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來(lái)源：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科 西安 710054 【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)炎;力線矯正手術(shù);踝上截骨 【證據(jù)等級(jí)】 治療性研究Ⅳ級(jí) 踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,，OA)屬于進(jìn)展性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性變,，且常合并有踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形[1],。在踝關(guān)節(jié)OA的治療方面,，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，終末期OA需要行關(guān)節(jié)融合或置換術(shù)[2-5],。然而,，對(duì)于受累面積小于1/2的中期OA的治療，卻存在較多爭(zhēng)議,。踝上截骨術(shù)是治療伴有力線異常的中期踝關(guān)節(jié)OA的一種有效方法[6-23],。對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA，踝上截骨可以矯正負(fù)重力線[6,17,18],，重塑關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性[8,16,18],，緩解脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力[24]，延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)程[7,11,20,21],。 然而,，對(duì)于踝上截骨術(shù)的手術(shù)指證目前仍存爭(zhēng)議,，對(duì)于此術(shù)式的矯正能力文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[6,8,11-14,16,17,21,22],。另外，有些作者認(rèn)為腓骨截骨是常規(guī)術(shù)式,，對(duì)所有患者都應(yīng)該采用[7,8,24,26,27];而有些作者則認(rèn)為,，所有患者均不應(yīng)該輔助腓骨截骨[6,11,13,15];還有作者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)具體情況，對(duì)部分患者采用腓骨截骨[8,12,13,18,22,23],，但主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),。腓骨截骨對(duì)此類(lèi)患者的臨床與影像學(xué)結(jié)果是否存在影響?國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。本研究的目的在于通過(guò)臨床與影像學(xué)研究,，評(píng)估踝上截骨術(shù)治療中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎的臨床療效;并比較保留腓骨與截?cái)嚯韫菍?duì)臨床與影像學(xué)結(jié)果的影響,。  一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性及創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,，改良Takakura分期為2期或3期[21];(2)伴有內(nèi)翻畸形,，即脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(tibial articular surface angle，TAS)小于84°;(3)治療時(shí)年齡大于18周歲;(4)存在臨床癥狀,，如疼痛及功能障礙等;(5)采用踝上內(nèi)側(cè)開(kāi)放截骨術(shù)治療,，且隨訪至少1年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青少年患者或脛骨骨骺未閉合;(2)脛骨遠(yuǎn)端外翻畸形;(3)夏柯氏關(guān)節(jié)病及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(4)神經(jīng)肌肉功能障礙;(5)急性或慢性關(guān)節(jié)感染;(6)采用閉合截骨術(shù)或關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù),。 二,、一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2009年4月-2014年4月,，共納入患者41例41足,，男性14例，女性27例;左側(cè)17例,，右側(cè)24例;平均年齡50.7±11.3歲(32～71歲);平均體重指數(shù)(Body Mass Index,，BMI)為25.1±2.7 kg/m2(19.3～30.5kg/m2),。根據(jù)改良Takakura踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分期(1期為踝關(guān)節(jié)平行，軟骨下骨硬化或骨贅形成;2期為脛距傾斜,，踝內(nèi)翻,，無(wú)軟骨下骨接觸;3A期出現(xiàn)踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙閉塞，軟骨下骨接觸局限在內(nèi)側(cè);3B期的軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿;4期為全部關(guān)節(jié)間隙閉塞,，踝關(guān)節(jié)骨性接觸)[21],，包括2期14例，3A期19例,，3B期8例,。保留腓骨組19例，腓骨截骨組22例,，兩組的基本資料間無(wú)顯著差異(表1),。所有手術(shù)均由本院足踝外科同一組醫(yī)師完成。該研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),。
