河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馮周琴

西方神經(jīng)大咖的話：

擁有了更新的影像技術(shù),，比如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI），是否臨床定位診斷就已經(jīng)過(guò)時(shí)了呢,？我堅(jiān)信臨床定位診斷在診療過(guò)程中仍然有至高無(wú)上的重要性,，即使在當(dāng)今的CT/MRI時(shí)代，它的重要性仍然有增無(wú)減。確實(shí)有這么一些實(shí)際情況,，而不是在開(kāi)國(guó)際玩笑,，神經(jīng)科會(huì)診只剩下了兩種適應(yīng)證：1.影像學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果，2. 影像學(xué)檢查陰性結(jié)果,。通科醫(yī)生常常不去試著對(duì)病變做出定位診斷,，結(jié)果導(dǎo)致了對(duì)腦、脊髓的成像定偏了位,，或者給患者開(kāi)出了與最可能的疾病過(guò)程毫不相干的一些檢查,。

                                      ── Louis  R. Caplan

一、玩轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,，將“拼圖”游戲進(jìn)行到底

1970年我剛走出大學(xué)校園時(shí)，曾在一家縣醫(yī)院內(nèi)科工作,。當(dāng)時(shí)的科主任是曾經(jīng)的國(guó)軍上校軍醫(yī),。他諄諄教導(dǎo)我說(shuō)：“小馮啊，我發(fā)現(xiàn),，這右側(cè)偏癱的病人大部分不會(huì)說(shuō)話”,。

主任觀察得很仔細(xì)，說(shuō)得也沒(méi)錯(cuò),。他這是在告訴我,，右側(cè)偏癱患者常常會(huì)有語(yǔ)言障礙。這是腦中風(fēng)患者定位癥狀的基本知識(shí),。

其實(shí),，我在讀大學(xué)時(shí)就已知道，早在古希臘希波克拉底時(shí)代,，就有大腦左側(cè)部損傷導(dǎo)致身體右側(cè)無(wú)力的記載,。在19世紀(jì)中葉，Paul  Broca 就已通過(guò)描述語(yǔ)言定位于左側(cè)半球使當(dāng)時(shí)通行的成對(duì)器官功能結(jié)構(gòu)的理解發(fā)生了革命性的變革（此前認(rèn)為機(jī)體成對(duì)的器官具有相同的功能）,。他將這種障礙稱為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),。為了紀(jì)念他的偉大發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在將其稱為Broca失語(yǔ),。

我沒(méi)有告訴主任,，我已經(jīng)通過(guò)理論學(xué)習(xí)，知道這些知識(shí),，已在實(shí)習(xí)時(shí),，見(jiàn)過(guò)這種現(xiàn)象。但我知道,，他的“發(fā)現(xiàn)”和他經(jīng)常翻看的那本不知何時(shí)出版的《醫(yī)師典》,，已經(jīng)out了。

左側(cè)大腦半球病變，導(dǎo)致患者右側(cè)偏癱,，同時(shí)伴有不同類(lèi)型的失語(yǔ),。反過(guò)來(lái)，我們可以通過(guò)病人右側(cè)偏癱伴語(yǔ)言障礙推測(cè)病人左側(cè)大腦發(fā)生了病變,。這是多么有趣的知識(shí)和技巧,！這就是定位診斷。

《神經(jīng)病學(xué)》教材是由湖南醫(yī)學(xué)院黃友岐教授主編

我讀的第一本由人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》教材（第一版）是由湖南醫(yī)學(xué)院黃友岐教授主編的,。在該書(shū)的緒論中,，黃友岐教授寫(xiě)道：

“迄今為止，人們對(duì)神經(jīng)病學(xué)一直有不少誤會(huì)和不正確的看法,。有人嘲諷從事神經(jīng)病學(xué)臨床工作好比是在玩“拼圖”游戲,。例如：常作出以某人或幾人的姓氏命名的綜合征的離奇的診斷，某例又診斷為核間性眼肌麻痹（病變位于中腦背蓋部）,，某例又認(rèn)為是閉鎖綜合征,，某例又是什么斜坡處生了一個(gè)腦膜瘤，如此等等,，令人莫測(cè)高深”,。

時(shí)間飛逝。從讀那本教科書(shū)到現(xiàn)在,，幾十年過(guò)去了,。在此期間，我見(jiàn)證了以CT,、MRI和DSA為代表的神經(jīng)影像學(xué)的飛速發(fā)展,、普及應(yīng)用及其使神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診斷水平得到長(zhǎng)足進(jìn)步的歷程?？梢哉f(shuō),，神經(jīng)科的發(fā)展史在很大程度上是神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展史。

