13.2,95％CI 6.7-25.8）。在2008年至2010年期間,，日本全國(guó)范圍內(nèi)的輔助生殖技術(shù)（ART）登記處包括277 042次單胚胎移植周期,，其中PAS疾病的OR為3.16。最近一項(xiàng)對(duì)隊(duì)列研究的薈萃分析,，包括ART產(chǎn)生的161 370例妊娠與2 280 241例自發(fā)性單胎妊娠的比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)生PAS的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）之間無(wú)差異,。因此,，需要更多數(shù)據(jù)來(lái)確定影響IVF和植入性胎盤譜系疾病障礙之間的相關(guān)性。

英國(guó)一項(xiàng)病例對(duì)照研究的報(bào)道發(fā)現(xiàn),，對(duì)于既往進(jìn)行過(guò)子宮手術(shù)的患者,，其發(fā)生PAS的aOR值為3.4（95％CI 1.3-8.9）。手術(shù)終止妊娠和子宮刮除術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)并且在隨后的妊娠中與PAS的發(fā)生有關(guān),。通常在再次懷孕時(shí)發(fā)現(xiàn)約三分之一的子宮肌層碎片與既往手術(shù)終止和子宮刮宮術(shù)有關(guān),。子宮肌纖維也在胎盤基底板中得到了證實(shí)，這些胎盤來(lái)自先前分娩的女性患有PAS和更大量的胎盤中的子宮肌纖維與隨后妊娠中PAS的發(fā)生有關(guān),。對(duì)25例PAS的小規(guī)模病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，76％的子宮肌纖維附著于胎盤基底板，而對(duì)照組子宮肌纖維附著于胎盤基底板者僅占41％（OR為 4.8,95％CI 1.8-13.0）,?？傮w而言，子宮肌層和子宮內(nèi)膜表面的創(chuàng)傷往往受刮宮手術(shù)的限制,，與子宮內(nèi)膜細(xì)胞缺乏瘢痕區(qū)再上皮化相比,，剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的較大和較深的疤痕相關(guān)。因此,，這種對(duì)子宮壁的小創(chuàng)傷不太可能導(dǎo)致擴(kuò)展的侵入性胎盤諸如前置胎盤的發(fā)生,。

3.前置胎盤植入和瘢痕部位妊娠

諸多研究中報(bào)道的導(dǎo)致植入性胎盤譜系疾病發(fā)生過(guò)半的最重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素為前置胎盤。前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)有關(guān),?？傮w而言，同經(jīng)陰道分娩相比,，既往只有過(guò)一次剖宮產(chǎn)手術(shù)者,，再次妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加50%，而進(jìn)行過(guò)兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)者,，再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)則增加2倍,。來(lái)自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)同比其他單胎妊娠增加40%，且無(wú)論單雙胎發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)隨著產(chǎn)次和年齡的增加而增加,。一項(xiàng)納入37篇文獻(xiàn)包括21個(gè)國(guó)家的薈萃分析結(jié)果顯示,，既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)者再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的OR值增加2.20（95%CI 1.96-2.46）。這項(xiàng)結(jié)果也被其他兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)所證實(shí),。

1997年一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果顯示,，前置胎盤的發(fā)生和既往剖宮產(chǎn)史的次數(shù)之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。研究者發(fā)現(xiàn),，同經(jīng)陰道分娩者相比,，既往行1次剖宮產(chǎn)手術(shù)者，再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)值為4.5（95%CI 3.6-5.5）,，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)值為7.4（95%CI 7.1-7.7）,3次手術(shù)者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值為6.5（95%CI 3.6-11.6）,4次及以上者風(fēng)險(xiǎn)值為44.9（95%CI 13.5-149.5）,。最近一項(xiàng)納入22項(xiàng)原始研究（納入總?cè)藬?shù)大于200萬(wàn)例分娩者）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示同經(jīng)陰道分娩者相比，既往僅有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者,，再次妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)為10/1000,，剖宮產(chǎn)次數(shù)在3次及以上者再次妊娠發(fā)生前置的胎盤風(fēng)險(xiǎn)增加為28/1000。一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究,，比較了26 987名女性發(fā)病前的比較分娩剖宮產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)現(xiàn)先前分娩前剖宮產(chǎn)與第二次分娩前引起的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍有關(guān)（aOR 2.62,95％CI 1.24-5.56）,。

