• 腰突自然療法：2017年新年伊始，傳統(tǒng)之春節(jié)漸行漸近,，緣起于一位年輕大學生關(guān)于腰突足下垂之困擾,，脊柱甘露語林，發(fā)布多篇腰椎間盤突出之科普與學術(shù)文章,，旨在蠲除腰突患者之擔憂與不安,，提倡樂觀勞作 正念提升之自然療法，何以故,？吸收力,，祖細胞，人體本自具足,；頸,、胸、腰椎間盤之突出,，或軟,，或硬（骨化），皆有吸收之報道,；脊柱骨折所致椎管內(nèi)骨塊,，亦復(fù)如是,。

• 脊柱骨折自然療法：

i.隨機臨床試驗之I級依據(jù)：2015年9月23日，脊柱甘露語林發(fā)布「胸腰椎爆裂骨折新視點：早期不帶支具下地亦不影響療效」,，加拿大西安大略大學倫敦醫(yī)療科學中心骨外科之學者所行之多中心前瞻性隨機臨床試驗研究,，提示胸腰段粉碎骨折早期下地、不帶支具,，既經(jīng)濟又不影響療效

ii.長期隨訪研究依據(jù)：2016年4月26日,，脊柱甘露語林發(fā)布「BJJ-胸腰椎爆裂骨折自然史：早期活動不影響工作生活」，英國Oswestry脊柱外科中心之學者,，進行之長期隨訪研究,，提示無神經(jīng)癥狀之胸腰椎爆裂骨折，不手術(shù),、早期活動,，自然恢復(fù)效果良好

• 問題之提出：胸腰段骨折于脊柱骨折中最為常見，如前所言之自然保守療法,，椎管內(nèi)骨塊轉(zhuǎn)歸如何,，為醫(yī)師與患者所關(guān)注；如是,，脊柱甘露語林，深入文獻,，將椎管內(nèi)骨塊自行吸收,、椎管重塑之理念，以誠實語,，呈現(xiàn)于眾,，普為饒益。

• 既往之幾十年中,，西醫(yī)脊柱學界常以Denis三柱理論評估脊柱之穩(wěn)定度——將脊柱之運動單元分作前,、中、后三柱,；近來,，又以胸腰椎損傷嚴重度評分（TLICS）決定適宜的治療方式；此外,，尚有AO之脊柱骨折分型,；為饒益學界同仁與大眾，在此略作回顧

• 如同醫(yī)學主題詞MeSH,，脊柱骨折分類之宗旨,，在于學術(shù)交流與疾病診治之規(guī)范——“通用之語言”，亦可稱作圭臬

• 西醫(yī)學界脊柱骨折分類,，可追溯至1930年,，德國醫(yī)師B?hler,，嘗試以五種損傷分型——壓縮骨折、屈曲-后伸損傷,、過伸骨折,、剪力骨折和旋轉(zhuǎn)損傷

Denis脊柱三柱之念

• 1983年，明尼蘇達脊柱中心Denis[1],，基于412例胸腰段損傷患者之總結(jié)回顧,，提出了脊柱之三柱論，以彰顯韌帶之重要性：椎體,、椎間盤和前縱韌帶為前柱,，椎體后壁、后縱韌帶和后纖維環(huán)為中柱,，椎板,、關(guān)節(jié)突與后方韌帶為后柱（此處以其原文為準，學界后續(xù)文獻援引之時,，一說椎體結(jié)構(gòu)前2/3為前柱,，后1/3為中柱）；基于此,，脊柱損傷分作輕與重：輕者,，以橫突、關(guān)節(jié)突,、椎弓峽部和棘突骨折為代表,；重者，分作壓縮骨折,，爆裂骨折,，安全帶損傷與骨折脫位4型

• 412例脊柱損傷者，197例為壓縮損傷,，無神經(jīng)損害,；215例為安全帶爆裂或骨折脫位損傷

AO分類

• 1990s后期，AO對脊柱損傷綜述后,，認為Denis之三柱理念,，尤其中柱為虛擬之柱，非解剖之客觀實體,；故爾,，AO提出其骨折分類

• 基于三種基本損傷類型，A型-壓縮型,，B型-牽張型與C型-旋轉(zhuǎn)型,；基于1400多例骨折之總結(jié)，發(fā)布于1994年之Eur Spine J [2]

AO分類之三種基本類型：A為前柱之壓縮；B兩柱損傷,，后方或前方橫向損傷,；C兩柱損傷并旋轉(zhuǎn)圖片源于文獻[3]開放獲取之文

• 就脊柱節(jié)段而言，其胸腰段損傷之病例中,，腰1最常見,，胸12次之，腰2第三,，腰3第四,；胸10、腰4,、胸5,、胸6、胸7,、胸8,，損傷頻度，無有二致