然而,，在論述神經(jīng)影像檢查與臨床定位的關(guān)系時(shí),，另一位西方神經(jīng)病學(xué)大咖PaulW. Brazis教授指出：在CT的時(shí)代臨床定位對(duì)神經(jīng)疾病還有作用嗎?醫(yī)學(xué)生經(jīng)常反映的普遍的觀點(diǎn)是，神經(jīng)病學(xué)臨床已被減少到試圖猜測(cè)CT掃描和磁共振成像將顯示什么,。作為臨床神經(jīng)科醫(yī)生,，我們希望這是真的！與其花費(fèi)長(zhǎng)時(shí)間去問(wèn)診和檢查病人,，我們寧愿通過(guò)奇異的機(jī)器迅速獲得病人治療所需的所有診斷信息,。不幸的是，機(jī)器是不完善的,。新的技術(shù)曾意味著我們的診斷醫(yī)療設(shè)備的巨大進(jìn)步,，但絕不意味這些已經(jīng)削弱了對(duì)正確的臨床診斷評(píng)估的需要,。腦腫瘤及其他病變使神經(jīng)系統(tǒng)或鄰近組織的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，現(xiàn)在用比過(guò)去精確得多的方法定位,。然而,，假如這些檢查未聚焦于患者癥狀的責(zé)任區(qū)，這類(lèi)病變?cè)谟跋駲z查時(shí)可不被發(fā)現(xiàn),。此外,，神經(jīng)影像可發(fā)現(xiàn)與患者目前的疾病無(wú)密切關(guān)系的解剖變異，且經(jīng)常無(wú)臨床意義,。

事實(shí)的確如此：

一位大V因?yàn)橛覀?cè)上下肢麻木到某大醫(yī)院按“VIP標(biāo)準(zhǔn)”住院20天,，花費(fèi)15萬(wàn)元人民幣，由于沒(méi)有認(rèn)真問(wèn)診,，沒(méi)有進(jìn)行定位診斷,，檢查沒(méi)有聚焦于癥狀的責(zé)任區(qū)，漏診了常見(jiàn)病頸椎椎間盤(pán)突出,。

一位20多歲的女性病人,，由于說(shuō)話不清到某三級(jí)甲等醫(yī)院求治，經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有詳細(xì)問(wèn)診和體檢就為患者開(kāi)了腦部MRI檢查,，發(fā)現(xiàn)左額頂葉有一“血管畸形”，此后又進(jìn)行了DSA,，并對(duì)病灶進(jìn)行γ－刀手術(shù),，無(wú)效，且造成患者右側(cè)輕偏癱,。后經(jīng)詳細(xì)病史詢問(wèn)及新斯的明試驗(yàn),，確診為重癥肌無(wú)力。

因此,，即使在CT,、MRI、DSA時(shí)代,，第一線的臨床神經(jīng)科醫(yī)生每天仍然都面臨著神經(jīng)病變“在何處”的問(wèn)題,，臨床神經(jīng)病學(xué)中的“拼圖”游戲仍是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生一刻也離不開(kāi)的基本功。玩轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,，將“拼圖”游戲進(jìn)行到底,，仍是對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生的基本要求。

“先定位后鑒別診斷” 應(yīng)該成為每位神經(jīng)科醫(yī)生診斷疾病時(shí)的“金科玉律”,。

二,、為什么神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷被叫得那么響？

每位醫(yī)生都在天天診斷疾病,，與不同的人體系統(tǒng),、器官打交道,。每一個(gè)病人，每一次診斷,，都離不開(kāi)定位,、定性診斷。比如肺炎,，定位在肺,，定性為炎癥；肝癌,，定位在肝,，定性是癌等。你能找到任何一種疾病是不包含定位,、定性診斷的嗎,？沒(méi)有！

但為什么唯獨(dú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷被叫得震天響,，大本,、小本的神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷專(zhuān)著出版了一部又一部，一本又一本,，令人目不暇接呢,？這是由于神經(jīng)系統(tǒng)的特殊結(jié)構(gòu)，特殊功能所造成的,。

神經(jīng)系統(tǒng)是由非同源性成分所組成,。神經(jīng)系統(tǒng)的每一個(gè)組成部分都是不相同的。是由具有各種不同外觀,、功能以及對(duì)各類(lèi)疾病的敏感性各異的多種亞單位所組成,。相反多數(shù)其他的內(nèi)臟器官都是同質(zhì)的。比如肺,、肝臟,、胰腺、脾及骨髓等,，其組織組成看起來(lái)都很像,，且功能完全相同。在這些器官中,，疾病的發(fā)生受器官功能遭到損害的數(shù)量所決定,，而不取決于疾病的定位及解剖學(xué)特點(diǎn)。