英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)研究中心的研究發(fā)現(xiàn)，既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)且合并前置胎盤者再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)從1.7/10000增加到577/10000,。美國(guó)一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn),，對(duì)于既往存在前置胎盤和剖宮產(chǎn)手術(shù)者，2次,、3次,、4次、5次及以上行剖宮產(chǎn)者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)分別增加3%,、11%,、40%、61%和67%（見(jiàn)表4）,。一項(xiàng)觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，前次妊娠為前置胎盤或既往三次及以上剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加15-20倍,?？傊@些數(shù)據(jù)可能比實(shí)際的發(fā)病率要低,，因?yàn)榇蠖嗵ケP植入孕婦需要行子宮切除術(shù),，這使得再次妊娠變?yōu)椴豢赡埽瑢?shí)際的再次妊娠數(shù)據(jù)也就無(wú)法獲取了,。

表4 前次剖宮產(chǎn)患者此次妊娠發(fā)生植入性胎盤譜系疾病,、前置胎盤、子宮切除的發(fā)病率

一項(xiàng)多中心的觀察性研究納入了既往行子宮肌瘤剔除術(shù)的女性176名，行古典式剖宮產(chǎn)的女性455名,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往子宮肌瘤剔除術(shù)的女性再次妊娠發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病率為0,，而既往行古典式剖宮產(chǎn)者再次妊娠發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加0.88%(95% CI 0.30%–2.19%)，當(dāng)以既往行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者對(duì)比時(shí),，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加0.19%(95% CI 0.13%–0.27%),。同子宮下段組相比，在調(diào)整了母體年齡和孕周后,，古典式剖宮產(chǎn)組再次妊娠時(shí)發(fā)生前置的風(fēng)險(xiǎn)增加2.09 (95% CI 0.27–15.33),，而子宮下段剖宮產(chǎn)組增加0.82 (95% CI 0.10%–6.49%)。

上述數(shù)據(jù)表明,，同急診行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)和既往有子宮肌瘤剔除史者相比,，選擇性古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)可能會(huì)增加再次妊娠時(shí)植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然這種差異也可能是由于手術(shù)技巧的差異造成的,。另外，也有個(gè)案研究報(bào)道,，子宮肌瘤剔除時(shí)進(jìn)入宮腔的途徑和瘢痕的尺寸也對(duì)再次妊娠時(shí)是否發(fā)生植入性胎盤譜系疾病有影響,。

自Ben-Nagi等首次發(fā)表1例妊娠早期診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例，隨后發(fā)展為前置胎盤植入術(shù)后,，越來(lái)越多的證據(jù)表明,，這種情況可能是發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的先兆。并非所有瘢痕妊娠都需要在分娩時(shí)進(jìn)行大手術(shù)或挽救生命的子宮切除術(shù),，這表明在未確定數(shù)量的病例中,，疤痕缺損可能足夠大以容納整個(gè)孕囊，而胎兒的絨毛不會(huì)侵入剩余的子宮肌層或子宮漿膜層,。由于宮頸壁基本上由結(jié)締組織組成,，只有10％的平滑肌纖維組成，因此宮頸瘢痕妊娠在妊娠早期幾乎總是伴有出血,，因此會(huì)和植入性胎盤譜系疾病的癥狀非常相似,。植入性胎盤譜系疾病最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)為病理組織學(xué)切片下見(jiàn)到的鏡下證據(jù)。所以對(duì)于經(jīng)保守治療的案例,，很難最終確診其到底是否為真的胎盤植入或相關(guān)疾病,。

4.植入性胎盤譜系疾病的絨毛浸潤(rùn)深度

產(chǎn)前評(píng)估植入性胎盤譜系疾病患者的胎盤侵入深度對(duì)規(guī)劃診斷為植入性胎盤譜系疾病女性的個(gè)體化管理至關(guān)重要。盡管在過(guò)去30年中,，約有90％的婦女在產(chǎn)前診斷為前置胎盤,，大多接受了選擇性或緊急性剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)，但這些病例的絨毛浸潤(rùn)深度數(shù)據(jù)有限,。最近對(duì)1078例產(chǎn)前診斷為植入性胎盤譜系疾病患者的病例進(jìn)行了系統(tǒng)回顧,，發(fā)現(xiàn)少于40％的隊(duì)列和病例對(duì)照研究提供了絨毛浸潤(rùn)深度的信息。這可能是由于大多數(shù)中心對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的圍產(chǎn)期病理學(xué)家的接觸有限，以至于在病歷報(bào)告發(fā)面忽略了提供絨毛浸潤(rùn)深度的重要性,，對(duì)胎盤植入的鑒別也缺乏深入的認(rèn)識(shí),。

Dannheim等最近提出了大體解剖，顯微鏡檢查和報(bào)道含有植入性胎盤譜系疾病的子宮切除標(biāo)本的方法,。以前的研究表明,，胎盤植入的表現(xiàn)可以是局灶性的，也可以是局部性的,，也可以是異構(gòu)性的,，混合粘附和侵襲性粘連絨毛組織。此外,，如果外科醫(yī)生試圖在分娩期間或在不可能的情況下嘗試去除胎盤,，則PAS病癥的組織病理學(xué)診斷可能非常困難。

