近年來(lái)，二代基因測(cè)序（NGS）技術(shù)的普及使諸多既往難以確定的,、遺傳異質(zhì)性較強(qiáng)的疾病,，如肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）、腓骨肌萎縮癥（CMT）,、遺傳性痙攣性截癱（HSP）,、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（SCA）、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（LGMD）等的致病性突變位點(diǎn)得以明確,，為臨床診斷與遺傳咨詢提供重要信息,。然而，臨床上?？梢钥吹竭@樣一種現(xiàn)象,，臨床醫(yī)師在面對(duì)二代基因測(cè)序技術(shù)提供的遺傳學(xué)信息時(shí)仍十分困惑，這是由于有些基因檢測(cè)結(jié)果與臨床表型不符,，例如,，臨床表現(xiàn)為肌肉病態(tài)疲勞,，但檢測(cè)出的基因雜合突變信息卻是Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（UCMD）；有些基因檢測(cè)結(jié)果不精確,，1種疾病檢測(cè)出5-8種基因突變信息,，難以準(zhǔn)確定位致病性突變位點(diǎn)，例如肌萎縮側(cè)索硬化癥,；有些基因檢測(cè)結(jié)果僅羅列出幾種不相關(guān)疾病的錯(cuò)義突變,，而讓臨床醫(yī)師分析和判斷；有些基因檢測(cè)結(jié)果包含2種及以上有害突變,，如移碼突變,、無(wú)義突變、可能改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的突變,，讓臨床醫(yī)師選擇和判斷,。上述情況不僅對(duì)臨床工作無(wú)實(shí)質(zhì)性幫助，還可能引起臨床醫(yī)師對(duì)基因檢測(cè)的抵觸,；同時(shí)亦反映出我國(guó)基因檢測(cè)設(shè)計(jì)與臨床實(shí)踐的脫節(jié),、對(duì)臨床醫(yī)師和患者需求和實(shí)用性考慮不周,、基因檢測(cè)報(bào)告不規(guī)范,、部分臨床醫(yī)師亟待補(bǔ)充遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)和對(duì)檢測(cè)報(bào)告解讀不熟悉等劣勢(shì)?；驒z測(cè)報(bào)告主要反映所檢測(cè)的突變是致病性突變還是無(wú)害突變,，從而用于遺傳咨詢和指導(dǎo)臨床治療,，本文是筆者對(duì)臨床判斷致病性突變或無(wú)害突變的幾點(diǎn)思考。

一,、我國(guó)基因檢測(cè)及結(jié)果分析現(xiàn)狀與問(wèn)題

1. 我國(guó)基因檢測(cè)及結(jié)果分析的現(xiàn)狀  我國(guó)的基因檢測(cè)研究最早開(kāi)始于醫(yī)學(xué)院?；蚩蒲袡C(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室，主要用于遺傳性疾病診斷,、突變基因攜帶者檢測(cè)和產(chǎn)前診斷,；此后涌現(xiàn)出第3方商業(yè)性基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)，如中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司,、深圳華大基因科技有限公司,、廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司等，進(jìn)行基因檢測(cè)并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀,。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,、檢測(cè)成本的降低和檢測(cè)知識(shí)的普及，該方法逐漸被臨床醫(yī)師和患者接受,。特別是近年來(lái)二代基因測(cè)序技術(shù)的廣泛應(yīng)用,，極大地提高遺傳異質(zhì)性較強(qiáng)的遺傳性疾病亞型的明確診斷率，如LGMD2A、2B和2D型,，家族性肌萎縮側(cè)索硬化癥（FALS）1,、6和10型，這些均是產(chǎn)前診斷的前提,。二代基因測(cè)序技術(shù)還可以檢出可治性遺傳性疾病,，如多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）、Pompe病,、結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）,、核黃素反應(yīng)性脂質(zhì)沉積病、肝豆?fàn)詈俗冃訹HLD,，亦稱Wilson?。╓D）]、甲基丙二酸血癥（MMA）,、苯丙酮尿癥,，并經(jīng)特異性治療明顯改善臨床癥狀、改變疾病結(jié)局,。基因檢測(cè)還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)某種特殊臨床表型的觀察,，例如，SCA34型是一種罕見(jiàn)亞型,，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)進(jìn)行共濟(jì)失調(diào)基因包檢測(cè),，檢測(cè)結(jié)果提示可能是SCA34型,；進(jìn)而查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)該病除共濟(jì)失調(diào)外，還有皮膚損害,，且隨年齡增長(zhǎng)皮膚損害癥狀逐漸減輕,；再次檢查患者皮膚，可見(jiàn)背部和頸部皮膚損害,，但不太明顯,，無(wú)疼痛和瘙癢；追問(wèn)病史,，10歲前皮膚損害明顯,，現(xiàn)26歲皮膚損害明顯減輕，符合SCA34型臨床特點(diǎn),；進(jìn)一步分析其家系,，發(fā)現(xiàn)該基因突變存在共分離現(xiàn)象，最終明確診斷,。此外,，基因檢測(cè)提示發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)6型（EA6型）時(shí)亦提醒臨床醫(yī)師在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意共濟(jì)失調(diào)的規(guī)律性。ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體D1（ABCD1）基因突變的確定對(duì)明確診斷腎上腺脊髓神經(jīng)?。ˋMN）至關(guān)重要,，可以排除其他遺傳性痙攣性截癱,。近3年國(guó)內(nèi)成立數(shù)十家基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)，為全國(guó)各地患者提供服務(wù),，各有特色,，但在檢測(cè)程序、服務(wù)質(zhì)量,、檢測(cè)結(jié)果解讀和與臨床醫(yī)師溝通方面仍存有問(wèn)題,。