而神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，不同部位的相同大小和性質(zhì)的病變對(duì)機(jī)體所造成的影響是大相逕庭的,。10毫升的腦出血如發(fā)生在額葉，可能不出現(xiàn)明顯癥狀,，如發(fā)生在內(nèi)囊,，可能會(huì)出現(xiàn)偏癱,、偏盲和偏身感覺(jué)障礙，如發(fā)生橋腦,，對(duì)于患者及其及家庭,，可能天都快塌下來(lái)了。

定位診斷,，可以判斷病變部位,，可以估計(jì)病變性質(zhì)，判斷病情嚴(yán)重程度,，根據(jù)情況制定治療方案,，可以預(yù)測(cè)病人預(yù)后。

“定位診斷的重要性,，首先表現(xiàn)在,，只有把病變部位搞得清楚，才能有的放矢地對(duì)它進(jìn)行治療,，尤其是牽扯到外科治療時(shí),，對(duì)病灶部位的正確判斷，更為重要,。另一方面,，正確、仔細(xì)地做好了定位診斷,，常常就能對(duì)疾病的性質(zhì)有個(gè)基本認(rèn)識(shí)”,。（引自張葆樽、安得仲編著《神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷》）,。

張葆樽、安得仲編著《神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷》

讓我們注意一下脊髓疾病的診斷：

例如,，我們發(fā)現(xiàn)某病人在一側(cè)或兩側(cè)頸3～胸10脊髓節(jié)段有痛,、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)存在,，上肢腱反射消失,，將病灶定位于頸3～胸10脊髓節(jié)段的后角或前連合部位，如有數(shù)年病人無(wú)明顯惡性進(jìn)展,，則基本上可推測(cè)他患有脊髓空洞癥,。

再如，我們發(fā)現(xiàn)某病人突然出現(xiàn)雙下肢馳緩性癱瘓,，尿便障礙明顯,，檢查發(fā)現(xiàn)在胸6脊髓節(jié)段以下痛、溫覺(jué)消失而深感覺(jué)存在,，我們將病變定位在脊髓胸6節(jié)段前2/3,。而脊髓前動(dòng)脈綜合征和脊髓梗死也被同時(shí)確定,。而同一節(jié)段發(fā)病同樣突然的脊髓損害，如果運(yùn)動(dòng),，痛,、溫覺(jué)與深感覺(jué)同時(shí)出現(xiàn)障礙，則我們會(huì)考慮為橫貫性脊髓病變,。此時(shí),，急性脊髓炎和急性脊髓脫髓鞘性病變將是我們首先考慮的診斷。

定位診斷有助于定性診斷,。脊髓疾病是這樣,，腦部疾病和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病也何嘗不是如此？

因此,，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷,，無(wú)論怎么強(qiáng)調(diào)也不過(guò)份?？梢哉f(shuō),，沒(méi)有定位診斷，就沒(méi)有神經(jīng)病學(xué),。將神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷叫得那么響,，是完全必要和必須的！

三,、精通定位診斷所必須的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)是有限的

神經(jīng)解剖學(xué)是定位診斷的關(guān)鍵,，為定位診斷提供了路徑圖。定位就是在神經(jīng)解剖圖上確定損傷的部位,。

但神經(jīng)解剖學(xué)常被醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是最復(fù)雜,、最難懂、最缺少興趣和最使他們畏懼的專(zhuān)業(yè)學(xué)科之一,。

初入北京醫(yī)學(xué)院,，走過(guò)中國(guó)神經(jīng)解剖學(xué)主要奠基人臧玉洤教授生前辦公室“臧玉洤教授研究室”時(shí)的肅然起敬和同班女同學(xué)們閉著眼睛背訟腦神經(jīng)核六大機(jī)能柱（軀體運(yùn)動(dòng)柱、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱,、一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱,、內(nèi)臟感覺(jué)柱、一般軀體感覺(jué)柱,、特殊軀體感覺(jué)柱）和腦與脊髓的十大傳導(dǎo)束（本體感覺(jué)傳導(dǎo)束,、痛覺(jué)和溫度覺(jué)傳導(dǎo)束、觸覺(jué)傳導(dǎo)束,、視覺(jué)傳導(dǎo)束,、聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)束、平衡傳導(dǎo)束,、內(nèi)臟感覺(jué)傳導(dǎo)束,、錐體束,、錐體外系傳導(dǎo)束、小腦傳導(dǎo)束）時(shí)的迷茫神情還深深刻在我的腦海中,。

神經(jīng)解剖學(xué),，的確是太復(fù)雜了！它曾經(jīng)難倒過(guò)多少醫(yī)學(xué)院的莘莘學(xué)子,！

但實(shí)際上,，精通神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷所必須的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)是有限的！基本原則應(yīng)用于可被檢測(cè)的每種不同的神經(jīng)系統(tǒng)特征,。掌握這些簡(jiǎn)單的原則和對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)的基本理解后即可以定位神經(jīng)系統(tǒng)疾病,。