表1 納入患者的基本資料（x±s） 手術(shù)采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉,，患者取仰臥位。單純脛骨截骨的患者,，取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,，顯露踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙和脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)骨面，用骨刀或擺鋸清理踝關(guān)節(jié)前側(cè)和內(nèi)側(cè)骨贅;截骨線位于內(nèi)踝尖上4～5cm,，通過(guò)克氏針術(shù)中定位后,，用擺鋸由內(nèi)向外平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，或由內(nèi)上向外下稍傾斜截?cái)鄡?nèi)側(cè),、前側(cè)及后側(cè)皮質(zhì),，保留外側(cè)皮質(zhì);如果術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂且發(fā)生移位，則需固定截骨部位前外側(cè)(也可保護(hù)性使用),。撐開(kāi)截骨間隙,，通過(guò)自體骨、同種異體骨或人工骨填充截骨間隙;術(shù)中透視確定和調(diào)整至矯形滿意后行內(nèi)固定,。如果術(shù)前或術(shù)中判斷需要行腓骨截骨(見(jiàn)討論部分),，輔助外側(cè)切口，在下脛腓水平或以上,，行腓骨斜形截骨,，增加外翻角度或適當(dāng)短縮。如果合并腓骨截骨,，首先固定腓骨,，再判斷脛骨的矯正程度并固定。 三,、手術(shù)方法 術(shù)后第2天換藥后開(kāi)始患肢前足,、踝關(guān)節(jié)及髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,，夜間使用短腿支具保護(hù)?；颊?～8周后開(kāi)始逐漸負(fù)重功能鍛煉,，X線提示骨性愈合后全負(fù)重功能鍛煉。 四,、臨床與影像學(xué)評(píng)估 臨床評(píng)估內(nèi)容包括術(shù)前及末次隨訪的美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝與后足評(píng)分,、Maryland足部評(píng)分踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表(Ankle Osteoarthritis Scale,AOS)進(jìn)行臨床評(píng)估[25]，并測(cè)量比較踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of Motion,ROM),。為了便于量化統(tǒng)計(jì),，將改良Takakura分期的2、3A,、3B及4期分別賦值為2,、3、4,、5,。影像學(xué)測(cè)量?jī)?nèi)容包括脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角(tibial anterior surface angle,TAS)、距骨傾斜角(talar tilt angle,TT),、脛骨踝穴角(tibiocrural,angle,TC)以及脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角(tibial lateral surface angle,TLS)(圖1),。 圖1 踝關(guān)節(jié)前后位X線片（1A）：TAS,，脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角,；TT，距骨傾斜角,；TC,，脛骨踝穴角。踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片（1B）：TLS脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角,。 五,、統(tǒng)計(jì)分析 結(jié)果描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，或結(jié)合數(shù)值范圍,。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。應(yīng)用STATA 11.0(STATA公司,，美國(guó))軟件和SPSS 17.0(SPSS公司,，美國(guó))軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè)0.05,。 本組患者平均隨訪36.6月(16～55月),。