2. 我國(guó)基因檢測(cè)及結(jié)果分析存在的問(wèn)題  基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)方面，基因檢測(cè)報(bào)告設(shè)計(jì)不合理,、不規(guī)范,；羅列出數(shù)十個(gè)基因突變位點(diǎn)，讓臨床醫(yī)師自己分析和判斷,；相關(guān)信息未經(jīng)歸類整理,，重點(diǎn)不突出；陽(yáng)性檢出率低,，例如,，一家檢測(cè)1萬(wàn)余例血液標(biāo)本的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)陽(yáng)性檢出率僅約20%?；驍?shù)據(jù)分析方面,，人為漏掉有價(jià)值的基因信息。臨床醫(yī)師方面,，由于臨床工作十分繁忙,，門(mén)診沒(méi)有時(shí)間對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果認(rèn)真分析；對(duì)遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)掌握不全面,；對(duì)基因檢測(cè)報(bào)告列出的基因名稱,、相應(yīng)臨床表現(xiàn)不熟悉，難以與患者相對(duì)應(yīng),；面對(duì)花費(fèi)高額基因檢測(cè)費(fèi)用的患者和家屬,，其檢測(cè)結(jié)果為臨床意義未明，即使有很多原因,，臨床醫(yī)師仍難以向患者解釋,；未有效動(dòng)員核心家系成員對(duì)臨床意義不明的突變位點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證；對(duì)各種基因包內(nèi)容不熟悉,，如對(duì)有明確臨床表型的Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）患者未進(jìn)行相應(yīng)基因包檢測(cè),。患者方面,，對(duì)于基因檢測(cè)的各種變異,，僅希望知道是否為致病性突變，希望獲得明確答復(fù)；基因檢測(cè)結(jié)果提示是否能夠?qū)χ委熡袔椭?，能否預(yù)防疾病發(fā)生,，以阻斷疾病在該家系中傳遞。

二,、導(dǎo)致上述問(wèn)題的原因

臨床醫(yī)師方面,，未提供較為詳細(xì)和重要的臨床信息，包括病史,，臨床特點(diǎn),，生物化學(xué)、電生理學(xué)和病理學(xué)資料,，家族史,；送檢的血液標(biāo)本不系統(tǒng)，只有先證者而無(wú)家系中其他成員血液標(biāo)本,；線粒體腦肌?。∕E）患者只有血液標(biāo)本而無(wú)肌肉標(biāo)本等。基因檢測(cè)方面,，對(duì)所檢測(cè)疾病癥狀與體征,、診斷要點(diǎn)不熟悉；從未見(jiàn)過(guò)所檢測(cè)的患者,；漏掉對(duì)疾病診斷有價(jià)值的信息,；未識(shí)別出已檢測(cè)到的致病性突變信息，如純合突變,，而其他基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)再次測(cè)序時(shí)結(jié)果相同并識(shí)別出致病性突變,。患者方面，未提供詳細(xì),、準(zhǔn)確的家族史；重要家族成員未進(jìn)行檢測(cè)而無(wú)法分析該基因在家系中是否存在共分離現(xiàn)象,，而不能明確診斷,。