只要能夠掌握神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)，掌握功能神經(jīng)解剖學(xué)（口語(yǔ),、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路,、感覺(jué)傳導(dǎo)路、視覺(jué)通路,、自主神經(jīng)系統(tǒng),、膀胱的神經(jīng)支配）和血管解剖學(xué)（前循環(huán)、后循環(huán),、腦底動(dòng)脈環(huán)）,，不去背訟腦神經(jīng)機(jī)能柱之類(lèi)的“高大尚”內(nèi)容照樣能順利進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷。

牢記“十橫兩縱立體神經(jīng)解剖圖”

在我們的腦海中,，要有一個(gè)簡(jiǎn)略的神經(jīng)系統(tǒng)解剖圖,。最好把這個(gè)解剖簡(jiǎn)圖記憶成立體的，由橫軸和縱軸組成,。

在橫軸上: 有十個(gè)層面,，分別是大腦皮層、基底節(jié)區(qū),、小腦,、腦干（及腦神經(jīng)）、脊髓,、神經(jīng)根、神經(jīng)叢,、神經(jīng),、神經(jīng)－肌肉接頭和肌肉。

在縱軸上: 最重要的結(jié)構(gòu)是走行在大腦和脊髓間的隨意運(yùn)動(dòng)通路（錐體束）和痛,、溫覺(jué)通路（脊髓丘腦側(cè)束）,。

在腦與脊髓的諸多縱向傳導(dǎo)束中，為什么我們只需要牢牢記住錐體束和脊髓丘腦側(cè)束,？這是因?yàn)檫@兩條神經(jīng)通路縱貫中樞神經(jīng)系統(tǒng)全長(zhǎng),，而且損害時(shí)比較容易出現(xiàn)主觀癥狀和客觀體征（即長(zhǎng)束征）,。錐體束損害時(shí)，在損害部位以下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹,、腱反射亢進(jìn),、病理反射陽(yáng)性。脊髓丘腦側(cè)束損害時(shí),，出現(xiàn)損害部位以下痛,、溫覺(jué)減退。

脊髓：從上始于延髓,，往下終止于第1腰椎,。盡管在解剖學(xué)上有許多傳導(dǎo)束（薄束和楔束、脊髓小腦后束,、脊髓小腦前束,、脊髓丘腦側(cè)束、脊髓丘腦前束,、皮質(zhì)脊髓束,、紅核脊髓束、前庭脊髓束,、頂蓋脊髓束,、網(wǎng)狀脊髓束等），但只有三個(gè)對(duì)臨床是有重要意義的,。這些傳導(dǎo)束包括下行的運(yùn)動(dòng)通路（錐體束）,、上行的脊髓丘腦側(cè)束和將振動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)傳至腦干的后索。

如果你又知道脊髓有兩個(gè)膨大（頸膨大,、腰膨大）,，知道脊髓病變的六大特征（兩個(gè)平面/運(yùn)動(dòng)平面、感覺(jué)平面,，兩個(gè)分離/運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離,、深淺感覺(jué)分離，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累和早期出現(xiàn)直腸,、膀胱功能障礙）,，你對(duì)脊髓病變的定位診斷就全可掌握了。

腦干：向以解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,、定位診斷困難著稱,，但若能掌握腦干病變的基本特征是交叉綜合征便可以化繁為簡(jiǎn)。

張葆樽,、安得仲編著《神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷》第三版

已故著名神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家張葆樽教授的腦干病變定位診斷“三三記憶法”就非常值得我們學(xué)習(xí),。

張教授的大概意思是：為了深入淺出地理解腦干病變的定位診斷，可首先粗略地把腦干分作三段，即中腦,、腦橋與延髓,；其次，將顱神經(jīng)(Ⅲ~Ⅻ)分為三組：中腦有Ⅲ,、Ⅳ對(duì)(動(dòng)眼,、滑車(chē))顱神經(jīng)，腦橋有Ⅴ至Ⅷ對(duì)( 三叉,、外展,、面、位聽(tīng))顱神經(jīng),，延髓有Ⅸ至Ⅻ對(duì)(舌咽,、迷走、副,、舌下)顱神經(jīng),。這三組顱神經(jīng)分別為前組、中組和后組顱神經(jīng),。最后,，在腦干斷面上，人為地把它看作三層,，即上層(蓋部)主要含各顱神經(jīng)的核,；中層主要含傳導(dǎo)軀體感覺(jué)的脊髓丘腦束及內(nèi)丘索，下層(基底)主要含運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束,。這樣,，按這個(gè)概略的“三三”記憶法，再了解一側(cè)腦干病變的基本特征是顱神經(jīng)與錐體束,、感覺(jué)傳導(dǎo)束的交叉綜合征,，即可初步掌握一些腦干病變定位診斷的原則。例如,，中腦病變應(yīng)為同側(cè)動(dòng)眼,、滑車(chē)顱神經(jīng)損傷，對(duì)側(cè)半身有錐體束征或/及感覺(jué)障礙,；腦橋病變則同側(cè)三叉,、外展、面,、位聽(tīng)神經(jīng)損傷,，對(duì)側(cè)半身運(yùn)動(dòng)及/或感覺(jué)障礙；延髓病變?yōu)橥瑐?cè)后組顱神經(jīng)損傷,，對(duì)側(cè)半身運(yùn)動(dòng)及/或感覺(jué)障礙；病變?nèi)缱陨w部起始，則應(yīng)先有顱神經(jīng)核病征,；病變?nèi)缙鹱曰撞?，?yīng)先有對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙等等。