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.8月(3～8月),，有3例患者愈合時(shí)間超過(guò)6個(gè)月,，這3例患者均使用人工骨作為填充物,。2例患者因術(shù)后疼痛與功能障礙分別于術(shù)后17個(gè)月(腓骨截骨組)和26個(gè)月(保留腓骨組)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。 末次隨訪時(shí),，AOFAS評(píng)分從術(shù)前平均50.8分(22～69分)提高至83.1分(62～95分,，P<0.01);Maryland評(píng)分從術(shù)前58.3分(30～71分)提高至81.6分(70～92分，P<0.01);AOS疼痛評(píng)分與功能評(píng)分也較術(shù)前顯著提高(P<0.01)(表2),。ROM較術(shù)前平均提高3.1°,，但并未獲得顯著差異(P=0.097)。57%(22/39)的例患者Takakura分期較術(shù)前改善,，33%(13/39)無(wú)改善,，10%(4/39)有進(jìn)展;改善程度與術(shù)前有顯著差異(P<0.01)。影像學(xué)評(píng)估除TLS外均較術(shù)前有顯著改善(P<0.01),。其中83%(10/12)術(shù)前TT≥5°的患者術(shù)后關(guān)節(jié)面協(xié)調(diào)性得到恢復(fù)(TT≤4°); 67%(4/6)術(shù)前TT≥10°的患者術(shù)后關(guān)節(jié)面協(xié)調(diào)性得到恢復(fù)(TT≤4°),。
表2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪的臨床與影像學(xué)結(jié)果（x±s） AOFAS，美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分,；AOS,，踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表；TAS,，脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面角,；TT，距骨傾斜角,；TC,，脛骨踝穴角；TLS脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角 保留腓骨組與腓骨截骨組的全部臨床評(píng)估量表之間均未獲得顯著性差異(表3),。兩組患者的改良Takakura分期的改善程度及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也未獲得顯著性差異,。然而，腓骨截骨組的TT角從術(shù)前平均6.6°(0～16°)降低至平均2.2°(0～8°);保留腓骨組的TT角從術(shù)前平均4.2°(0～11°)降低至平均2.2°(0～5°);兩組間的改善率存在顯著差異(P=0.021),。另外,，腓骨截骨組TC角的改善程度也顯著優(yōu)于保留腓骨組(P=0.004)。
表3 保留腓骨組與腓骨截骨組的功能評(píng)分與影像學(xué)測(cè)量改善情況（x±s） AOFAS,，美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分,；AOS，踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表,；TT,，距骨傾斜角；TC,，脛骨踝穴角,；*改良Takakura分期的改善率 下肢不均衡的關(guān)節(jié)載荷會(huì)促進(jìn)OA的發(fā)生與發(fā)展，關(guān)節(jié)保留手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)OA的目標(biāo)就在于通過(guò)早期干預(yù)來(lái)延緩甚至逆轉(zhuǎn)病程[10],。踝上截骨術(shù)正是基于矯正負(fù)重力線,，進(jìn)而均衡關(guān)節(jié)面的壓力分布來(lái)治療踝關(guān)節(jié)OA的一種術(shù)式,。自從1995年Takakura等[20]的臨床研究結(jié)果報(bào)道之后，近20年不斷有新的證據(jù)從臨床及生物力學(xué)角度來(lái)支持此術(shù)式[26],。多項(xiàng)研究結(jié)果指出,，踝上截骨的中短期隨訪結(jié)果顯示在緩解疼痛及改善功能方面效果顯著，甚至術(shù)后可以重返重體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)[6-11,13-21],。然而,，此術(shù)式仍然存在一些爭(zhēng)議，臨床證據(jù)有限,。因此,，我們希望通過(guò)回顧性研究，進(jìn)一步為踝上截骨治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA提供臨床證據(jù),。 對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA,，選擇合適的截骨矯形術(shù)式可以改善愈后。常用的術(shù)式大體分為三類(lèi)：外側(cè)閉合楔形截骨,、內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨和關(guān)節(jié)內(nèi)(Plafond)截骨術(shù),。盡管Stamatis等[19]指出，不同術(shù)式的選擇并不影響臨床及影響學(xué)結(jié)果,，或骨愈合時(shí)間,。