• 就類型而言,，A型最多,，占65%；B型占15%,；C型占20%

AO分類之修訂版

• 2013年,，奧地利因斯布魯克Reinhold等，對AO胸椎和腰椎骨折分類提出修訂[4],，瑞士Max Aebi進行了述評[5],。

• 胸椎與腰椎骨折，分作A壓縮型,，B張力帶型,，C移位型

• A型分作楔形/嵌入,、分離,、不全粉碎、完全粉碎四個亞型,，B型分作單純骨性與骨-韌帶復(fù)合損傷,；C型分作過伸/移位/分離三個亞型

• 骨折分型可靠度之Kappa系數(shù)低于0.79，歸于差（按：Kappa系數(shù)<0.79,，0.80-0.89,，>0.90，對應(yīng)于可靠度之差,，良與優(yōu)秀[6]）

• 1994年,，密蘇里大學哥倫比亞醫(yī)學院McCormack等[7]提出脊柱骨折之應(yīng)力分擔分類

• 28例脊柱三柱骨折之連續(xù)病例，隨訪3-4年出現(xiàn)10例斷釘,；故爾,，建立此分類,，以蠲除此類情況

• 以上三項分值合計，滿分9分,；評分≥7,，預(yù)示應(yīng)力分擔大，旨在更好之抉擇治療方案,，將內(nèi)固定鍛煉之并發(fā)癥,，控制至最低

• 2005年，美,、荷,、加、瑞典等學界同仁,，先后三次發(fā)布胸腰椎骨折TLICS評分系統(tǒng) [8-10],。基于脊柱創(chuàng)傷之國際專家——脊柱創(chuàng)傷研究組之調(diào)研,，所依據(jù)者：損傷之形態(tài),，后方韌帶復(fù)合體之完整度，患者之神經(jīng)功能態(tài),。并據(jù)此而評分,。

TLICS之骨折損傷形態(tài)：A壓縮 B旋轉(zhuǎn)/移位 C牽張

• 壓縮損傷為胸腰段損傷中最常見者,，TLICS評分在于幫助醫(yī)師與相關(guān)者評估損傷之嚴重度,，≤3分損傷輕度，4分中度,，≥5分為重度

以要言之,，西醫(yī)學界自1930年，不斷探索脊柱骨折,，尤其是胸椎與腰椎之分型,；仁者見仁，智者見智,；無論何種分型,，皆歸于整體而客觀評估損傷之嚴重度，以及指導(dǎo)后續(xù)治療,。

胸椎腰椎爆裂骨折——椎管內(nèi)骨塊之自然吸收

• 1988年,，澳大利亞皇家柏斯醫(yī)院Chakera等[11]報道了22例非手術(shù)治療之脊柱爆裂骨折病例，椎管內(nèi)皆有骨塊壓迫所致狹窄,，皆有神經(jīng)功能之損害,；15例跟蹤隨訪

• 隨訪時間3個月-4年，其中13例椎管內(nèi)骨塊自行吸收，椎管狹窄亦隨之解除

• 基于此發(fā)現(xiàn),，手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷,、解除椎管內(nèi)骨塊壓迫，有待商榷

Chakera等之典型病例1

1983年12月,，一名 29歲傷者,，神經(jīng)功能完全損害：Frankel分級A——全癱；予以過伸枕墊于脊柱傷處下方和留置導(dǎo)尿,；1周后出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞和肺栓塞,，予以抗凝治療；6周后保護下拄拐逐漸下地活動,，住院11周,； CT示胸12爆裂骨折，椎管內(nèi)骨塊幾乎完全壓迫

1986年4月——傷后28個月,，再行CT示：椎管內(nèi)骨塊自行吸收,、椎管重塑可觀；神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級D級

Chakera等之典型病例2

1985年7月,，一名16歲男傷者,，雙下肢肌力感覺減退，大小便正常,，腰2骨折,，椎管內(nèi)骨塊壓迫明顯，神經(jīng)功能為Frankel D級,；以過伸枕保持過伸3周,，再1周后保護下下地活動

1986年3月——傷后9個月，椎管內(nèi)骨塊吸收明顯,，椎管重塑,，亦復(fù)如是；神經(jīng)功能亦完全恢復(fù),，Frankel E級

• 1988年,，荷蘭Fidler于JBJS上亦有同樣見地之報道[12]，典型病例如下

典型病例1：損傷時之側(cè)位片與CT：腰1壓縮爆裂骨折,，骨塊凸入椎管,，椎管前后徑降低55%

典型病例1：傷后14個月之后續(xù)CT 左：骨塊吸收與椎管重建開始,；中和右：傷后33個月,，兩個相鄰平面之薄層CT：椎管重建，椎管恢復(fù)至75%

典型病例2 損傷時之側(cè)位片與CT,；腰2壓縮爆裂骨折,，椎管內(nèi)骨塊壓迫，前后徑減少至40%

典型病例2 后續(xù)跟蹤：2年半后，腰2楔形變增加,，椎管內(nèi)骨塊吸收,，椎管重建，恢復(fù)至正常之75%

• 1998年,，荷蘭伊拉斯姆斯大學de Klerk等[13],，對42例胸椎、胸腰段或腰椎骨折之連續(xù)病例進行了至少1年之跟蹤,，其見地,，亦復(fù)如是