表5列出了植入性胎盤譜系疾病的病理學(xué)研究和產(chǎn)前診斷系列的數(shù)據(jù),，其具有關(guān)于絨毛浸潤(rùn)深度的詳細(xì)臨床和組織病理學(xué)數(shù)據(jù),。在病理學(xué)研究中，胎盤植入,，粘連和穿透的分布分別為69.5％,，23.7％和6.8％。在產(chǎn)前診斷系列中,，胎盤植入發(fā)生率較低（50.7％）,，前置胎盤發(fā)生率較高（25.1％）。 這種觀察可能是由于研究的人群不同,，以及20世紀(jì)70年代到2000年代剖宮產(chǎn)率的變化所致,。兩項(xiàng)研究提供了關(guān)于絨毛浸潤(rùn)深度與以前剖宮產(chǎn)分娩數(shù)量之間關(guān)系的詳細(xì)數(shù)據(jù)。最近對(duì)包括來(lái)自中國(guó)大陸的350 939名女性人群的23項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn),，胎盤創(chuàng)面和進(jìn)入性胎盤的患病率分別為0.48％和0.23％,。隨著時(shí)間的推移，胎盤增加的患病率從1970-1979年的0.3％上升到2010 - 2016年的0.48％,，在中部地區(qū)比在北部和南部地區(qū)以及在內(nèi)陸的婦女與在沿海地區(qū)的婦女相比更低,。研究者們將這些差異歸因于較高的非計(jì)劃懷孕和沿海城市懷孕的手術(shù)終止比中央農(nóng)村地區(qū)較高所致。這也可能是由于對(duì)城市地區(qū)選擇性剖宮產(chǎn)分娩的需求和母親的高齡化所致,。

表5過(guò)去和最近產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的不同程度植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病數(shù)量及其分布特征

最近提出了一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床分類,，用于描述和分類分娩時(shí)不同形式的植入性胎盤譜系疾病，主要集中在疾病的嚴(yán)重程度上,，并未進(jìn)行前瞻性檢測(cè),，但為進(jìn)一步的前瞻性流行病學(xué)研究提供了良好的科學(xué)依據(jù)。 超聲成像是一種有前景的植入性胎盤譜系疾病篩查工具,，并且將精確定義的超聲特征和標(biāo)準(zhǔn)化臨床標(biāo)準(zhǔn)與詳細(xì)的組織病理學(xué)相關(guān)性相結(jié)合,，也應(yīng)該用于未來(lái)的臨床研究,。

5.手術(shù)技巧的影響

有學(xué)者建議，在剖宮產(chǎn)期間用于進(jìn)入和關(guān)閉子宮的手術(shù)技術(shù)可能在植入性胎盤譜系疾病的發(fā)病中起重要作用,。例如,，子宮單層縫合與多層重疊層縫合類型或鎖邊與間斷縫合或不同縫合材料可影響在隨后的妊娠中發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō),，子宮切口的單層縫合能減少手術(shù)平均出血量和手術(shù)時(shí)間。然而,，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，剖宮產(chǎn)切口的單純連續(xù)鎖邊縫合可能會(huì)造成肌層厚度更薄。最近一項(xiàng)納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（包括3696名參與者）的系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口單層縫合子宮瘢痕缺損的發(fā)生率與雙層縫合相似(RR 0.77, 95% CI 0.36–1.64),。不過(guò)有專家認(rèn)為這項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果被是不準(zhǔn)確的，因?yàn)樗{入的研究包括相對(duì)較少的患者和事件（350名參與者進(jìn)行了5次試驗(yàn)）,。 盡管如此,，這些數(shù)據(jù)表明，子宮切口縫合的方式對(duì)子宮瘢痕愈合的影響很小,，因此無(wú)論是急診還是則其剖宮產(chǎn),，由其造成的植入性胎盤譜系疾病發(fā)病率的差異不顯著。

一項(xiàng)對(duì)98名曾接受過(guò)一次或多次剖宮產(chǎn)分娩的婦女進(jìn)行的病例對(duì)照研究顯示,，子宮切口單層或雙層縫合對(duì)植入性胎盤譜系疾病的發(fā)生上不會(huì)造成統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。多因素logistic回歸分析顯示連續(xù)縫合發(fā)生植入性胎盤譜系疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于間斷縫合組（R 6.0,95％CI 1.4-25.2）,。一項(xiàng)納入53例病例和157例對(duì)照組的回顧性病例對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn),，在先前剖宮產(chǎn)術(shù)中使用單絲縫線可減少再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)（aOR 0.26,95％CI 0.08-0.80）。

6.推薦建議

表6列出了關(guān)于植入性胎盤譜系疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估的建議,。

表6 植入性胎盤譜系疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估建議