然而，雖然閉合截骨的手術(shù)操作相對(duì)容易[27],，如果患者條件允許,，我們更傾向于內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)(圖2)。因?yàn)橥鈧?cè)閉合截骨術(shù)可能導(dǎo)致患者短縮及術(shù)后外側(cè)肌力變?nèi)醯葐?wèn)題[20],，且所有閉合截骨的患者,，均需要行腓骨截骨，對(duì)于部分患者無(wú)疑會(huì)增加不必要的創(chuàng)傷[10],。然而，如果存在軟組織問(wèn)題,，如局部疤痕形成,、早期存在感染、或潛在的血管問(wèn)題,，外側(cè)閉合截骨也是較好的選擇[27],。我們?cè)谂R床上也采用外側(cè)閉合截骨術(shù)，但并未納入本研究,。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部分存在內(nèi)翻改變,，即畸形頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面時(shí)，踝上結(jié)果并不能糾正關(guān)節(jié)內(nèi)畸形,，此時(shí)可采用Plafond截骨術(shù)[15],。近期,，Ahn等[6]報(bào)道了一種保留腓骨的脛骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，截骨線從踝上5 cm斜向外下至踝上5 mm,，主要針對(duì)伴有距骨內(nèi)移及踝穴增寬的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,。 圖2 患者為52歲女性，術(shù)前X線提示為Takakura-3A期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（2A）,；行踝上截骨合并腓骨截骨,，術(shù)后關(guān)節(jié)面匹配度及負(fù)重力線均得到矯正（2B）；術(shù)后12個(gè)月及47個(gè)月的隨訪提示矯形效果得到維持,，改良Takakura分期降至1期,。 在踝上截骨時(shí)，是否及何時(shí)需要輔助腓骨截骨目前尚無(wú)定論,。在早期的報(bào)道中,，腓骨截骨被要求作為常規(guī)術(shù)式來(lái)矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[19-21];然而，后來(lái)的一些研究則要求在所有患者中保留腓骨[6,11,13,15],。而我們只在需要時(shí)才輔助腓骨截骨,，評(píng)估內(nèi)容分為術(shù)前和術(shù)中。術(shù)前評(píng)估包括：1)患側(cè)TC角較健側(cè)減小超過(guò)5°或存在內(nèi)翻改變;2)存在腓骨骨折畸形愈合;3)患者因脛骨骨骺損傷史而導(dǎo)致腓骨相對(duì)較長(zhǎng),。術(shù)中主要評(píng)估在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面積距骨復(fù)位時(shí),，是否存在外側(cè)阻擋。生物力學(xué)研究指出,，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外翻時(shí),，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強(qiáng)并未隨之顯著外移，而是在內(nèi)側(cè)形成峰值壓強(qiáng);只有在腓骨截骨后,，脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強(qiáng)才隨著外翻角度的增大逐漸轉(zhuǎn)向外側(cè)[24],。因此，在這種情況下,，腓骨截骨可以促進(jìn)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性的恢復(fù),，以及接觸壓力的外移[12]。根據(jù)我們的研究結(jié)果,，腓骨截骨組的患者,，TT角的改善程度更加顯著(圖3)。盡管兩組的術(shù)后平均TT角基本一致,，這正說(shuō)明在腓骨截骨組,，患者的術(shù)前內(nèi)翻畸形更加顯著。另外,，我們的研究也發(fā)現(xiàn)腓骨截骨組的TC角改善更加明顯,。 圖3 術(shù)前X線片提示內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（3B期），行踝上截骨合并腓骨截骨術(shù)后2年，患者的關(guān)節(jié)匹配度及負(fù)重力線均矯正良好,，距骨傾斜角從術(shù)前的14.5°降至1.2°,。 踝上截骨可以改善內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者的術(shù)后功能已得到多篇臨床研究的證實(shí)。在本研究中,，患者的術(shù)后AOFAS評(píng)分及Maryland評(píng)分均獲得顯著改善,。我們同時(shí)選擇Maryland評(píng)分主要是因?yàn)榇肆勘砀赜谠u(píng)估患者的疼痛與步態(tài)，而這兩個(gè)指標(biāo)也正與患者的日常生活具有較大的相關(guān)性[18],。另外,，本組患者的AOS疼痛與功能評(píng)分也得到顯著改善。正因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)的負(fù)重與運(yùn)動(dòng)功能,，無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)才能更好的改善患者的生活能力和滿意度,。