三、解決上述問(wèn)題的建議

1. 熟悉判斷致病性突變和無(wú)害突變的原則和方法  基因突變可以分為致病性突變和無(wú)害突變,。因此,，臨床醫(yī)師應(yīng)了解致病性突變類型，包括無(wú)義突變,、移碼突變,、剪接位點(diǎn)突變、起始密碼突變,、缺失突變,、重復(fù)突變、動(dòng)態(tài)突變，這些突變破壞基因所編碼的蛋白功能而致病,。關(guān)于錯(cuò)義突變,，重點(diǎn)分析其是否破壞所在基因功能且在家系中存在共分離現(xiàn)象。通常致病性突變僅有1種,，如DMD基因缺失突變,、重復(fù)突變或點(diǎn)突變，而2種或以上突變少見(jiàn),，如DMD基因雙段缺失或重復(fù)突變,。亦有少數(shù)患者同時(shí)患2種遺傳性疾病，例如,，同時(shí)患Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6-PD）,，此類患者既有DMD基因致病性突變，亦有G6PD基因致病性突變,；也有同時(shí)患Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和腓骨肌萎縮癥,、Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和先天性免疫缺陷綜合征的病例報(bào)告。因此,，如果基因檢測(cè)報(bào)告提示存在2種基因致病性突變或2個(gè)致病性突變位點(diǎn),，應(yīng)判斷是否同時(shí)罹患2種遺傳性疾病。無(wú)害突變包括同義突變,；大樣本普通人群中等位基因頻率>5%的突變,；同一家系中患者和正常對(duì)照者的基因型是混合的，正常對(duì)照者出現(xiàn)這種變異而患者未出現(xiàn)這種變異,；同一例患者如果已發(fā)現(xiàn)明確的致病性突變且與臨床表型相符,，則新發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)義突變可能是無(wú)害突變。

2. 根據(jù)臨床特征選擇不同基因檢測(cè)方法  對(duì)于臨床表現(xiàn)獨(dú)特的遺傳性疾病,，如Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、I型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）,、結(jié)節(jié)性硬化癥等單基因遺傳病，臨床醫(yī)師和基因檢測(cè)人員易熟悉其臨床特征和診斷要點(diǎn),，僅需檢測(cè)1種基因即可發(fā)現(xiàn)致病性突變,；若未發(fā)現(xiàn)致病性突變，則應(yīng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果重新核查,，判斷是否誤診或有特殊情況,；若無(wú)，則基因檢測(cè)人員應(yīng)再次仔細(xì)核查檢測(cè)程序或分析檢測(cè)過(guò)程中有無(wú)失誤,。對(duì)于遺傳異質(zhì)性較強(qiáng)的遺傳性疾病,，如脊髓小腦共濟(jì)失調(diào),、肌萎縮側(cè)索硬化癥、腓骨肌萎縮癥,、遺傳性痙攣性截癱,、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等，應(yīng)選擇合適的基因檢測(cè)包,，從而快速判斷基因型,，如ALS10型、SCA34型,、CMT1B型,、HSP7型、LGMD2D型等,。

3. 對(duì)臨床意義不明的突變應(yīng)積累更多的臨床資料和遺傳學(xué)信息  收集更完整的家系資料及相關(guān)重要家族成員標(biāo)本,，分析臨床意義不明的突變?cè)诩蚁抵械墓卜蛛x現(xiàn)象，以及在正常人群中的分布,。通過(guò)臨床資料和遺傳學(xué)信息的累積,、基因檢測(cè)證據(jù)的增加，原來(lái)很可能致病性突變可能轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定致病性突變,；同樣,，原來(lái)很可能無(wú)害突變也可能轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定無(wú)害突變。

4. 臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉常用基因檢測(cè)方法及其局限性  臨床醫(yī)師應(yīng)明確何種方法檢測(cè)何種基因突變,，如外顯子缺失突變,、重復(fù)突變應(yīng)選擇多重連接依賴性探針擴(kuò)增（MLPA），點(diǎn)突變應(yīng)選擇二代基因測(cè)序技術(shù),。根據(jù)臨床擬診選擇相應(yīng)的檢測(cè)方法和檢測(cè)范圍,，例如，對(duì)于確定的遺傳性疾病如Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,、脊髓性肌萎縮癥可以首選MLPA法,，如果呈陰性再進(jìn)一步行基因測(cè)序；對(duì)于遺傳異質(zhì)性較強(qiáng)的遺傳性疾病,，如脊髓小腦共濟(jì)失調(diào),、腓骨肌萎縮癥、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,，應(yīng)選擇相應(yīng)的基因檢測(cè)包。