大腦：大腦是神經(jīng)系統(tǒng)的最高級(jí)中樞,，結(jié)構(gòu)和功能都十分復(fù)雜,。但有許多癥狀可以作為腦部病變的線索。如：言語(yǔ)障礙（失語(yǔ)）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),、感覺(jué)性失語(yǔ),、混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)等,。是指優(yōu)勢(shì)（通常為左側(cè)）半球的病變,。失認(rèn)和失用：是右側(cè)頂葉病變最常見(jiàn)的特征，患者的語(yǔ)言功能保留,。視野缺損：影響雙眼,，同向偏盲或象限盲。運(yùn)動(dòng)功能缺失,、感覺(jué)缺失包括同側(cè)面部,、上肢和下肢（病變對(duì)側(cè)）。意識(shí),、感知或行為改變,。“皮質(zhì)型”感覺(jué)缺損：實(shí)體覺(jué),、兩點(diǎn)辨別覺(jué),、皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)受損等。

記住大腦病變的基本線索和各腦葉損傷時(shí)的主要表現(xiàn),，就可以根據(jù)主訴,、病史，推測(cè)病變?cè)诖竽X,。然后根據(jù)檢查結(jié)果決定病變部位是在左側(cè),、右側(cè)、額葉,、頂葉,、顳葉、枕葉,、基底節(jié),，病變?cè)谄べ|(zhì)還是白質(zhì)。

盡管神經(jīng)解剖學(xué)紛繁復(fù)雜,、盤(pán)根錯(cuò)節(jié),，但精通定位診斷所必須的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)是有限的。個(gè)人體會(huì)，神經(jīng)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐工作中,，只要能夠記住這“十橫兩縱立體神經(jīng)解剖圖”,，記住神經(jīng)系統(tǒng)在橫軸層面和縱軸損傷時(shí)的臨床表現(xiàn)，推測(cè)病變部位便可以做到得心應(yīng)手,，事半功倍,。

四、在信息化時(shí)代,，對(duì)神經(jīng)解剖學(xué),，我們可以背訟得更少

對(duì)于神經(jīng)解剖學(xué)，除了必須掌握神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)解剖學(xué)及血管解剖學(xué)外,，你如果足夠聰明,，記憶力足夠好，腦部有足夠的儲(chǔ)存空間,，記住更多的知識(shí)并且知道它們的功能當(dāng)然更好,。

但在信息化時(shí)代，只要我們學(xué)會(huì)尋找知識(shí)的技能（搜索或檢索）,，又有一個(gè)可以隨時(shí)上網(wǎng)的終端設(shè)備如智能手機(jī)或平板電腦,，我們完全可以背訟得更少。

我認(rèn)為,，在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的智能手機(jī)和平板電腦里儲(chǔ)存一些定位診斷圖譜,，對(duì)于方便查詢十分有用。在我的iphone 6s 里,，就存有必要的神經(jīng)系統(tǒng)解剖圖譜,，定位診斷圖譜，從影像學(xué)梗塞部位推測(cè)責(zé)任血管圖譜等等,，以備不時(shí)之需,。不但有利于診斷，而且可供教學(xué)使用,。

互聯(lián)網(wǎng)功能強(qiáng)大,，具有海量的知識(shí)，可供我們隨時(shí)取用,。比如,，我們知道腦神經(jīng)核以縱行的細(xì)胞柱排列在腦干中，每個(gè)柱代表一個(gè)單獨(dú)的機(jī)能體系,，稱為機(jī)能柱,，但由于長(zhǎng)期沒(méi)有再用這個(gè)知識(shí)，忘記了這些機(jī)能柱的具體名稱和所包括的腦神經(jīng)核,，恰遇一位學(xué)生問(wèn)你有關(guān)問(wèn)題,，手邊又沒(méi)有解剖書(shū)可供查閱,。咋辦？

