4月16日中午2：15，由默克中國(guó)支持的甲狀腺私教課2018第三場(chǎng)直播課在螞蟻醫(yī)生平臺(tái)順利收官,。

由于討論的病例非常有意思,，應(yīng)廣大螞蟻醫(yī)生的強(qiáng)烈要求，平臺(tái)決定予以本場(chǎng)直播即時(shí)回放15天的福利,。（回看入口附文尾）

【病史簡(jiǎn)介】

患者女,，27歲。 

2014年第一次妊娠后,，出現(xiàn)甲亢癥狀,。 

2015年2月份確診甲亢，給予PTU治療,，由于甲功控制不佳,，停PTU、給予規(guī)律賽治抗甲亢治療后甲狀腺功能正常,。 

由于患者甲狀腺III度腫大，于2015年11月行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),，術(shù)后給予L-T4 50μg替代治療,。 

2016.02.03 甲功：TSH 0.01 mIU/L，F(xiàn)T311.94 pmol/L,，F(xiàn)T4 25.31 pmol/L,；隨即停用L-T4。

2016.03.02甲功：TSH 0.02 mIU/L,，F(xiàn)T3 15.65 pmol/L,，F(xiàn)T4 29.44 pmol/L；考慮甲亢術(shù)后復(fù)發(fā),，給予賽治15mg一日一次口服,。

2016.04.27甲功：TSH 2.95 mIU/L，F(xiàn)T3 4.36 pmol/L,，F(xiàn)T4 5.22 pmol/L,。

2016年6月-2017年10月：賽治維持在7.5mg-10mg之間，甲功基本正常,，期間有白細(xì)胞減少史,。由于患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40 mIU/L,，頸部仍然腫大,，患者厭煩多次抽血,，要求更改更有效治療方案。

圖1. 術(shù)后（2016.08.10）復(fù)查甲狀腺B超

圖2. 術(shù)后（2017.04.14）復(fù)查甲狀腺B超

遂于2017.11在廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院行第一次碘131治療,。甲狀腺靜態(tài)顯象檢查結(jié)果提示甲狀腺重37.5克,，予12 mCi碘131治療，治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉(zhuǎn),。

圖3.   2017.05.05攝锝檢查報(bào)告單

圖4.   2017.05.05攝碘率檢查報(bào)告單

但2018.01.18復(fù)查甲功（FT3 16.61 pmol/L↑,，F(xiàn)T4 41.04 pmol/L↑），提示第一次碘131治療失敗,，給予賽治5mg一日一次治療,。

2018.03.13請(qǐng)同行會(huì)診，考慮甲亢復(fù)發(fā),，予第二次碘131治療,。甲狀腺靜態(tài)顯象檢查結(jié)果提示甲狀腺重38.8克，予16 mCi 碘131治療,。治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉(zhuǎn),，但TRAb仍>40 IU/L。

圖5. 2018.03.13攝锝檢查報(bào)告單（攝碘率結(jié)果手寫在報(bào)告單上）

【病例特點(diǎn)】
1. 育齡期婦女,，第一次妊娠后才出現(xiàn)Graves甲亢

2. 因甲狀腺III度腫大,，行甲狀腺次全切除術(shù)后，甲狀腺?gòu)浡阅[大,、甲亢并未得到改善

3. 短時(shí)間內(nèi)行2次碘131治療

4. TRAb一直處于極度增高水平（> 40 IU/L）

5. 患者希望孕二胎

【參會(huì)醫(yī)生及患者最關(guān)心的問題】

1. 該患者TRAb為何一直如此之高,？應(yīng)選擇何種治療方案？

2. 該患者何時(shí)適合再次妊娠,？

武曉泓教授的解答：

目前抗甲亢藥物,、碘131、手術(shù)三種治療方案中,，降TRAb效果最佳的是手術(shù)治療,。因?yàn)槭中g(shù)治療去除了甲狀腺組織，相當(dāng)于直接消除了抗原,，隨著時(shí)間的延長(zhǎng),，抗體水平會(huì)逐漸降低。但是很遺憾,，該患者第一次手術(shù)行的是甲狀腺次全切,，而非甲狀腺全切。

而藥物治療的作用是抑制甲狀腺激素合成（可比喻為“抑制甲狀腺激素生產(chǎn)工廠的加工”）,，其本身對(duì)TRAb并無直接干擾作用,，因此降TRAb效果較弱,。

在碘131治療后早期階段，由于甲狀腺被破壞,，抗原釋放入血,，TRAb水平會(huì)增高。治療后半年~1年,，TRAb水平才會(huì)逐漸降低,。

對(duì)于患Graves甲亢的育齡期婦女,，建議TRAb陰性后再考慮懷孕，因?yàn)門RAb可通過胎盤,，母體TRAb水平過高可引起胎兒甲亢（目前就有孕18周出現(xiàn)胎兒甲亢的文獻(xiàn)報(bào)道）,。

既往建議半年內(nèi)不考慮妊娠,，目前國(guó)內(nèi)外推薦1年內(nèi)不考慮妊娠。原因：碘131治療半年內(nèi)為療效觀察期,，半年~1年內(nèi)抗體有個(gè)逐步回落的過程,。

該患者已在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)行兩次碘131治療,，需要觀察至少半年時(shí)間,。若TRAb水平仍居高不下，建議行第二次手術(shù),，將甲狀腺全部切除，術(shù)后給予L-T4替代治療,。待TRAb陰性后,，再考慮妊娠。