• 42例，男/女為35/7,；平均年齡35.6歲

• 椎管骨塊壓迫而致狹窄度,，至少25%；16例（38%）具有神經(jīng)功能之損害,；跟蹤隨訪平均43.3月,，最長108個月

• 隨訪期內(nèi)可見椎管之重建，椎管前后徑從傷時平均50%,，恢復(fù)至75%,；椎管重塑恢復(fù)度，與初始椎管狹窄度成正比,，與年齡成反比——年輕者恢復(fù)度好,；與神經(jīng)損害無關(guān)

典型病例 33歲男傷者，左圖：腰2爆裂骨折,，傷后6小時之CT,；右圖：傷后28個月，椎管最窄平面之CT

• 于此方面,，尚有其他學界同仁之報道[14,15],，多于2000年之前；此后,，學界則鮮有此類報道

• 人體及脊柱,，應(yīng)對椎間盤突出與脊柱骨折，皆有一定之修復(fù)潛能,；椎間盤突出,，乃至突出物骨化，體現(xiàn)為自行吸收,；脊柱骨折,，椎管內(nèi)骨塊壓迫而致神經(jīng)功能損害，體現(xiàn)為椎管內(nèi)骨塊之自行吸收,，椎管之重塑,，神經(jīng)功能不同程度之恢復(fù),；年輕者似具更優(yōu)之吸收力與重塑力

• 鑒于脊柱壓縮骨折最為常見，傷后早期,，以過伸枕墊于脊柱傷處下方,，以過伸之矯形理念，以期恢復(fù)壓縮之椎體高度,，是為良策

• 脊柱甘露語林,，于2017年新年之際，將西醫(yī)學界先行者之經(jīng)驗與見地,，呈現(xiàn)于眾,，以期饒益學界同仁，以期饒益為腰椎間盤疾病所困擾者,，以期饒益脊柱傷者,。

1. DenisF. The three column spine and its significance in the classification of acutethoracolumbar spinal injuries. Spine;1983; 8:817–831

2. MagerlF, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification ofthoracic and lumbar injuries. Eur Spine J;1994, 3(4):184–201

3. Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J.2010 Mar;19 Suppl 1:S2-7. Review. PubMed PMID:19851793.

4.Reinhold M, Audigé L, Schnake KJ, Bellabarba C, Dai LY, Oner FC. AO spine injuryclassification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine.Eur Spine J. 2013 Oct;22(10):2184-201. PubMed PMID: 23508335.

5. AebiM. AO spine classification system for thoracolumbar fractures. Eur Spine J.2013 Oct;22(10):2147-8. PubMed PMID: 24113998.

6.Liu A, Schisterman EF, Wu C.Multistage evaluation of measurement error in a reliability study. Biometrics2006;62:1190–6.

7.McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures.Spine (Phila Pa 1976). 1994 Aug 1;19(15):1741-4. PMID: 7973969.

8.Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, Oner FC, Hulbert RJ, Hedlund R, Fehlings MG, ArnoldP, Harrop J, Bono CM, Anderson PA, Anderson DG, Harris MB, Brown AK, Stock GH,Baron EM. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigmfor the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 2005 Nov;10(6):671-5.PMID: 16307197.

9.Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, HarropJ, Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Zeiller SC, Anderson DG, Bono CM,Stock GH, Brown AK, Kuklo T, Oner FC. A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentouscomplex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005Oct15;30(20):2325-33. PubMed PMID: 16227897.

10.Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, Harrop J,Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Lehman RA Jr, Anderson DG, Bono CM, KukloT, Oner FC. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm.J Spinal Disord Tech. 2005 Jun;18(3):209-15. PMID: 15905761.

11.Chakera TM, Bedbrook G, Bradley CM. Spontaneous resolution of spinal canal deformityafter burst-dispersion fracture. AJNR Am J Neuroradiol. 1988 Jul-Aug;9(4):779-85.PMID: 3135722.

12.Fidler MW. Remodelling of the spinal canal after burst fracture. A prospective studyof two cases. J Bone Joint Surg Br. 1988 Nov;70(5):730-2. PMID: 3192569.

13.de Klerk LW, Fontijne WP, Stijnen T, Braakman R, Tanghe HL, van Linge B. Spontaneousremodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbarburst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1998 May 1;23(9):1057-60. PMID:9589546.

14.Boerger TO, Limb D, Dickson RA. Does 'canal clearance' affect neurological outcomeafter thoracolumbar burst fractures? J Bone Joint Surg Br. 2000 Jul;82(5):629-35.Review. PMID: 10963155.

15.Ha KI, Han SH, Chung M, Yang BK, Youn GH. A clinical study of the natural remodelingof burst fractures of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1996 Feb;(323):210-4. PMID: 8625582.