不要緊,！用智能手機(jī),，在搜索引擎中輸入“腦神經(jīng)核 機(jī)能柱”，立即就有一個(gè)完整的表格呈現(xiàn)在面前,。機(jī)能柱的名稱、位置,、腦神經(jīng)核所在位置,，都是一目了然的。

過(guò)去說(shuō),，“好記性不如爛筆頭”?，F(xiàn)在應(yīng)該改成“好記性不如會(huì)搜索”了。信息化時(shí)代,，知道知識(shí)在哪里,，比知道這個(gè)知識(shí)是什么更重要！

腦神經(jīng)核機(jī)能柱

五,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷：兩種思路,，三個(gè)途徑

神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可以導(dǎo)致患者行為、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)等功能異常,。功能障礙的特點(diǎn)經(jīng)常為定位診斷指明方向,，鋪平導(dǎo)路。

在實(shí)踐工作中,，可以通過(guò)“兩種思路,，三個(gè)途徑”去思考問(wèn)題。

1,、兩種思路

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷可從功能解剖學(xué)與形態(tài)解剖學(xué)兩個(gè)方面入手,，這就是兩種思路。

⑴ 功能解剖學(xué)：包括口語(yǔ),、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路,、感覺(jué)傳導(dǎo)路、反射系統(tǒng),、視覺(jué)通路等,。實(shí)際上，已如前述,，如果從功能解剖學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位的話,，最多是從運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（錐體束）和痛、溫覺(jué)通路（脊髓丘腦側(cè)束）入手的,。因?yàn)檫@兩個(gè)神經(jīng)通路損害時(shí)比較容易出現(xiàn)主觀癥狀和客癥狀,。它們損害時(shí)后所致的神經(jīng)癥狀稱為長(zhǎng)束體征,。被認(rèn)為是最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。它們?cè)诓煌矫鎿p傷時(shí)出現(xiàn)的癥狀應(yīng)該清晰地保存在我們的腦海中,，做到了如指掌,。

⑵ 形態(tài)解剖學(xué)：包括大腦皮質(zhì)、基底節(jié),、小腦,、腦干、脊髓,、神經(jīng)根,、神經(jīng)叢、周?chē)窠?jīng),、神經(jīng)－肌肉接頭和肌肉等神經(jīng)系統(tǒng)的十個(gè)不同層面,。

用形態(tài)解剖學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷時(shí)的一個(gè)訣竅是：醫(yī)生在每個(gè)病例都要考慮癥狀是否可被大腦、基底神經(jīng)節(jié),、小腦,、腦干、脊髓,、神經(jīng)根,、神經(jīng)叢、周?chē)窠?jīng),、神經(jīng)-肌肉接頭或肌肉的一個(gè)病變引起,。力爭(zhēng)通過(guò)主訴和病史，從大腦皮質(zhì),、基底節(jié),、小腦、腦干,、脊髓,、神經(jīng)根、神經(jīng)叢,、神經(jīng),、神經(jīng)-肌肉接頭、肌肉找出作為病變處不能被否定的部位,，并將此想法運(yùn)用到神經(jīng)系統(tǒng)檢查中,，是一個(gè)先進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷思維方法。

一定要牢記神經(jīng)系統(tǒng)的十個(gè)層面：大腦皮質(zhì)—基底節(jié)—小腦—腦干—脊髓—神經(jīng)根—神經(jīng)叢—周?chē)窠?jīng)—神經(jīng)-肌肉接頭—肌肉,。一定要牢記神經(jīng)系統(tǒng)縱軸上的兩個(gè)長(zhǎng)傳導(dǎo)束錐體束和脊髓丘腦側(cè)束,。

功能解剖往往牽扯到形態(tài)解剖的許多部位，如視覺(jué)障礙定位,，包括視神經(jīng),、視交叉,、外側(cè)膝狀體、視放射,、視皮質(zhì)各部位的鑒別,。而形態(tài)解剖定位則往往包括幾種功能解剖定位，如脊髓的定位包括運(yùn)動(dòng),、感覺(jué),、排便等功能障礙。

明確了這種縱橫交錯(cuò),，彼此包括的關(guān)系,，就能在思維中形成立體概念，弄清神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部位之間的關(guān)系,，達(dá)到左右逢源，應(yīng)用自如,。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,，就是在神經(jīng)解剖圖上確定損傷部位。像我們使用高德地圖一樣,，我們要在一個(gè)偌大的城市里尋找一戶人家,，我們或者需要有街道名稱或號(hào)碼的地址，或者需要有兩條定位明確的街道或路的交叉口,。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷通過(guò)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)出來(lái),，它可以是行為的、認(rèn)知的,、語(yǔ)言的,、運(yùn)動(dòng)的或感覺(jué)的。如果我們知道了某種功能障礙可由神經(jīng)系統(tǒng)的哪個(gè)部位損傷引起,，我們就能識(shí)別損傷的來(lái)源,。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的基本原則是：病變是在兩條受損通路的交叉點(diǎn)。它原本不應(yīng)該有那么復(fù)雜,、難懂和乏味,，而是非常嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué),、有序和有趣的,。