5. 基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)在基因檢測(cè)設(shè)計(jì)上應(yīng)與臨床緊密結(jié)合  基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)服務(wù),、軟硬件設(shè)施,、人員資質(zhì)、操作流程應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,，應(yīng)具備基因檢測(cè)界公認(rèn)的質(zhì)控和規(guī)范,；檢測(cè)報(bào)告的解讀應(yīng)充分,、客觀、準(zhǔn)確,；應(yīng)從臨床醫(yī)師角度設(shè)計(jì)基因檢測(cè)包,；檢驗(yàn)結(jié)果分析和發(fā)報(bào)告人員應(yīng)熟悉所檢測(cè)疾病的臨床和生物化學(xué)特征、診斷要點(diǎn),。最近有基因檢測(cè)人員在分析遺傳性痙攣性截癱患者的檢測(cè)報(bào)告時(shí)注意到存在腎上腺脊髓神經(jīng)病的可能,，臨床醫(yī)師根據(jù)檢測(cè)報(bào)告進(jìn)一步補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)和血漿極長(zhǎng)鏈脂肪酸（VLCFA）檢測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)治療,，患者臨床癥狀明顯改善,，支持腎上腺脊髓神經(jīng)病的診斷?；驒z測(cè)機(jī)構(gòu)還應(yīng)進(jìn)行病例追蹤,，以利于基因檢測(cè)技術(shù)更好地應(yīng)用和服務(wù)于臨床，在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)基因檢測(cè)設(shè)計(jì),。

6. 患者及其家屬應(yīng)理解和配合相關(guān)基因檢測(cè)  由于遺傳性疾病的特殊性,，單純進(jìn)行先證者基因檢測(cè)是不夠的，還需要分析和驗(yàn)證家族重要成員的基因信息,，尤其是父母和兄弟姊妹,，不管是否出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，均對(duì)臨床醫(yī)師診斷和分析疾病有益,。對(duì)于家族中陽(yáng)性病史患者,，即使不是近親，也應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè),?；颊呒捌浼覍賾?yīng)理解某些疾病的基因檢測(cè)程序較為復(fù)雜，目前的技術(shù)尚無(wú)法得出明確結(jié)論,。

7. 臨床醫(yī)師是基因檢測(cè)過(guò)程的中心環(huán)節(jié)  建議患者及其家屬進(jìn)行基因檢測(cè)的是臨床醫(yī)師,，對(duì)基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀的是臨床醫(yī)師，回答患者及其家屬各種疑問(wèn)的是臨床醫(yī)師,，因此,，臨床醫(yī)師處于基因檢測(cè)結(jié)果解讀最重要的位置。基因檢測(cè)是明確診斷遺傳性疾病的重要方法,，若檢測(cè)結(jié)果能夠回答臨床問(wèn)題,、符合臨床規(guī)律，則臨床醫(yī)師予以采用,；若不符合,，則應(yīng)與基因檢測(cè)和出報(bào)告人員及時(shí)溝通，考慮是否重新分析基因檢測(cè)結(jié)果,、補(bǔ)充其他基因或增加家族成員的基因檢測(cè),。基因檢測(cè)和出報(bào)告人員對(duì)有疑問(wèn)或臨床意義不明的基因檢測(cè)結(jié)果,，應(yīng)提醒臨床醫(yī)師注意事項(xiàng)或提出補(bǔ)充內(nèi)容，盡量滿足臨床需求,。因此,，臨床醫(yī)師應(yīng)以臨床為立足點(diǎn)解讀基因檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于需行產(chǎn)前診斷的家系,，更要求完整的家系資料,，符合遺傳規(guī)律方可行產(chǎn)前診斷。

8. 有些臨床問(wèn)題亟待科學(xué)技術(shù)水平的提高  對(duì)于經(jīng)過(guò)患者及其家屬,、臨床醫(yī)師和基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)共同努力仍不能確定致病性突變或無(wú)害突變,、臨床意義不明的基因檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)收集更多的臨床資料和遺傳學(xué)信息,，等待更好的技術(shù)出現(xiàn)后再進(jìn)行檢測(cè)和分析,，因?yàn)槟壳暗目茖W(xué)技術(shù)水平尚不能解答所有的臨床問(wèn)題。

四,、展望

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的普及,，臨床醫(yī)師與基因檢測(cè)和報(bào)告人員通過(guò)溝通，結(jié)合臨床表型進(jìn)行基因檢測(cè)結(jié)果解讀,，盡可能給患者及其家屬明確的致病性突變或無(wú)害突變的判斷,，并進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，對(duì)減少我國(guó)遺傳性疾病的發(fā)生,、提高人口素質(zhì)具有重要作用,。

中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志  2017年8月第17卷第8期

作者：張成（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科）