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診斷膽結(jié)石,，超聲與CT檢查都不可或缺,！ 作者｜水如煙 來源｜醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道 膽囊結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)的常見病,，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人們飲食結(jié)構(gòu)的變化,膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著升高的趨勢,。 膽結(jié)石的首選檢查方法是超聲,，對于超聲發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的患者，往往會接受CT檢查來進(jìn)一步確診,，但如果懷疑患者患有膽石癥,，能否可以只做CT檢查？CT檢查對于膽結(jié)石的診斷比超聲更敏感,、更準(zhǔn)確嗎,？ 答案是否定的！ 病歷資料 患者,，女性,，53歲，3月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體,，行腹部超聲提示膽囊結(jié)石,，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn),，無惡心,、嘔吐、反酸,、噯氣,，未行系統(tǒng)治療。本次入院后復(fù)查超聲提示膽囊大小,、形態(tài)如常,，囊壁厚約0.4cm，毛糙,，膽囊內(nèi)僅探及少許暗區(qū)回聲,，較大者約2.4×1.0cm，后伴聲影,，活動差。肝外膽管未見擴張（圖1）,。
圖1 完善上腹部CT,，提示膽囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)密度不均,，未見明顯陽性結(jié)石影,，肝內(nèi)外膽管未見擴張及陽性結(jié)石影（圖2）。
圖2 患者同意手術(shù)治療,，術(shù)中見膽囊大小約9×3×3cm,，壁充血水腫,，膽總管直徑0.8cm，無擴張,，解剖膽囊三角,，暴露膽囊管及膽囊動脈，見膽囊管直徑0.3cm,，確認(rèn)膽囊管匯入肝總管處無誤,，捫膽囊管無結(jié)石感，膽囊管及膽囊動脈分別以可吸收生物夾夾閉后切斷,，膽囊管近端保留2枚可吸收生物夾,，順利切除膽囊。剖檢膽囊見膽汁粘稠,，內(nèi)充滿數(shù)十余枚黃褐色結(jié)石,，較大結(jié)石直徑約1.0cm。病理回報結(jié)果為慢性膽囊炎伴局灶腺肌癥,；膽石癥,。
圖3 討論 1/3～1/2的膽石癥可始終沒有癥狀，患者常不及時診治,，膽石癥的主要癥狀是右上腹痛和黃疸,，并發(fā)膽管炎可出現(xiàn)高熱等。膽石癥的病理基礎(chǔ)是在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下,，膽汁中的膽色素,、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽析出,、凝集而成膽結(jié)石,。發(fā)生在膽囊內(nèi)的稱膽囊結(jié)石，發(fā)生在膽管內(nèi)的稱膽管結(jié)石,，統(tǒng)稱膽石癥,。
按化學(xué)成分可將膽石分為３種類型： 膽固醇類結(jié)石：膽固醇含量占８０％以上； 膽色素類結(jié)石：膽固醇含量少于２５％,； 混合類結(jié)石：膽固醇含量占５５％～７０％,。 陽性結(jié)石是Ｘ線不易透過、密度較高的結(jié)石,； 陰性結(jié)石是Ｘ線易透過的結(jié)石,，其密度偏低。 膽石的ＣＴ平掃表現(xiàn)與其化學(xué)成分密度相關(guān),，其ＣＴ值與膽固醇含量呈負(fù)相關(guān),，與膽紅素和含鈣呈正相關(guān)。因此，CT平掃發(fā)現(xiàn)的低密度結(jié)石可判斷其主要成分是膽固醇,。
膽石可位于膽囊或膽管內(nèi),，其癥狀與膽石的大小、部位及有無并發(fā)膽囊炎有關(guān),。肝內(nèi)膽管結(jié)石直接征象表現(xiàn)為肝內(nèi)高密度影,，多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石呈鑄型征象。肝內(nèi)膽管結(jié)石要與肝內(nèi)鈣化相鑒別,，后者ＣＴ值較高,，前者ＣＴ值常為100HU左右，后者無肝內(nèi)膽擴張,，前者常多發(fā),，多層面仍可見。肝內(nèi)膽管結(jié)石的間接征象表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管的擴張,，肝外膽管結(jié)石則見梗阻段以上的膽管擴張,。陰性結(jié)石主要以間接征象，表現(xiàn)為膽囊擴張,、膽囊底密度增高,、液平等。Ｂ超診斷優(yōu)于ＣＴ平掃,。
由于通過膽囊切除治療膽囊結(jié)石的治療方法,不僅術(shù)后可能有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,還會損傷患者的身體機能,使得右半結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險升高,甚至還有2%的死亡率,。別是對于身體條件較差,無法耐受手術(shù)或者有保留膽囊意愿的患者,如能通過保守治療獲得較為理想的效果具有重要意義。
當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)膽石癥時,，應(yīng)進(jìn)一步接受CT檢查,，利用螺旋CT平掃,不僅能判斷結(jié)石的數(shù)目、大小,還能判斷結(jié)石的密度,推測其組成成分,并為低密度的膽固醇結(jié)石,、低鈣鹽小結(jié)石以及CT為陰性的等密度結(jié)石等提供新的治療方向,，如膽固醇結(jié)石用超聲體外碎石，或化學(xué)藥物溶石效果較好,。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備普及,，ＣＴ平掃將為臨床提供更大價值的影像資料。
參考文獻(xiàn) [1]陳貴平.CT平掃診斷膽結(jié)石癥131例分析[J].貴州醫(yī)藥,2014,(1):75-76. [2]張軍軍.螺旋CT平掃在膽囊結(jié)石成分判斷中的應(yīng)用價值評析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(11):63-64.
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