2、三個(gè)途徑

⑴ 通過(guò)主訴和病史進(jìn)行定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)的每一部分的病變都會(huì)產(chǎn)生與之相對(duì)應(yīng)的主訴,。這是神經(jīng)系統(tǒng)給我們發(fā)出的診斷信號(hào),，將指引著神經(jīng)科醫(yī)生去探究相應(yīng)的病變部位。令人驚奇的是,，雖然患者們沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何癥狀學(xué)的訓(xùn)練,，但他們經(jīng)常會(huì)用幾乎完全相同的詞匯去描述他們的問(wèn)題,，使我們?cè)诿鎸?duì)復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，不致于無(wú)從著手,。

A,、失語(yǔ)癥：理解力完好而無(wú)法自我表達(dá)：Broca 區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)受損,，偶爾因?yàn)榍鹉X受損,。房顫患者突然無(wú)法理解口語(yǔ)，而不伴隨其他癥狀,，幾乎都是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈下分支栓塞,，Wernicke區(qū)受累。

B,、記憶障礙：短期記憶力嚴(yán)重喪失,，社會(huì)習(xí)慣保持良好，最可能是患有阿爾茨海默病,。

C,、失認(rèn)癥：有健全的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及軀體感覺(jué)的患者主訴不能辨識(shí)物體,、聲音或者觸覺(jué),，提示皮質(zhì)病變。

D,、失用癥：體力,、協(xié)調(diào)性及感覺(jué)功能正常，但卻無(wú)法執(zhí)行某項(xiàng)特殊的指令或者連續(xù)性的動(dòng)作指令,，提示皮質(zhì)病變,。

E、勿略左側(cè)空間,，經(jīng)常撞上位于個(gè)體空間左側(cè)的物體,，患者意識(shí)不到自己的缺陷，常會(huì)因?yàn)檐?chē)禍被送到急診室,。提示右后頂葉病變,。

F、各種癇性發(fā)作,，提示腦部疾病,，對(duì)癇性發(fā)作的回憶，常能特異地反映其腦內(nèi)起源,。癲癇發(fā)作具有突然性,、暫時(shí)性和反復(fù)性三個(gè)特點(diǎn)?？梢员憩F(xiàn)是軀體或內(nèi)臟方面的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)失常,，也可表現(xiàn)是情感或意識(shí)方面的活動(dòng)失常,。提示腦部病變。

G,、不自主運(yùn)動(dòng),、行動(dòng)困難、凍結(jié)步態(tài),、各種震顫,、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等：基底節(jié)病變,。

H,、震顫

靜止性震顫：提示帕金森病可能。

意向性震顫：小腦及其聯(lián)接纖維病變,。

左右震顫強(qiáng)烈提示原發(fā)性小腦性震顫,。

伴有較大幅度擺動(dòng)的意向性震顫提示小腦傳出性震顫或紅核震顫。

I,、復(fù)視,、吞咽困難、構(gòu)音障礙,、眩暈、交叉性癱瘓：腦干病變,。

J,、平衡障礙、醉漢步態(tài)：小腦病變,。

K,、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)“平面”、感覺(jué)分離,、感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)分離,、早期膀胱/直腸或性功能障礙：脊髓病變。

L,、運(yùn)動(dòng)受累,、感覺(jué)受累或二者受累限于單一神經(jīng)根戓多數(shù)神經(jīng)根、神經(jīng)根性疼痛：周?chē)窠?jīng)病,。

M,、運(yùn)動(dòng)后疲勞、癥狀晨輕暮重：神經(jīng)/肌肉接頭疾病,。

N,、近端肌群無(wú)力，難以從坐位站起來(lái),，手臂舉過(guò)頭困難,，肌痛：肌病,。

⑵  通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)檢查是定位診斷的最重要的依據(jù)，較病史更為重要,。有時(shí),，通過(guò)回顧神經(jīng)系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)受損的執(zhí)行功能傳導(dǎo)路，即使不靠病史,、我們通常也可定位病變部位,。