本組患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并未得到顯著改善(P=0.097)，然而,，活動(dòng)度對(duì)踝上截骨患者術(shù)后的功能恢復(fù)并無(wú)顯著影響,。Pagenstert等[17]指出，疼痛改善與患者的術(shù)后行走及日?；顒?dòng)有相關(guān)性,，但與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并無(wú)相關(guān)性。Nüesch等[16]指出,，盡管踝上截骨患者術(shù)后步態(tài)較正常對(duì)照組緩慢,，后足矢狀面活動(dòng)度較小，踝關(guān)節(jié)峰值背屈時(shí)間較短,，但患者的生活質(zhì)量評(píng)分卻與正常對(duì)照組無(wú)顯著差異,。 踝上截骨的主要目標(biāo)之一就是矯正冠狀面內(nèi)翻畸形，即TAS角,。臨床研究指出,，TAS的平均矯正程度從8.5～14.5°不等[6-21]。而對(duì)于踝關(guān)節(jié)OA患者矢狀面TLS角為何會(huì)減小目前仍無(wú)定論[20,21],。本研究的TSA角在術(shù)前與術(shù)后未獲得顯著性差異,，這可能與部分患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)前側(cè)存在顯著骨贅有關(guān)(圖4)，因此術(shù)前的TLS測(cè)量常不能反映真實(shí)的TLS情況,。因此,，我們認(rèn)為除非存在顯著改變，術(shù)中無(wú)需刻意的去矯正TLS角,。關(guān)于TT角在踝上截骨術(shù)中的意義目前爭(zhēng)論最為激烈，研究報(bào)道間的差異性較大,。一些作者指出,，術(shù)后TT角得到顯著矯正[8,11,13,16,17];然而，一些作者卻強(qiáng)調(diào)踝上截骨并無(wú)矯正TT角的能力[6,12,14,21]。Tanaka等[21]報(bào)道的病例中,，所有術(shù)前TT≥10°的患者,，術(shù)后均未矯正至正常。Lee等[14]指出,，術(shù)前TT角與術(shù)后TT角有相關(guān)性,，他們認(rèn)為在術(shù)前TT≥7.3°的患者，應(yīng)放棄踝上截骨術(shù),。然而,，在我們的患者中，67%(4/6)術(shù)前TT≥10°的患者,，術(shù)后恢復(fù)到正常范圍(TT≤4°[12]),。Mann等[15]報(bào)道，在術(shù)后TT≥10°的患者,，依然可以獲得較好的臨床功能,。Kim等[11]則報(bào)道，沒(méi)有任何影像學(xué)指標(biāo)與術(shù)后功能有直接相關(guān)性,。我們認(rèn)為,，在非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者，通過(guò)踝上截骨來(lái)矯正負(fù)重力線及改善關(guān)節(jié)適配性是值得的,，即使對(duì)于TT較大的患者,。因?yàn)轷咨辖毓强梢躁P(guān)節(jié)接觸壓強(qiáng)得到重新分布，外移踝關(guān)節(jié)機(jī)械軸[28],，延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)程;甚至通過(guò)術(shù)后負(fù)重改變,，使TT重新恢復(fù)至正常范圍(圖5)。我們認(rèn)為,，影像學(xué)的改變有時(shí)是需要時(shí)間的,，正如OA的形成原因。Cheng等[7]報(bào)道,，所有患者在隨訪時(shí)內(nèi)側(cè)間隙逐漸增寬,，且常需要1年以上時(shí)間才能使踝關(guān)節(jié)間隙改善至理想程度。 圖4 術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片提示踝前骨贅形成,，脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角為85°（4A）,；行關(guān)節(jié)清理及踝上截骨術(shù)后X線提示脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角為81°（4B）。 圖5術(shù)前的距骨傾斜角（TT）為10.7°（5A）,，術(shù)后矯正至7.8°（5B）,；然而術(shù)后32個(gè)月隨訪時(shí)TT則已經(jīng)恢復(fù)至1.5°（5C）。 總之,，我們的研究結(jié)果進(jìn)一步肯定了踝上截骨術(shù)對(duì)非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有改善作用,，即使術(shù)前TT角度較大的患者,。另外，對(duì)于合適的患者,，輔助腓骨截骨有助于TT和TC角度的恢復(fù),。然而，長(zhǎng)期臨床結(jié)果仍有待于進(jìn)一步隨訪證實(shí),。另外,，目前仍缺乏設(shè)計(jì)合理的前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)腓骨在踝上截骨術(shù)中的作用。 參考文獻(xiàn)略 聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供,，僅供學(xué)習(xí)交流,，不代表骨科在線觀點(diǎn)。
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