一

二

一,、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)查房制度

三、會(huì)診制度

四,、分級(jí)護(hù)理制度

五,、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七,、急危重患者搶救制度

八,、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十,、查對(duì)制度

十一,、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三,、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四,、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六,、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十七,、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

九,、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程,、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因,、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度,。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成,。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,，由科主任主持,，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄,，由主持人審核并簽字,。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,，并提出持續(xù)改進(jìn)意見,。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò),，保障醫(yī)療安全,，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施,、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為,、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面,。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式,，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí),。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì),。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),，仍需口語化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械,、設(shè)施,、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

指在麻醉實(shí)施前,、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位,、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程,。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二,、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義 指為保障患者安全,，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度,、難易程度和資源消耗不同,，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,，手術(shù)分為四級(jí),。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄,。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制,，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估,，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全,，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證,、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度,。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全,、有效、經(jīng)濟(jì),、適宜,、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新,。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用,。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案,。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估,。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四,、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查,、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告,、記錄等管理機(jī)制,，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,，確保危急值信息準(zhǔn)確,，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯,。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查,、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí),，出具檢查,、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn),，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì),。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì),。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值,。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀,、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師,。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板,，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間,、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯,。

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫,、質(zhì)控,、保存,、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度,。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫,、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,，建立病歷質(zhì)量檢查,、評(píng)估與反饋機(jī)制,。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限,。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄,、修改,、使用、存儲(chǔ),、傳輸,、質(zhì)控,、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯,。

5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。

指根據(jù)抗菌藥物的安全性,、療效,、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度,。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性,、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,，抗菌藥物分為非限制使用級(jí),、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,，并定期調(diào)整,。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程,。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則,，建立抗菌藥物遴選、采購,、處方,、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程,。

指在臨床用血全過程中,，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度,。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂,、接收,、入庫、儲(chǔ)存,、出庫,、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,，完善臨床用血申請(qǐng),、審核、監(jiān)測(cè),、分析,、評(píng)估,、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程,。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng),、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷,、配血,、取血發(fā)血、臨床輸血,、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),，并全程記錄，保障信息可追溯,，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程,。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,，保障急救治療需要。

十八,、信息安全管理制度

（一）定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ),、使用,、傳輸、處理,、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度,。

（二）基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu),，明確管理部門,，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人,。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制,，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性,、真實(shí)性,、連續(xù)性、完整性,、穩(wěn)定性,、時(shí)效性、溯源性,。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法,、依規(guī)、正當(dāng),、必要的原則,，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān),。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,，防止信息泄露、毀損,、丟失,。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理,、追溯機(jī)制,。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損,、丟失的情況時(shí),，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告,。