從“轉(zhuǎn)眼、呲牙,、把舌伸,，叩肘、叩膝,、劃腳心”這帶有調(diào)侃風(fēng)格的神經(jīng)系統(tǒng)檢查口訣,，到最低限度的神經(jīng)系統(tǒng)檢查計(jì)劃（張葆樽 安得仲《神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷》），到非危重病人的評(píng)價(jià)技巧：聞其講話,，觀其走路,，看其眼神和對(duì)急癥病人應(yīng)主要針對(duì)精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)活動(dòng),、上位顱神經(jīng)等指征檢查,，到《輕松神經(jīng)系統(tǒng)檢查》，到《臨床神經(jīng)科檢查》,，到《神經(jīng)系統(tǒng)檢查》,，介紹神經(jīng)系統(tǒng)檢查的專(zhuān)著簡(jiǎn)直是汗牛充棟。

本文作者早年也曾編著過(guò)一本《神經(jīng)疾病檢查與診斷指南》,。已故著名神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家楊露春教授評(píng)閱本書(shū)樣稿后,，欣然作序認(rèn)為：《神經(jīng)疾病檢查與診斷指南》一書(shū)，或列表,、或圖解,、或解說(shuō)，均切中要領(lǐng),，謂其“指南”非虛語(yǔ)也,！有志于神經(jīng)病學(xué)者得此一書(shū)，必將省卻多少摸索前進(jìn)之艱難,，謂其為登堂入室之捷徑,，似亦無(wú)不當(dāng)。

尊敬的楊露春教授已經(jīng)仙逝多年,，老師的音容笑貌還時(shí)時(shí)浮現(xiàn)在我的眼前,。鼓勵(lì)著我不斷學(xué)習(xí)，永不自滿。在這里,，我衷心祝愿天國(guó)里的楊露春教授一切安好,！

已故著名神經(jīng)病學(xué)家、神經(jīng)病理學(xué)家,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)第一屆神經(jīng)病理學(xué)組副組長(zhǎng)楊露春教授,。

“檢查告訴我們病變?cè)诤翁帯笔巧窠?jīng)內(nèi)科的一個(gè)經(jīng)典語(yǔ)言,。說(shuō)的是神經(jīng)系統(tǒng)檢查是定位診斷的主要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：精神狀態(tài),、語(yǔ)言,、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng),、感覺(jué),、反射、腦膜刺激征等,。我們的先輩發(fā)現(xiàn)了許多神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,，制定了神經(jīng)系統(tǒng)檢查的程序和規(guī)范，出版了許多神經(jīng)系統(tǒng)檢查的專(zhuān)著,。我們首先要認(rèn)真學(xué)習(xí),，努力實(shí)踐。在此基礎(chǔ)上,，也完全允許和鼓勵(lì)形成個(gè)人的特色,。但無(wú)論如何,，檢查的認(rèn)真、全面,、有重點(diǎn)和有技巧是成功的關(guān)鍵,。

⑶ 通過(guò)影像檢查進(jìn)行定位診斷

CT、MRI和DSA等是醫(yī)學(xué)史上的革命性事件,。對(duì)于我們理解不同腦與神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)已產(chǎn)生巨大的影響,。恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用影像檢查所提供的解剖學(xué)信息已經(jīng)闡明了關(guān)于定位的許多問(wèn)題。許多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都反映了神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)對(duì)臨床定位方面的貢獻(xiàn),。

我們必須與時(shí)俱進(jìn),，緊跟時(shí)代步伐，像學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一樣學(xué)習(xí)神經(jīng)影像技術(shù),，讓神經(jīng)影像成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的利器,。

值得再次強(qiáng)調(diào)的是，選擇影像檢查必須以臨床定位診斷為基礎(chǔ),。必須將檢查聚焦在患者癥狀的責(zé)任區(qū),。“假如這些檢查未聚焦于患者癥狀的責(zé)任區(qū),，這類(lèi)病變?cè)谟跋駲z查時(shí)可不被發(fā)現(xiàn),。此外，神經(jīng)影像可發(fā)現(xiàn)與患者目前的疾病無(wú)密切關(guān)系的解剖異常,，且經(jīng)常無(wú)臨床意義”,。

神經(jīng)病學(xué)大咖 Robert J.Schwartzman教授指出：“放眼現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)，最有效的診斷思路是：根據(jù)病史得出診斷,，依靠神經(jīng)科查體證實(shí)診斷,，參考現(xiàn)代影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)治療和推測(cè)預(yù)后”?？梢钥隙ǖ氖牵河膳R床定位指導(dǎo),，審慎地應(yīng)用神經(jīng)學(xué)輔助檢查可將病人的不適及資源浪費(fèi)減至最小。

小結(jié)

一,、玩轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,，將“拼圖”游戲進(jìn)行到底

二、為什么神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷被叫得那么響

三,、精通定位診斷所必須的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)是有限的

四,、在信息化時(shí)代,，對(duì)神經(jīng)解剖學(xué),，我們可以背訟得更少

五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷：兩種思路,，三個(gè)途徑